Схе­ма ори­ен­ти­ро­воч­ной ос­но­вы дей­ст­вий

 

Про­ве­ди­те рас­спрос боль­но­го. Вы­яви­те жа­ло­бы, ко­то­рые мо­гут предъ­яв­лять боль­ные с за­бо­ле­ва­ния­ми сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы:

1) боль в об­лас­ти серд­ца или за гру­ди­ной;

2) ощу­ще­ние серд­це­бие­ния;

3) пе­ре­бои в ра­бо­те серд­ца;

4) одыш­ка;

5) ка­шель;

6) кро­во­хар­ка­нье;

7) оте­ки;

8) тя­жесть в пра­вом под­ре­бе­рье и уве­ли­че­ние раз­ме­ров жи­во­та;

9) сла­бость;

10) го­лов­ная боль;

11) го­ло­во­кру­же­ние и об­мо­ро­ки;

12) пе­ре­ме­жаю­щая­ся хро­мо­та;

13) «мерт­вый па­лец»;

14) по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры.

1. Боли в об­лас­ти серд­ца или за гру­ди­ной.

Боль при сте­но­кар­дии. Эта боль обу­слов­ле­на пре­хо­дя­щей ише­ми­ей сер­деч­ной мыш­цы, ко­гда серд­це снаб­жа­ет­ся ки­сло­ро­дом в мень­шей сте­пе­ни, чем это не­об­хо­ди­мо. По­это­му боль при сте­но­кар­дии раз­ви­ва­ет­ся по­сте­пен­но во вре­мя фи­зи­че­ской или эмо­цио­наль­ной на­груз­ки, по­сле обиль­ной еды, в хо­лод­ные дни, вет­рен­ную по­го­ду или при ходь­бе, осо­бен­но в го­ру. В ти­пич­ном слу­чае боль воз­ни­ка­ет за гру­ди­ной, ча­ще в её сред­ней тре­ти, ир­ра­дии­ру­ет в ле­вое пле­чо, ру­ку, меж­ло­па­точ­ное про­стран­ст­во. Чем тя­же­лее при­ступ, тем даль­ше от гру­ди­ны рас­про­стра­ня­ет­ся (ир­ра­дии­ру­ет) боль. Боль ох­ва­ты­ва­ет ле­вую ру­ку, осо­бен­но ее лок­те­вую часть. Обыч­но при­ступ сте­но­кар­дии па­ци­ен­ты опи­сы­ва­ют как чув­ст­во силь­но­го сдав­ле­ния, сжа­тия груд­ной клет­ки, ино­гда боль вос­при­ни­ма­ет­ся как ощу­ще­ние стес­не­ния, жже­ния или тя­же­сти в груд­ной клет­ке. Не­ред­ко ей со­пут­ст­ву­ет сла­бость. Про­дол­жи­тель­ность бо­ли ко­леб­лет­ся от од­ной до пят­на­дца­ти ми­нут, в сред­нем 6–8 ми­нут. При воз­ник­но­ве­нии при­сту­па во вре­мя ходь­бы боль­ной вы­ну­ж­ден ос­та­нав­ли­вать­ся или сни­жать ско­рость дви­же­ния. Боль бы­ст­ро про­хо­дит по­сле пре­кра­ще­ния на­груз­ки или по­сле прие­ма нит­ро­гли­це­ри­на, как пра­ви­ло, че­рез 1–2 ми­ну­ты. Са­мой час­той при­чи­ной сте­но­кар­дии яв­ля­ет­ся ор­га­ни­че­ское су­же­ние ко­ро­нар­ных ар­те­рий вслед­ст­вие ате­ро­скле­ро­за. Дру­гой при­чи­ной мо­жет быть спазм ко­ро­нар­ных ар­те­рий. По­яв­ле­ние син­дро­ма сте­но­кар­дии воз­мож­но так­же при аор­таль­ных по­ро­ках серд­ца, рас­слаи­ваю­щей анев­риз­ме аор­ты, си­фи­ли­ти­че­ском аор­ти­те.

Боль при ин­фарк­те мио­кар­да. Воз­ни­ка­ет вслед­ст­вие дли­тель­ной ише­мии мио­кар­да в ре­зуль­та­те пре­кра­ще­ния ко­ро­нар­но­го кро­во­то­ка. Дли­тель­ная ише­мия при­во­дит к не­об­ра­ти­мо­му по­вре­ж­де­нию сер­деч­ной мыш­цы (нек­ро­зу). Ин­фаркт мио­кар­да со­про­во­ж­да­ет­ся чув­ст­вом дис­ком­фор­та, ка­че­ст­вен­но близ­ким к та­ко­во­му при сте­но­кар­дии, но бо­лее дли­тель­ным (бо­лее 30 ми­нут), при этом боль вос­при­ни­ма­ет­ся па­ци­ен­та­ми как ис­тин­ная. Она мо­жет быть на­столь­ко силь­ной, что опи­сы­ва­ет­ся па­ци­ен­та­ми как са­мая силь­ная из всех, ко­то­рые до­во­ди­лось ис­пы­тать в жиз­ни. По ха­рак­те­ру боль тя­же­лая, сжи­маю­щая, раз­ры­ваю­щая. Как пра­ви­ло, она воз­ни­ка­ет в глу­би­не груд­ной клет­ки, в цен­траль­ной час­ти гру­ди­ны и/или в эпи­га­ст­раль­ной об­лас­ти. Обыч­но име­ет­ся бо­лее об­шир­ная зо­на ир­ра­диа­ции: в верх­ние ко­неч­но­сти, ре­же – в об­ласть жи­во­та, спи­ны, шеи, ино­гда боль за­хва­ты­ва­ет ниж­нюю че­люсть и да­же об­ласть за­тыл­ка, но ни­ко­гда не ир­ра­дии­ру­ет ни­же пуп­ка. Час­то боль со­про­во­ж­да­ет­ся сла­бо­стью, пот­ли­во­стью, тош­но­той, рво­той, го­ло­во­кру­же­ни­ем, воз­бу­ж­де­ни­ем, стра­хом смер­ти, не­объ­яс­ни­мо рез­ким сни­же­ни­ем ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния. Не­при­ят­ные ощу­ще­ния по­яв­ля­ют­ся обыч­но в по­кое, ча­ще ут­ром. Ес­ли боль воз­ни­ка­ет при фи­зи­че­ской на­груз­ке, то, в от­ли­чие от сте­но­кар­дии, не про­хо­дит в по­кое. Ко­ро­на­ро­рас­ши­ряю­щие ле­кар­ст­вен­ные сред­ст­ва, на­при­мер нит­ро­гли­це­рин, не уст­ра­ня­ют бо­ли при ин­фарк­те мио­кар­да. Для ку­пи­ро­ва­ния бо­ли тре­бу­ет­ся вве­де­ние нар­ко­ти­че­ских аналь­ге­ти­ков, ино­гда в боль­ших до­зах.

Боль при пе­ри­кар­ди­те. При­чи­ной воз­ник­но­ве­ния бо­ли при пе­ри­кар­ди­те яв­ля­ет­ся раз­дра­же­ние па­рие­таль­ной плев­ры, при­мы­каю­щей к пе­ри­кар­ду, или па­рие­таль­ной по­верх­но­сти пе­ри­кар­да, от­но­си­тель­но чув­ст­ви­тель­ной к бо­ле­во­му раз­дра­же­нию. Боль при пе­ри­кар­ди­те обыч­но дос­та­точ­но вы­ра­же­на, как пра­ви­ло, ло­ка­ли­зу­ет­ся в цен­тре груд­ной клет­ки, ир­ра­дии­ру­ет в об­лас­ти спи­ны, шеи и тра­пе­цие­вид­ных мышц.

Пе­ри­кар­дит вы­зы­ва­ет два ти­па бо­ли. Боль пер­во­го ти­па свя­за­на с вос­па­ле­ни­ем па­рие­таль­но­го ли­ст­ка. Она ин­тен­сив­ная, ост­рая, ре­жу­щая, бо­лее дли­тель­ная, чем при сте­но­кар­дии, свя­за­на с дви­же­ни­ем, из­ме­не­ни­ем по­ло­же­ния те­ла, глу­бо­ким ды­ха­ни­ем и каш­лем. Не­ред­ко боль вы­зы­ва­ет­ся гло­та­ни­ем (пи­ще­вод рас­по­ло­жен за зад­ней стен­кой серд­ца; воз­ник­но­ве­ние бо­ли обу­слов­ле­но ана­то­ми­че­ской бли­зо­стью этих двух ор­га­нов).

Вто­рой тип пе­ри­кар­ди­аль­ной бо­ли, ве­ро­ят­нее все­го, свя­зан с об­шир­ным вос­па­ле­ни­ем внут­рен­ней па­рие­таль­ной по­верх­но­сти пе­ри­кар­да и опи­сы­ва­ет­ся па­ци­ен­та­ми как ус­той­чи­вая да­вя­щая за­гру­дин­ная боль. Она по­хо­жа на боль при ост­ром ин­фарк­те мио­кар­да. Ино­гда оба опи­сан­ных ти­па бо­ли при­сут­ст­ву­ют од­но­вре­мен­но.

От­ли­чи­тель­ной осо­бен­но­стью бо­ли при пе­ри­кар­ди­те яв­ля­ет­ся ее ис­чез­но­ве­ние ли­бо умень­ше­ние при на­кло­не ту­ло­ви­ща впе­ред или в по­ло­же­нии си­дя.

Боль при тром­бо­эм­бо­лии ле­гоч­ной ар­те­рии. При тром­бо­эм­бо­лии ле­гоч­ной ар­те­рии (ТЭЛА) про­ис­хо­дит рез­кое по­вы­ше­ние дав­ле­ния в ле­гоч­ной ар­те­рии и рас­тя­же­ние ее стен­ки вслед­ст­вие ме­ха­ни­че­ско­го пре­пят­ст­вия кро­во­то­ку (тромб) в сис­те­ме ле­гоч­ной ар­те­рии. Тромб или его фраг­мен­ты ча­ще все­го по­па­да­ют в сис­те­му ле­гоч­ной ар­те­рии из вен ниж­них ко­неч­но­стей и/или из ма­ло­го та­за. В от­вет на по­вы­ше­ние дав­ле­ния в ле­гоч­ной ар­те­рии воз­ни­ка­ет реф­лек­тор­ный спазм ос­нов­ной со­су­ди­стой ма­ги­ст­ра­ли и ее кол­ла­те­ра­лей. В ре­зуль­та­те реа­ли­за­ции пуль­мо­ко­ро­нар­но­го реф­лек­са спазм рас­про­стра­ня­ет­ся на ко­ро­нар­ные ар­те­рии. Вы­сво­бо­ж­де­ние из раз­ру­шен­ных тром­бо­ци­тов био­ло­ги­че­ски ак­тив­ных ве­ществ (се­ро­то­ни­на, гис­та­ми­на, бра­ди­ки­ни­на, про­стаг­лан­ди­нов) усу­губ­ля­ет спазм со­су­дов. При мас­сив­ной тром­бо­эм­бо­лии (ствол, би­фур­ка­ция ле­гоч­ной ар­те­рии) боль тя­же­лая, стой­кая, ло­ка­ли­зу­ет­ся за гру­ди­ной и на­по­ми­на­ет боль при ин­фарк­те мио­кар­да. При тром­бо­эм­бо­лии круп­ных вет­вей ле­гоч­ной ар­те­рии на­сту­па­ет смерть вслед­ст­вие спаз­ма вет­вей ле­гоч­ной ар­те­рии, ко­ро­нар­ных ар­те­рий, умень­ше­ния про­хо­ди­мо­сти брон­хи­аль­но­го де­ре­ва.

Вто­рой при­чи­ной воз­ник­но­ве­ния бо­ли при тром­бо­эм­бо­лии ле­гоч­ной ар­те­рии яв­ля­ет­ся вос­па­ле­ние па­рие­таль­ной плев­ры при ин­фарк­те лег­ко­го. По­след­ний раз­ви­ва­ет­ся в ре­зуль­та­те тром­бо­эм­бо­лии в мел­кие (дис­таль­ные) вет­ви ле­гоч­ной ар­те­рии. Боль в этом слу­чае име­ет плев­раль­ное про­ис­хо­ж­де­ние, свя­за­на с ды­ха­ни­ем, мо­жет со­про­во­ж­дать­ся кро­во­хар­кань­ем.

Кар­ди­ал­гия. В пе­ре­во­де тер­мин «кар­ди­ал­гия» оз­на­ча­ет боль в об­лас­ти серд­ца. Та­кая боль не свя­за­на с на­ру­ше­ни­ем ко­ро­нар­но­го кро­во­то­ка, дру­ги­ми ор­га­ни­че­ски­ми из­ме­не­ния­ми со сто­ро­ны сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы. Кар­ди­ал­гия мо­жет быть ре­зуль­та­том на­пря­же­ния мышц или свя­зок, вы­зван­ным фи­зи­че­ским уси­ли­ем, мо­жет ощу­щать­ся в ре­бер­но-хря­ще­вом или гру­ди­но-хря­ще­вом со­чле­не­нии, в мыш­цах груд­ной стен­ки. При­чи­ной мо­жет быть и ос­тео­арт­рит шей­но-груд­но­го от­де­ла по­зво­ноч­ни­ка, сжа­тие пле­че­во­го нерв­но­го спле­те­ния шей­ным реб­ром, спазм ле­ст­нич­ной мыш­цы из-за вы­со­ко­го по­ло­же­ния ре­бер и/или гру­ди­ны. Кар­ди­ал­гия обыч­но про­дол­жи­тель­на по вре­ме­ни (бо­лее 30 ми­нут, ино­гда не­сколь­ко ча­сов). Боль ту­пая по ха­рак­те­ру, ло­ка­ли­зо­ва­на в об­лас­ти вер­хуш­ки серд­ца и/или сле­ва от гру­ди­ны. На­дав­ли­ва­ние в об­лас­ти ло­ка­ли­за­ции уси­ли­ва­ет бо­ле­вое ощу­ще­ние. Глу­бо­кий вдох, по­во­рот или на­клон груд­ной клет­ки, дви­же­ния пле­че­вым поя­сом или ру­ка­ми мо­гут уси­ли­вать боль. Она не ку­пи­ру­ет­ся нит­ро­гли­це­ри­ном, об­лег­ча­ет­ся по­сле прие­ма ва­ло­кор­ди­на, аналь­ге­ти­ков. Боль мо­жет быть и крат­ко­вре­мен­ной (ме­нее од­ной ми­ну­ты), но­сить ха­рак­тер «про­ка­лы­ваю­щей», «про­стре­ли­ваю­щей». Кар­ди­ал­гия встре­ча­ет­ся до­воль­но час­то, в том чис­ле у боль­ных, стра­даю­щих ис­тин­ной сте­но­кар­ди­ей. Это па­рал­лель­ное су­ще­ст­во­ва­ние двух раз­ных ти­пов бо­ли час­то при­во­дит к пу­та­ни­це, по­сколь­ку па­ци­ент не мо­жет чет­ко диф­фе­рен­ци­ро­вать боль при сте­но­кар­дии от кар­ди­ал­гии. По­это­му ка­ж­дый боль­ной сред­не­го или по­жи­ло­го воз­рас­та, ко­то­рый дли­тель­но ис­пы­ты­ва­ет боль в пе­ред­ней час­ти груд­ной клет­ки, тре­бу­ет тща­тель­но­го и ква­ли­фи­ци­ро­ван­но­го ме­ди­цин­ско­го об­сле­до­ва­ния.

2. Ощу­ще­ние серд­це­бие­ния.

Серд­це­бие­ние яв­ля­ет­ся час­то встре­чаю­щим­ся не­при­ят­ным сим­пто­мом, ко­то­рое мож­но оха­рак­те­ри­зо­вать как ощу­ще­ние бие­ния соб­ст­вен­но­го серд­ца. Как пра­ви­ло, оно свя­за­но с на­ру­ше­ни­ем рит­ма или уве­ли­че­ни­ем со­кра­ти­тель­ной спо­соб­но­сти мио­кар­да. Ощу­ще­ние серд­це­бие­ния мо­жет воз­ник­нуть тот­час по­сле за­мед­ле­ния сер­деч­ной дея­тель­но­сти (при вне­зап­ном раз­ви­тии пол­ной ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной бло­ка­ды) или при пе­ре­хо­де фиб­рил­ля­ции пред­сер­дий на си­ну­со­вый ритм. Серд­це­бие­ние осо­бен­но вы­ра­же­но, ко­гда име­ет не­дав­ний, пре­хо­дя­щий или эпи­зо­ди­че­ский ха­рак­тер. Боль­ные с ор­га­ни­че­ски­ми за­бо­ле­ва­ния­ми серд­ца и хро­ни­че­ски­ми на­ру­ше­ния­ми рит­ма или уве­ли­че­ни­ем удар­но­го объ­е­ма обыч­но при­спо­саб­ли­ва­ют­ся к этим от­кло­не­ни­ям и час­то ме­нее чув­ст­ви­тель­ны к ним, чем здо­ро­вые лю­ди.

Крат­ко­вре­мен­ное серд­це­бие­ние, воз­ни­каю­щее по­сле упот­реб­ле­ния ко­фе, ал­ко­го­ля, чая, по­сле ку­ре­ния, при вол­не­нии, по­сле ин­тен­сив­ной фи­зи­че­ской на­груз­ки, прие­ма не­ко­то­рых ле­кар­ст­вен­ных пре­па­ра­тов. Та­кое серд­це­бие­ние не свя­за­но с па­то­ло­ги­ей серд­ца и обу­слов­ле­но по­вы­ше­ни­ем то­ну­са сим­па­ти­че­ской нерв­ной сис­те­мы и ее по­ло­жи­тель­ным хро­но­троп­ным влия­ни­ем на серд­це.

Крат­ко­вре­мен­ное серд­це­бие­ние, воз­ни­каю­щее при вы­пол­не­нии обыч­ных (при­выч­ных) фи­зи­че­ских на­гру­зок. Та­кое серд­це­бие­ние ха­рак­тер­но для боль­ных, имею­щих вто­рой функ­цио­наль­ный класс хро­ни­че­ской сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти (клас­си­фи­ка­ция Нью-Йорк­ской ас­со­циа­ции кар­дио­ло­гов – NYHA).

Крат­ко­вре­мен­ное серд­це­бие­ние, воз­ни­каю­щее при вы­пол­не­нии не­зна­чи­тель­ных (мень­ших, чем при­выч­ные) фи­зи­че­ских на­гру­зок. Та­кое серд­це­бие­ние ха­рак­тер­но для боль­ных, имею­щих тре­тий функ­цио­наль­ный класс хро­ни­че­ской сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти (NYHA).

По­сто­ян­ное серд­це­бие­ние, не ис­че­заю­щее да­же в по­кое. Та­кое серд­це­бие­ние ха­рак­тер­но для боль­ных, имею­щих чет­вер­тый функ­цио­наль­ный класс хро­ни­че­ской сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти (NYHA).

По­сто­ян­ное серд­це­бие­ние, воз­ни­каю­щее у боль­ных при не­ко­то­рых па­то­ло­ги­че­ских со­стоя­ни­ях (вы­со­кой тем­пе­ра­ту­ре те­ла, ти­ре­о­ток­си­ко­зе, тя­же­лой ане­мии, не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты).

При­сту­по­об­раз­ное серд­це­бие­ние. Воз­ни­ка­ет вне­зап­но и столь же вне­зап­но пре­кра­ща­ет­ся (ча­ще по­сле про­ве­де­ния аде­к­ват­ной ме­ди­ка­мен­тоз­ной те­ра­пии). Та­кое серд­це­бие­ние обу­слов­ле­но на­ру­ше­ни­ем рит­ма серд­ца – па­ро­ксиз­маль­ной та­хи­кар­ди­ей. Воз­ни­ка­ет оно при ише­ми­че­ской бо­лез­ни серд­ца (ин­фарк­те мио­кар­да, пост­ин­фарк­т­ном кар­диоск­ле­ро­зе), при син­дро­ме Воль­фа-Пар­кин­со­на-Уай­та (син­дром, обу­слов­лен­ный на­ли­чи­ем до­ба­воч­ных про­во­дя­щих пу­тей серд­ца).

3. Пе­ре­бои в ра­бо­те серд­ца.

Пе­рио­ди­че­ские пе­ре­бои в ра­бо­те серд­ца. В их ос­но­ве ле­жит на­ру­ше­ние рит­ма серд­ца, ко­то­рое на­зы­ва­ет­ся экс­т­ра­сис­то­ли­ей (экс­т­ра­сис­то­ла – вне­оче­ред­ное со­кра­ще­ние). Та­кие пе­ре­бои бес­по­ко­ят боль­ных с ише­ми­че­ской бо­лез­нью серд­ца, мио­кар­ди­том, ве­ге­то­со­су­ди­стой дис­то­ни­ей. Ес­ли пе­ре­бои в ра­бо­те серд­ца со­про­во­ж­да­ют­ся ощу­ще­ни­ем, ко­то­рое боль­ные опи­сы­ва­ют сло­ва­ми «серд­це в гру­ди слов­но пе­ре­во­ра­чи­ва­ет­ся, ку­выр­ка­ет­ся, а по­том – за­ми­ра­ет», то, наи­бо­лее ве­ро­ят­но, име­ет ме­сто же­лу­доч­ко­вая экс­т­ра­сис­то­лия. При же­лу­доч­ко­вой экс­т­ра­сис­то­лии ход воз­бу­ж­де­ния мио­кар­да мо­жет ме­нять­ся на про­ти­во­по­лож­ный от обыч­но­го (на­при­мер, при экс­т­ра­сис­то­лии из об­лас­ти вер­хуш­ки серд­ца). Имен­но этим объ­яс­ня­ют­ся опи­сан­ные ощу­ще­ния. По­сле же­лу­доч­ко­вой экс­т­ра­сис­то­лы, как пра­ви­ло, сле­ду­ет пол­ная ком­пен­са­тор­ная пау­за, ко­то­рая вос­при­ни­ма­ет­ся боль­ным как «за­ми­ра­ние» в ра­бо­те серд­ца.

Экс­т­ра­сис­то­лия не­ред­ко вы­яв­ля­ет­ся у лю­дей с ги­по­ка­лие­ми­ей, ча­ще на­блю­да­ет­ся у муж­чин, про­грес­си­ру­ет с воз­рас­том. Боль­ных, пе­ре­нес­ших ин­фаркт мио­кар­да, экс­т­ра­сис­то­лия ча­ще бес­по­ко­ит в ут­рен­ние ча­сы. У боль­ных с тя­же­лы­ми на­ру­ше­ния­ми функ­ции серд­ца оп­ре­де­лен­ных за­ко­но­мер­но­стей в воз­ник­но­ве­нии экс­т­ра­сис­тол в раз­ное вре­мя су­ток не вы­яв­ля­ет­ся.

По­сто­ян­ные пе­ре­бои в ра­бо­те серд­ца. В их ос­но­ве ле­жит фиб­рил­ля­ция пред­сер­дий (си­но­ним – мер­ца­тель­ная арит­мия). Фиб­рил­ля­ция пред­сер­дий яв­ля­ет­ся вто­рым по час­то­те встре­чае­мо­сти на­ру­ше­ни­ем рит­ма серд­ца (по­сле экс­т­ра­сис­то­лии).

При фиб­рил­ля­ции пред­сер­дий дез­ор­га­ни­зу­ет­ся де­по­ля­ри­за­ция мы­шеч­ных во­ло­кон пред­сер­дий. В ре­зуль­та­те они фиб­рил­ли­ру­ют с час­то­той от 350 до 600 в ми­ну­ту, и сис­то­ла пред­сер­дий пе­ре­ста­ет быть эф­фек­тив­ной. Же­лу­доч­ки серд­ца со­кра­ща­ют­ся не­рит­мич­но. У не­ле­чен­ных боль­ных с нор­маль­ной ско­ро­стью про­ве­де­ния им­пуль­са по ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­му со­еди­не­нию час­то­та со­кра­ще­ний же­лу­доч­ков обыч­но ко­леб­лет­ся от 100 до 160 в 1 ми­ну­ту. Наи­бо­лее час­то фиб­рил­ля­ция пред­сер­дий на­блю­да­ет­ся:

– у боль­ных с ише­ми­че­ской бо­лез­нью серд­ца, в ост­рую ста­дию или по­сле пе­ре­не­сен­но­го ин­фарк­та мио­кар­да;

– у боль­ных с мит­раль­ным сте­но­зом (сте­ноз ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия);

– у боль­ных с ти­ре­о­ток­си­ко­зом (ги­пер­функ­ция щи­то­вид­ной же­ле­зы);

– у боль­ных ги­пер­то­ни­че­ской бо­лез­нью.

4. Одыш­ка.

Одыш­ка – это па­то­ло­ги­че­ское, вы­зы­ваю­щее дис­ком­форт ощу­ще­ние соб­ст­вен­но­го ды­ха­ния. Для ее опи­са­ния боль­ной мо­жет ис­поль­зо­вать сле­дую­щие вы­ра­же­ния: «не хва­та­ет воз­ду­ха», «воз­дух не до кон­ца за­пол­ня­ет лег­кие», «чув­ст­во уду­шья», «чув­ст­во сдав­ле­ния в гру­ди», «чув­ст­во ус­та­ло­сти в гру­ди». По­сле то­го как на­ли­чие одыш­ки у боль­но­го под­твер­жде­но, очень важ­но оп­ре­де­лить об­стоя­тель­ст­ва, при ко­то­рых она воз­ни­ка­ет, а так­же сим­пто­мы, с ко­то­ры­ми она со­че­та­ет­ся. Одыш­ка мо­жет воз­ник­нуть у здо­ро­во­го че­ло­ве­ка, ес­ли он вы­пол­нял боль­шую фи­зи­че­скую на­груз­ку. При за­бо­ле­ва­ни­ях сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы одыш­ка ча­ще все­го яв­ля­ет­ся след­ст­ви­ем по­вы­шен­но­го дав­ле­ния в ле­гоч­ных ка­пил­ля­рах. Как пра­ви­ло, при­чи­ной та­кой ги­пер­тен­зии яв­ля­ет­ся по­вы­ше­ние дав­ле­ния в ле­вом пред­сер­дии, ко­то­рое, в свою оче­редь, мо­жет быть ре­зуль­та­том на­ру­ше­ния функ­ции ле­во­го же­лу­доч­ка, умень­ше­ния его по­дат­ли­во­сти, а так­же след­ст­ви­ем кла­пан­но­го по­ро­ка серд­ца – мит­раль­но­го сте­но­за. По­вы­ше­ние дав­ле­ния в ле­гоч­ных ка­пил­ля­рах при­во­дит к уве­ли­че­нию ра­бо­ты ды­ха­ния вслед­ст­вие умень­ше­ния по­дат­ли­во­сти и уве­ли­че­ния со­про­тив­ле­ния ды­ха­тель­ных пу­тей. У боль­ных с вы­ра­жен­ной сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью одыш­ка мо­жет быть обу­слов­ле­на утом­ле­ни­ем ды­ха­тель­ной мус­ку­ла­ту­ры в ре­зуль­та­те сни­же­ния ее пер­фу­зии. При за­бо­ле­ва­ни­ях сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы одыш­ка воз­ни­ка­ет сна­ча­ла при вы­пол­не­нии при­выч­ной фи­зи­че­ской на­груз­ки, а позд­нее – и бо­лее лег­кой. Че­рез не­сколь­ко ме­ся­цев или лет чув­ст­во не­хват­ки воз­ду­ха воз­ни­ка­ет уже в по­кое. Та­ким об­ра­зом, ве­ли­чи­на на­груз­ки, ко­то­рая спо­соб­на вы­звать одыш­ку у боль­но­го с за­бо­ле­ва­ни­ем сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы, про­грес­сив­но умень­ша­ет­ся.

Одыш­ка, воз­ни­каю­щая при вы­пол­не­нии обыч­ной (при­выч­ной боль­но­му) фи­зи­че­ской на­груз­ки. Та­кая одыш­ка ха­рак­тер­на для боль­ных, имею­щих вто­рой функ­цио­наль­ный класс хро­ни­че­ской сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти (NYHA).

Одыш­ка, воз­ни­каю­щая при вы­пол­не­нии не­зна­чи­тель­ных (мень­ших, чем при­выч­ные боль­но­му) фи­зи­че­ских на­гру­зок. Та­кая одыш­ка ха­рак­тер­на для боль­ных, имею­щих тре­тий функ­цио­наль­ный класс хро­ни­че­ской сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти (NYHA).

По­сто­ян­ная одыш­ка, не ис­че­заю­щая да­же в по­кое. Та­кая одыш­ка ха­рак­тер­на для боль­ных, имею­щих чет­вер­тый функ­цио­наль­ный класс хро­ни­че­ской сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти (NYHA).

Одыш­ка сме­шан­ная, при­сту­по­об­раз­ная (при­ступ уду­шья). Та­кая одыш­ка обу­слов­ле­на ост­рой ле­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью и на­блю­да­ет­ся при ин­фарк­те мио­кар­да, ги­пер­то­ни­че­ском кри­зе, мио­кар­ди­те, аор­таль­ных по­ро­ках серд­ца.

Одыш­ка при тром­бо­эм­бо­лии ле­гоч­ной ар­те­рии. Для тром­бо­эм­бо­лии ле­гоч­ной ар­те­рии ха­рак­тер­на одыш­ка с уча­ще­ни­ем ды­ха­ния. Одыш­ка, на­ру­ше­ние соз­на­ния и раз­ви­тие циа­но­за со­став­ля­ют триа­ду сим­пто­мов, при на­ли­чии ко­то­рой име­ет­ся вы­со­кая опас­ность для жиз­ни боль­но­го с ТЭЛА. Для мас­сив­ной ТЭЛА с «вы­клю­че­ни­ем» из кро­во­то­ка 50 и бо­лее про­цен­тов ар­те­рий, кро­во­снаб­жаю­щих лег­кие, ха­рак­тер­но так­же па­де­ние ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния. При уме­рен­ной и боль­шой ТЭЛА, ко­гда из пер­фу­зии вы­клю­ча­ет­ся от 30 до 50% лег­ких, не на­блю­да­ет­ся па­де­ния ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния, а при­зна­ки на­ру­ше­ния ра­бо­ты пра­во­го серд­ца (ги­по­ки­нез и ди­ла­та­цию пра­во­го же­лу­доч­ка) мож­но вы­явить при про­ве­де­нии эхо­кар­дио­гра­фии. При ма­лой и сред­ней ТЭЛА (вы­клю­че­ние из пер­фу­зии до 30% лег­ких) не на­блю­да­ет­ся па­де­ния ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния, а при про­ве­де­нии эхо­кар­дио­гра­фии не вы­яв­ля­ют­ся при­зна­ки на­ру­ше­ния ра­бо­ты пра­во­го же­лу­доч­ка. Для пра­виль­ной ди­аг­но­сти­ки ТЭЛА не­об­хо­ди­мо со­пос­тав­лять вы­яв­лен­ный сим­птом (в дан­ном слу­чае – одыш­ку) с дру­ги­ми про­яв­ле­ния­ми бо­лез­ни. Для боль­ных с ТЭЛА име­ет зна­че­ние ука­за­ние на не­дав­но пе­ре­не­сен­ную опе­ра­цию. В поль­зу ди­аг­но­за ТЭЛА сви­де­тель­ст­ву­ют на­ли­чие ве­ноз­но­го тром­бо­за, по­вы­ше­ние свер­ты­вае­мо­сти кро­ви, ожи­ре­ние. Ха­рак­тер­но по­яв­ле­ние та­хи­кар­дии, ги­по­то­нии, при­зна­ков ост­рой пра­во­же­лу­доч­ко­вой не­дос­та­точ­но­сти (на­бу­ха­ния шей­ных вен, ди­ла­та­ции пра­во­го же­лу­доч­ка, по­яв­ле­ния третье­го то­на в чет­вер­той точ­ке ау­скуль­та­ции), на­ли­чие ЭКГ-при­зна­ков ле­гоч­но­го серд­ца или при­зна­ков ише­мии пра­во­го же­лу­доч­ка (см. раз­дел ЭКГ), раз­ви­тие не­пол­ной бло­ка­ды пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са.

5. Ка­шель.

При жа­ло­бах на ка­шель сле­ду­ет вы­яс­нить:

– яв­ля­ет­ся ли ка­шель ост­рым или хро­ни­че­ским;

– яв­ля­ет­ся ли он про­дук­тив­ным (с вы­де­ле­ни­ем мок­ро­ты) или не­про­дук­тив­ным (без вы­де­ле­ния мок­ро­ты).

От­вет на эти во­про­сы по­мо­жет при бе­се­де с боль­ным зна­чи­тель­но су­зить круг пред­по­ла­гае­мых ди­аг­но­зов. Сле­ду­ет пом­нить, что жен­щи­ны, в от­ли­чие от муж­чин, ча­ще про­гла­ты­ва­ют мок­ро­ту, по­это­му мо­жет сло­жить­ся не­вер­ное пред­став­ле­ние о том, что ка­шель не­про­дук­тив­ный. При за­бо­ле­ва­ни­ях сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы ка­шель встре­ча­ет­ся до­воль­но час­то. Ка­шель при ле­во­же­лу­доч­ко­вой не­дос­та­точ­но­сти или мит­раль­ном сте­но­зе су­хой (не­про­дук­тив­ный), му­чи­тель­ный, су­до­рож­ный и обыч­но воз­ни­ка­ет но­чью (в го­ри­зон­таль­ном по­ло­же­нии). При тя­же­лой ле­во­же­лу­доч­ко­вой не­дос­та­точ­но­сти (при ин­тер­сти­ци­аль­ном и аль­ве­о­ляр­ном оте­ке лег­ко­го) ка­шель обу­слов­лен по­вы­ше­ни­ем дав­ле­ния в ле­гоч­ных ве­нах; при аль­ве­о­ляр­ном оте­ке лег­ко­го он со­про­во­ж­да­ет­ся вы­де­ле­ни­ем ро­зо­вой пе­ни­стой мок­ро­ты. Ка­шель мо­жет воз­ни­кать при тром­бо­эм­бо­лии вет­вей ле­гоч­ной ар­те­рии и раз­ви­тии ин­фарк­та лег­ко­го. При этом вы­де­ля­ет­ся мок­ро­та тем­но-крас­но­го или ало­го цве­та. Из­ме­не­ния мок­ро­ты мо­гут ог­ра­ни­чить­ся толь­ко по­яв­ле­ни­ем про­жи­лок кро­ви. Ка­шель бес­по­ко­ит так­же боль­ных с анев­риз­мой аор­ты, ко­то­рая сдав­ли­ва­ет тра­хе­об­рон­хи­аль­ное де­ре­во.

6. Кро­во­хар­ка­нье.

Все слу­чаи вы­де­ле­ния кро­ви при каш­ле, будь то про­жил­ки кро­ви при каш­ле или мас­сив­ное кро­во­те­че­ние из ды­ха­тель­ных пу­тей, от­но­сят­ся к кро­во­хар­ка­нью. При по­яв­ле­нии дан­но­го сим­пто­ма не­об­хо­ди­мо про­вес­ти пол­ное об­сле­до­ва­ние па­ци­ен­та.

При­чи­на­ми воз­ник­но­ве­ния кро­во­хар­ка­нья у кар­дио­ло­ги­че­ских боль­ных яв­ля­ют­ся:

– «про­по­те­ва­ние» эрит­ро­ци­тов в аль­ве­о­лы из за­стой­ных со­су­дов лег­ких при ост­ром оте­ке лег­ких;

– раз­рыв рас­ши­рен­ных эн­доб­рон­хи­аль­ных со­су­дов (кол­ла­те­ра­лей ме­ж­ду ле­гоч­ной и брон­хи­аль­ной ве­ноз­ной сис­те­мой), вы­зван­ный вне­зап­ным по­вы­ше­ни­ем дав­ле­ния в ле­вом пред­сер­дии, на­при­мер при мит­раль­ном сте­но­зе;

– нек­роз и кро­во­те­че­ние при ин­фарк­те лег­ко­го.

Кро­во­хар­ка­нье при оте­ке лег­ких. Вы­де­ля­ет­ся пе­ни­стая ро­зо­вая (кро­вя­ни­стая) мок­ро­та на фо­не вне­зап­но поя­вив­ше­го­ся уду­шья. Об­ра­ща­ют на се­бя вни­ма­ние кло­ко­чу­щее ды­ха­ние, хо­лод­ный лип­кий пот.

Кро­во­хар­ка­нье при мит­раль­ном сте­но­зе. По­вто­ряю­щие­ся эпи­зо­ды кро­во­хар­ка­нья с не­боль­шим ко­ли­че­ст­вом кро­ви во вре­мя фи­зи­че­ско­го уси­лия. Ро­зо­вая пе­ни­стая мок­ро­та у боль­ных с мит­раль­ным сте­но­зом по­яв­ля­ет­ся при оте­ке лег­ких. Ха­рак­тер­на вы­ра­жен­ная одыш­ка, вплоть до уду­шья.

Кро­во­хар­ка­нье при тром­бо­эм­бо­лии ле­гоч­ной ар­те­рии. Цвет кро­ви тем­но-крас­ный, алый. Ино­гда мо­гут оп­ре­де­лять­ся толь­ко про­жил­ки кро­ви в мок­ро­те. Кро­во­хар­ка­нье при тром­бо­эм­бо­лии ле­гоч­ной ар­те­рии ука­зы­ва­ет на на­ли­чие ин­фарк­та лег­ко­го. По­след­ний раз­ви­ва­ет­ся при рас­по­ло­же­нии эм­бо­ла в пе­ри­фе­ри­че­ской час­ти ле­гоч­но­го со­су­ди­сто­го рус­ла, близ­ко к плев­ре и/или к диа­фраг­ме. Ин­фаркт лег­ко­го обыч­но раз­ви­ва­ет­ся на тре­тий–седь­мой день по­сле эм­бо­лии со­су­да. Боль­ные воз­бу­ж­де­ны, бес­по­кой­ны, жа­лу­ют­ся на по­сто­ян­ную боль в груд­ной клет­ке, име­ет­ся вы­ра­жен­ная одыш­ка без по­ло­же­ния ор­топ­ноэ. Час­то по­вы­ша­ет­ся тем­пе­ра­ту­ра, в кро­ви на­блю­да­ет­ся по­вы­ше­ние ко­ли­че­ст­ва лей­ко­ци­тов. При рент­ге­но­гра­фии мо­жет быть вы­яв­ле­на кар­ти­на ин­фарк­та лег­ко­го.

Кро­во­хар­ка­нье при анев­риз­ме аор­ты. Это мас­сив­ное кро­во­хар­ка­нье, воз­ни­каю­щее при про­ры­ве анев­риз­мы аор­ты в ды­ха­тель­ные пу­ти.

7. Оте­ки.

По­яв­ле­ние оте­ков обу­слов­ле­но вы­хо­дом во­ды из со­су­ди­сто­го рус­ла в тка­ни вслед­ст­вие по­вы­ше­ния гид­ро­ста­ти­че­ско­го дав­ле­ния в ве­ноз­ном рус­ле, воз­ни­каю­ще­го или при за­стое в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния, или при ло­каль­ном на­ру­ше­нии ве­ноз­но­го от­то­ка. Оте­ки мо­гут воз­ни­кать и при ги­по­про­теи­не­мии, ко­гда сни­жа­ет­ся он­ко­ти­че­ское дав­ле­ние плаз­мы. В нор­ме в ве­ноз­ном рус­ле пе­ри­фе­ри­че­ско­го кро­во­то­ка гид­ро­ста­ти­че­ское дав­ле­ние в 2,5 раза ни­же он­ко­ти­че­ско­го, что спо­соб­ст­ву­ет по­сту­п­ле­нию во­ды из тка­ней в со­су­ди­стое рус­ло. Ко­гда же гид­ро­ста­ти­че­ское дав­ле­ние вы­ше он­ко­ти­че­ско­го, во­да из со­су­ди­сто­го рус­ла по­сту­па­ет в тка­ни. Уве­ли­че­ние про­ни­цае­мо­сти со­су­дов (на­при­мер, в ре­зуль­та­те ги­пок­сии), за­держ­ка на­трия и во­ды (при дис­ба­лан­се ней­ро­гор­мо­наль­ных ре­гу­ли­рую­щих сис­тем) так­же при­во­дят к воз­ник­но­ве­нию оте­ков. По при­чи­нам и ме­ха­низ­му воз­ник­но­ве­ния оте­ки не все­гда с лег­ко­стью мож­но от­ли­чить друг от дру­га. Ес­ли оте­ки воз­ник­ли вслед­ст­вие за­бо­ле­ва­ния серд­ца, то в анам­не­зе име­ют­ся ука­за­ния на со­от­вет­ст­вую­щее за­бо­ле­ва­ние, а при об­сле­до­ва­нии вы­яв­ля­ют­ся раз­лич­ные сим­пто­мы, ему свой­ст­вен­ные: одыш­ка при вы­пол­не­нии обыч­ной фи­зи­че­ской на­груз­ки или при­ня­тии го­ри­зон­таль­но­го по­ло­же­ния, серд­це­бие­ние и/или боль в груд­ной клет­ке. Мож­но вы­явить уве­ли­че­ние раз­ме­ров серд­ца, на­ру­ше­ние рит­ма серд­ца, из­ме­не­ние сер­деч­ных то­нов (ча­ще все­го – по­яв­ле­ние третье­го то­на), аль­тер­ни­ра­цию пуль­са (пуль­со­вые вол­ны при этом име­ют раз­ную ве­ли­чи­ну). Ха­рак­тер­но на­бу­ха­ние ярем­ных вен. Все пе­ре­чис­лен­ные вы­ше при­зна­ки сви­де­тель­ст­ву­ют о на­ли­чии сер­деч­ных оте­ков.

Оте­ки при пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти (за­стой по боль­шо­му кру­гу). Наи­бо­лее ран­ни­ми при­зна­ка­ми оте­ков мо­жет быть по­яв­ле­ние глу­бо­ко­го сле­да от ре­зин­ки нос­ка, ко­то­рый об­на­ру­жи­ва­ет­ся боль­ным ве­че­ром, ко­гда он ра­зу­ва­ет­ся, за­труд­не­ние при обу­ва­нии (обувь ста­но­вит­ся тес­ной), уве­ли­че­ние мас­сы те­ла на не­сколь­ко ки­ло­грам­мов. Оте­ки пер­во­на­чаль­но воз­ни­ка­ют на ло­дыж­ках, сто­пах, го­ле­нях, они сим­мет­рич­ны, по­яв­ля­ют­ся или уси­ли­ва­ют­ся к ве­че­ру и за ночь ис­че­за­ют. Ко­гда про­цесс про­грес­си­ру­ет, оте­ки рас­про­стра­ня­ют­ся вы­ше: на бед­ра, ге­ни­та­лии, брюш­ную стен­ку. Они ста­но­вят­ся по­сто­ян­ны­ми.

Ве­ноз­ные оте­ки. Мо­гут быть как ост­ры­ми, так и хро­ни­че­ски­ми. Для ост­ро­го тром­бо­за по­ми­мо оте­ков ха­рак­тер­но по­яв­ле­ние бо­ли, а так­же бо­лез­нен­ность при паль­па­ции над по­ра­жен­ной ве­ной. При за­ку­пор­ке круп­ной ве­ны обыч­но на­блю­да­ет­ся уси­ле­ние по­верх­но­ст­но­го ве­ноз­но­го ри­сун­ка. Ес­ли же име­ет­ся хро­ни­че­ская ве­ноз­ная ги­пер­тен­зия, ва­ри­коз­ное рас­ши­ре­ние вен или не­со­стоя­тель­ность глу­бо­ких вен, к ор­то­ста­ти­че­ским оте­кам до­бав­ля­ют­ся сим­пто­мы хро­ни­че­ско­го ве­ноз­но­го ста­за: за­стой­ная пиг­мен­та­ция ко­жи, тро­фи­че­ские яз­вы. Оте­ки при хро­ни­че­ской ве­ноз­ной не­дос­та­точ­но­сти (так же, как сер­деч­ные) убы­ва­ют в при­под­ня­том по­ло­же­нии ко­неч­но­стей. Но, в от­ли­чие от ве­ноз­ных, сер­деч­ные оте­ки (ко­то­рые яв­ля­ют­ся об­щи­ми) пе­ре­ме­ща­ют­ся в дру­гие час­ти те­ла, и это пе­ре­ме­ще­ние за­ви­сит от по­ло­же­ния боль­но­го в по­сте­ли.

Лим­фа­ти­че­ские оте­ки. От­ли­ча­ют­ся плот­но­стью при паль­па­ции, ко­жа над ни­ми утол­ще­на («сви­ная ко­жа» или «кор­ка апель­си­на»). При под­ня­тии ко­неч­но­сти отеч­ность убы­ва­ет мед­лен­нее, чем при ве­ноз­ных оте­ках.

Оте­ки при анев­риз­ме ду­ги аор­ты. По­яв­ля­ют­ся на ли­це, шее и верх­них ко­неч­но­стях. Обу­слов­ле­ны сдав­ле­ни­ем верх­ней по­лой ве­ны.

8. Тя­жесть в пра­вом под­ре­бе­рье и уве­ли­че­ние раз­ме­ров жи­во­та.

Жа­ло­бы на тя­жесть в пра­вом под­ре­бе­рье обу­слов­ле­ны уве­ли­че­ни­ем пе­че­ни в ре­зуль­та­те раз­ви­тия в ней за­стой­ных яв­ле­ний вслед­ст­вие пра­во­же­лу­доч­ко­вой не­дос­та­точ­но­сти. При бы­ст­ром раз­ви­тии за­стоя воз­ни­ка­ют бо­ли в пра­вом под­ре­бе­рье, обу­слов­лен­ные рас­тя­же­ни­ем кап­су­лы пе­че­ни. Уве­ли­че­ние раз­ме­ров жи­во­та на­блю­да­ет­ся при ско­п­ле­нии жид­ко­сти в брюш­ной по­лос­ти (ас­цит) при пра­во­же­лу­доч­ко­вой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти; боль­ные жа­лу­ют­ся так­же на сим­мет­рич­ные оте­ки ниж­них ко­неч­но­стей. Час­то уве­ли­че­ние жи­во­та мо­жет не за­ме­чать­ся боль­ным из-за со­пут­ст­вую­ще­го ожи­ре­ния, а так­же из-за от­сут­ст­вия бо­лей при по­сте­пен­ном раз­ви­тии ас­ци­та.

9. Сла­бость.

Этот не­спе­ци­фи­че­ский сим­птом час­то встре­ча­ет­ся у боль­ных с сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью. Он обу­слов­лен сни­же­ни­ем пер­фу­зии ске­лет­ной мус­ку­ла­ту­ры при умень­ше­нии сер­деч­но­го вы­бро­са.

Сла­бость, воз­ни­каю­щая при вы­пол­не­нии обыч­ной (при­выч­ной боль­но­му) фи­зи­че­ской на­груз­ки. Ха­рак­тер­на для боль­ных, имею­щих вто­рой функ­цио­наль­ный класс хро­ни­че­ской сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти (NYHA).

Сла­бость, воз­ни­каю­щая при вы­пол­не­нии не­зна­чи­тель­ных (мень­ших, чем при­выч­ные боль­но­му) фи­зи­че­ских на­гру­зок. Ха­рак­тер­на для боль­ных, имею­щих тре­тий функ­цио­наль­ный класс хро­ни­че­ской сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти (NYHA).

По­сто­ян­ная сла­бость, не ис­че­заю­щая да­же в по­кое. Ха­рак­тер­на для боль­ных, имею­щих чет­вер­тый функ­цио­наль­ный класс хро­ни­че­ской сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти (NYHA).

При­чи­ной сла­бо­сти мо­жет быть при­ме­не­ние не­ко­то­рых ле­кар­ст­вен­ных пре­па­ра­тов (b-ад­ре­ноб­ло­ка­то­ров, мо­че­гон­ных), по­ни­жен­ное ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние. Вне­зап­ная сла­бость не­ред­ко пред­ше­ст­ву­ет или со­пут­ст­ву­ет ост­ро­му ин­фарк­ту мио­кар­да.

10. Го­лов­ная боль.

Го­лов­ная боль при по­вы­шен­ном ар­те­ри­аль­ном дав­ле­нии. Сле­ду­ет пом­нить, что стро­гой за­ви­си­мо­сти ме­ж­ду ин­тен­сив­но­стью го­лов­ной бо­ли и уров­нем ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния не на­блю­да­ет­ся. Для «ги­пер­то­ни­че­ских» го­лов­ных бо­лей ха­рак­тер­но их по­яв­ле­ние по ут­рам, ча­ще в за­тыл­ке, при­чем при вста­ва­нии с по­сте­ли боль ос­ла­бе­ва­ет и к кон­цу пер­вой по­ло­ви­ны дня со­вер­шен­но ис­че­за­ет. Ино­гда го­лов­ная боль по­яв­ля­ет­ся под ве­чер по­сле тру­до­во­го дня, в осо­бен­но­сти по­сле силь­но­го пси­хи­че­ско­го на­пря­же­ния. Го­лов­ная боль при по­вы­шен­ном ар­те­ри­аль­ном дав­ле­нии час­то но­сит па­ро­ксиз­маль­ный ха­рак­тер, од­на­ко очень силь­ные го­лов­ные бо­ли в ви­де при­сту­пов мо­гут быть след­ст­ви­ем не­боль­ших моз­го­вых кро­во­из­лия­ний.

Го­лов­ная боль при раз­ры­ве анев­риз­мы со­су­дов го­лов­но­го моз­га. На­чи­на­ет­ся вне­зап­но, ост­ро, дос­ти­га­ет мак­си­му­ма в те­че­ние не­сколь­ких ми­нут. На­ру­ше­ние зре­ния, од­но­сто­рон­нее оне­ме­ние те­ла, сла­бость, от­сут­ст­вие ре­чи мо­гут пред­ше­ст­во­вать го­лов­ной бо­ли или воз­ни­кать вслед за ней и про­дол­жать­ся по­сле то­го как она ис­чез­нет. В слу­чае кро­во­из­лия­ния го­лов­ная боль чрез­вы­чай­но тя­же­лая, ло­ка­ли­зо­ва­на в за­тыл­ке и шее, длит­ся мно­го дней и со­че­та­ет­ся с ту­го­по­движ­но­стью шеи.

11. Го­ло­во­кру­же­ние и об­мо­ро­ки.

Боль­ные час­то ис­поль­зу­ют тер­мин «го­ло­во­кру­же­ние» для опи­са­ния раз­но­об­раз­ных ощу­ще­ний, на­при­мер сла­бо­сти. Не­ко­то­рые из этих ощу­ще­ний со­вер­шен­но не под­хо­дят под дан­ное оп­ре­де­ле­ние, на­при­мер рас­плыв­ча­тость зре­ния, сле­по­та, го­лов­ная боль, по­ка­лы­ва­ние, «хо­ж­де­ние на ват­ных но­гах». Не­об­хо­ди­мо тща­тель­но со­би­рать анам­нез, что­бы оп­ре­де­лить, дей­ст­ви­тель­но ли боль­ной, жа­лую­щий­ся на го­ло­во­кру­же­ние, ис­пы­ты­ва­ет это со­стоя­ние.

Ис­тин­ное го­ло­во­кру­же­ние мож­но под­раз­де­лить на две фор­мы: с ощу­ще­ни­ем пе­ре­ме­ще­ния боль­но­го по от­но­ше­нию к ок­ру­жаю­ще­му про­стран­ст­ву и с ощу­ще­ни­ем пе­ре­ме­ще­ния пред­ме­тов по от­но­ше­нию к боль­но­му. Пер­вое обыч­но обу­слов­ле­но крат­ко­вре­мен­ной ише­ми­ей все­го го­лов­но­го моз­га и мо­жет на­блю­дать­ся при сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти, при серь­ез­ных на­ру­ше­ни­ях рит­ма серд­ца и про­во­ди­мо­сти. Вто­рой тип го­ло­во­кру­же­ния ча­ще на­блю­да­ет­ся при спаз­ме или не­сим­мет­рич­ном ате­ро­скле­ро­ти­че­ском по­ра­же­нии це­реб­раль­ных со­су­дов.

Об­мо­ро­ком на­зы­ва­ют по­те­рю соз­на­ния в ре­зуль­та­те ухуд­ше­ния кро­во­снаб­же­ния моз­га. Пе­ред раз­ви­ти­ем ис­тин­но­го об­мо­ро­ка боль­ные час­то от­ме­ча­ют про­дро­маль­ные при­зна­ки: ощу­ще­ние сла­бо­сти, лег­ко­сти в го­ло­ве, тя­жесть в но­гах. За­тем по­яв­ля­ет­ся ощу­ще­ние дви­же­ния по­ла и ок­ру­жаю­щих пред­ме­тов, по­яв­ля­ют­ся «муш­ки» пе­ред гла­за­ми, зре­ние ос­ла­бе­ва­ет, мо­жет воз­ник­нуть шум в ушах, по­яв­ля­ет­ся тош­но­та, ино­гда рво­та. Ли­цо ста­но­вит­ся блед­ным или пе­пель­но­го цве­та, очень час­то те­ло по­кры­ва­ет­ся хо­лод­ным лип­ким по­том.

При­чи­ны об­мо­ро­ков пред­став­ле­ны в таб­ли­це 1.

Со­су­до­су­жи­ваю­щий об­мо­рок (ва­зо­ва­галь­ный). Свя­зан с вне­зап­ным сни­же­ни­ем ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния с бра­ди­кар­ди­ей (сни­же­ни­ем час­то­ты сер­деч­ных со­кра­ще­ний) или без нее. Со­про­во­ж­да­ет­ся тош­но­той, по­вы­шен­ным по­то­от­де­ле­ни­ем, зе­во­той, рас­ши­ре­ни­ем зрач­ков, уча­щен­ным ды­ха­ни­ем. Час­то встре­ча­ет­ся у мо­ло­дых лю­дей и яв­ля­ет­ся от­ве­том на страх или ушиб. Про­во­ци­рую­щи­ми фак­то­ра­ми яв­ля­ют­ся пре­бы­ва­ние в душ­ном по­ме­ще­нии, стрес­со­вые си­туа­ции, ин­тен­сив­ное бо­ле­вое раз­дра­же­ние, лег­кая кро­во­по­те­ря. При воз­ник­но­ве­нии ва­зо­ва­галь­но­го об­мо­ро­ка не­об­хо­ди­мо при­нять по­ло­же­ние ле­жа с при­под­ня­ты­ми но­га­ми, что при­ве­дет к бы­ст­ро­му вос­ста­нов­ле­нию соз­на­ния.

 

Таб­ли­ца 1

Ге­мо­ди­на­ми­че­ские при­чи­ны об­мо­ро­ков

Не­аде­к­ват­ные ме­ха­низ­мы ва­зо­кон­ст­рик­ции

Со­су­до­су­жи­ваю­щий (ва­зо­ва­галь­ный)

Ор­то­ста­ти­че­ская ги­по­тен­зия

Си­но­ка­ро­тид­ный (см. бра­диа­рит­мии)

Ме­ха­ни­че­ское ог­ра­ни­че­ние ве­ноз­но­го воз­вра­та

Мик­со­ма пред­сер­дия, ша­ро­вид­ный кла­пан­ный тромб

Сни­же­ние сер­деч­но­го вы­бро­са

Пре­пят­ст­вие вы­бро­су кро­ви из ле­во­го же­лу­доч­ка: – аор­таль­ный сте­ноз; – ги­пер­тро­фи­че­ский суб­аор­таль­ный сте­ноз

Пре­пят­ст­вие кро­во­то­ку по ле­гоч­ной ар­те­рии: – сте­ноз ле­гоч­ной ар­те­рии; – пер­вич­ная ле­гоч­ная ги­пер­тен­зия; – эм­бо­лия ле­гоч­ной ар­те­рии

Об­шир­ный ин­фаркт мио­кар­да

Там­по­на­да серд­ца

Арит­мии

Бра­диа­рит­мии: – ат­рио­вен­три­ку­ляр­ная бло­ка­да вы­со­ких сте­пе­ней с при­сту­па­ми Мор­га­ньи-Адам­са-Сто­кса; – же­лу­доч­ко­вая аси­сто­лия; – си­ну­со­вая бра­ди­кар­дия; – си­но­ат­ри­аль­ная бло­ка­да; – ос­та­нов­ка си­ну­со­во­го уз­ла; – син­дром сла­бо­сти си­ну­со­во­го уз­ла

Та­хиа­рит­мии: – пе­рио­ди­че­ская фиб­рил­ля­ция же­лу­доч­ков в со­че­та­нии с бра­диа­рит­мия­ми или без них; – же­лу­доч­ко­вая та­хи­кар­дия; – супра­вен­три­ку­ляр­ная та­хи­кар­дия без ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной бло­ка­ды

 

Об­мо­рок вслед­ст­вие ор­то­ста­ти­че­ской ги­по­тен­зии. Об­мо­рок воз­ни­ка­ет при сни­же­нии ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния по­сле при­ня­тия вер­ти­каль­но­го по­ло­же­ния вслед­ст­вие на­ру­ше­ния ва­зо­кон­ст­рик­тор­ной ре­ак­тив­но­сти со­су­дов ниж­них ко­неч­но­стей, от­ве­чаю­щих за со­про­тив­ле­ние и ем­кость со­су­дов. По сво­ему ха­рак­те­ру та­кое об­мо­роч­ное со­стоя­ние ма­ло чем от­ли­ча­ет­ся от ва­зо­ва­галь­но­го об­мо­ро­ка, од­на­ко его ос­нов­ной чер­той яв­ля­ет­ся за­ви­си­мость от по­ло­же­ния те­ла: наи­бо­лее час­то он раз­ви­ва­ет­ся при пе­ре­хо­де из го­ри­зон­таль­но­го по­ло­же­ния в вер­ти­каль­ное или при дли­тель­ном стоя­нии. Та­кие об­мо­ро­ки мо­гут встре­чать­ся у прак­ти­че­ски здо­ро­вых лю­дей, но­сить се­мей­ный ха­рак­тер. Ощу­ще­ние сла­бо­сти ино­гда воз­ни­ка­ет при рез­ких на­кло­нах. При этом вна­ча­ле ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние слег­ка по­ни­жа­ет­ся, а за­тем ус­та­нав­ли­ва­ет­ся на еще бо­лее низ­ком уров­не. Соз­на­ние бы­ст­ро вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся в го­ри­зон­таль­ном по­ло­же­нии. У по­жи­лых ги­по­тен­зия мо­жет на­блю­дать­ся по­сле прие­ма пи­щи («по­сле­обе­ден­ный» об­мо­рок). При­чи­ной та­ко­го об­мо­ро­ка яв­ля­ет­ся сни­же­ние сис­то­ли­че­ско­го ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния, по­сле прие­ма пи­щи (при­бли­зи­тель­но на 20 мм рт. ст.), для­щее­ся до 1 ча­са. Ча­ще все­го оно не со­про­во­ж­да­ет­ся ка­ки­ми-ли­бо сим­пто­ма­ми, но мо­жет при­во­дить к пре­доб­мо­роч­ным и об­мо­роч­ным со­стоя­ни­ям. Ор­то­ста­ти­че­ская ги­по­тен­зия яв­ля­ет­ся од­ним из пер­вых про­яв­ле­ний за­бо­ле­ва­ний нерв­ной сис­те­мы.

Си­но­ка­ро­тид­ный об­мо­рок. Об­мо­рок, обу­слов­лен­ный влия­ни­ем ка­ро­тид­но­го си­ну­са, мо­жет воз­ни­кать как спон­тан­но, так и при по­во­ро­те го­ло­вы в сто­ро­ну, но­ше­нии ту­го­го во­рот­нич­ка или при бри­тье в об­лас­ти ка­ро­тид­но­го си­ну­са. При­ступ все­гда воз­ни­ка­ет в вер­ти­каль­ном по­ло­же­нии, обыч­но ко­гда боль­ной сто­ит на мес­те. Пе­ри­од бес­соз­на­тель­но­го со­стоя­ния длит­ся, как пра­ви­ло, ме­нее не­сколь­ких ми­нут, чув­ст­ви­тель­ность вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся сра­зу по­сле воз­вра­ще­ния соз­на­ния. Ча­ще за­бо­ле­ва­ют муж­чи­ны в воз­рас­те стар­ше 60 лет, имею­щие в анам­не­зе ише­ми­че­скую бо­лезнь серд­ца, ате­ро­скле­ро­ти­че­ское су­же­ние сон­ных ар­те­рий и ар­те­ри­аль­ную ги­пер­тен­зию. Дру­ги­ми пред­рас­по­ла­гаю­щи­ми фак­то­ра­ми воз­ник­но­ве­ния си­но­ка­ро­тид­но­го об­мо­ро­ка мо­гут быть раз­лич­ные па­то­ло­гии об­лас­ти шеи, в том чис­ле опу­хо­ли. У боль­ных с ги­пер­чув­ст­ви­тель­но­стью ка­ро­тид­но­го си­ну­са очень час­то вы­яв­ля­ют ано­ма­лии функ­ции си­ну­со­во­го уз­ла и ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной про­во­ди­мо­сти.

Об­мо­рок, обу­слов­лен­ный мик­со­мой пред­сер­дия или ша­ро­вид­ным кла­пан­ным тром­бом. Мик­со­ма пред­сер­дия и ша­ро­вид­ный кла­пан­ный тромб мо­гут пе­ре­кры­вать пра­вое или ле­вое ат­рио­вен­три­ку­ляр­ное от­вер­стие, что при­во­дит к по­яв­ле­нию при­зна­ков сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти и об­мо­ро­кам. Ха­рак­тер­ным при­зна­ком об­мо­ро­ка при на­ли­чии мик­со­мы пред­сер­дия или ша­ро­вид­но­го тром­ба яв­ля­ет­ся его воз­ник­но­ве­ние при на­кло­не ту­ло­ви­ща, из­ме­не­нии по­ло­же­ния те­ла. До­пол­ни­тель­ный при­знак – воз­ник­но­ве­ние одыш­ки и по­яв­ле­ние или из­ме­не­ние сер­деч­ных шу­мов, свя­зан­ных с пе­ре­ме­ной по­ло­же­ния те­ла. Об­мо­рок при мит­раль­ном сте­но­зе – ред­ко встре­чаю­щее­ся яв­ле­ние, по­это­му, ко­гда боль­ной с кли­ни­че­ской кар­ти­ной мит­раль­но­го сте­но­за жа­лу­ет­ся на об­мо­ро­ки, не­об­хо­ди­мо ис­клю­чить на­ли­чие мик­со­мы ле­во­го пред­сер­дия или ша­ро­вид­но­го тром­ба. Од­на­ко об­мо­рок при мит­раль­ном сте­но­зе мо­жет воз­ник­нуть по дру­гим при­чи­нам: при тя­же­лой об­струк­ции вы­но­ся­ще­го трак­та ле­во­го же­лу­доч­ка, при фиб­рил­ля­ции пред­сер­дий, ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии или эм­бо­лии в моз­го­вые со­су­ды.

Об­мо­рок, обу­слов­лен­ный пре­пят­ст­ви­ем вы­бро­су кро­ви из ле­во­го же­лу­доч­ка (аор­таль­ный и ги­пер­тро­фи­че­ский суб­аор­таль­ный сте­но­зы). При на­ли­чии пре­пят­ст­вия вы­бро­су кро­ви из ле­во­го же­лу­доч­ка об­мо­ро­ки свя­за­ны с фи­зи­че­ской на­груз­кой, их на­зы­ва­ют об­мо­ро­ка­ми на­пря­же­ния. Об­мо­ро­ки на­пря­же­ния яв­ля­ют­ся при­зна­ком всех ти­пов за­бо­ле­ва­ний серд­ца, при ко­то­рых сер­деч­ный вы­брос фик­си­ро­ван и не воз­рас­та­ет или, на­обо­рот, сни­жа­ет­ся при фи­зи­че­ской на­груз­ке. Ме­ха­низ­мы воз­ник­но­ве­ния об­мо­ро­ков при аор­таль­ном и ги­пер­тро­фи­че­ском суб­аор­таль­ном сте­но­зе (си­но­ним – ги­пер­тро­фи­че­ская об­струк­тив­ная кар­дио­мио­па­тия) сход­ны. При на­ли­чии пре­пят­ст­вия кро­во­то­ку в вы­ход­ном трак­те ле­во­го же­лу­доч­ка во вре­мя фи­зи­че­ской на­груз­ки воз­рас­та­ет дав­ле­ние в ле­вом же­лу­доч­ке без по­вы­ше­ния дав­ле­ния в аор­те. В ре­зуль­та­те сти­му­ля­ции ме­ха­но­ре­цеп­то­ров ле­во­го же­лу­доч­ка сни­жа­ет­ся ак­тив­ность сим­па­ти­че­ской и по­вы­ша­ет­ся ак­тив­ность па­ра­сим­па­ти­че­ской нерв­ной сис­те­мы. Вслед­ст­вие это­го сни­жа­ет­ся ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние и уре­жа­ет­ся час­то­та сер­деч­ных со­кра­ще­ний. Об­мо­ро­ки яв­ля­ют­ся про­гно­сти­че­ски важ­ным при­зна­ком при аор­таль­ном сте­но­зе: па­ци­ен­ты жи­вут в сред­нем 2–3 го­да, ес­ли не был им­план­ти­ро­ван ис­кус­ст­вен­ный аор­таль­ный кла­пан. Для ги­пер­тро­фи­че­ской кар­дио­мио­па­тии ха­рак­тер­но воз­ник­но­ве­ние об­мо­ро­ков в мо­ло­дом воз­рас­те. Ва­жен се­мей­ный анам­нез об­мо­ро­ков, а так­же све­де­ния о вне­зап­ной смер­ти род­ст­вен­ни­ков в мо­ло­дом воз­рас­те. Об­мо­рок при ги­пер­тро­фи­че­ской об­струк­тив­ной кар­дио­мио­па­тии воз­ни­ка­ет вне­зап­но, в го­ри­зон­таль­ном по­ло­же­нии, при дли­тель­ном стоя­нии, каш­ле, во вре­мя или сра­зу по­сле пре­кра­ще­ния фи­зи­че­ско­го уси­лия. Сте­пень пре­пят­ст­вия кро­во­то­ку в вы­ход­ном трак­те ле­во­го же­лу­доч­ка из­ме­ня­ет­ся: она боль­ше при уве­ли­че­нии со­кра­ти­мо­сти мио­кар­да, умень­ше­нии раз­ме­ра по­лос­ти ле­во­го же­лу­доч­ка, умень­ше­нии по­ст­нагруз­ки (дав­ле­ние в аор­те). Про­ба с на­ту­жи­ва­ни­ем, тя­же­лый при­ступ каш­ля, при­ем сер­деч­ных гли­ко­зи­дов, нит­ра­тов при­во­дят к ги­по­тен­зии (по­ни­жен­ное ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние) и об­мо­ро­кам. У боль­ных с ги­пер­тро­фи­че­ской кар­дио­мио­па­ти­ей и об­мо­ро­ка­ми час­то вы­яв­ля­ют­ся ише­мия мио­кар­да и «про­беж­ки» не­ус­той­чи­вой же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии. Вы­ра­жен­ная ги­пер­тро­фия и же­лу­доч­ко­вая та­хи­кар­дия яв­ля­ют­ся про­гно­сти­че­ски не­бла­го­при­ят­ны­ми при­зна­ка­ми: боль­ные час­то уми­ра­ют вне­зап­но.

Об­мо­рок, обу­слов­лен­ный пре­пят­ст­ви­ем кро­во­то­ку по ле­гоч­ной ар­те­рии (сте­ноз ле­гоч­ной ар­те­рии, пер­вич­ная ле­гоч­ная ги­пер­тен­зия, эм­бо­лия ле­гоч­ной ар­те­рии). При пре­пят­ст­вии кро­во­то­ку по ле­гоч­ной ар­те­рии об­мо­ро­ки воз­ни­ка­ют при фи­зи­че­ской на­груз­ке. Пре­пят­ст­вие кро­во­то­ку в вы­ход­ном трак­те пра­во­го же­лу­доч­ка при­во­дит к не­пол­но­му опо­рож­не­нию по­след­не­го, в ре­зуль­та­те че­го воз­рас­та­ет его ко­неч­но-диа­сто­ли­че­ское дав­ле­ние, умень­ша­ет­ся удар­ный объ­ем. Сер­деч­ный вы­брос в по­кое дол­гое вре­мя ос­та­ет­ся в пре­де­лах нор­маль­ных зна­че­ний, од­на­ко он не мо­жет аде­к­ват­но уве­ли­чи­вать­ся при фи­зи­че­ской на­груз­ке. По­сле­дую­щее сни­же­ние сер­деч­но­го вы­бро­са и ги­по­тен­зия при­во­дят к воз­ник­но­ве­нию об­мо­ро­ков при фи­зи­че­ской на­груз­ке. За­по­доз­рить тром­бо­эм­бо­лию ле­гоч­ной ар­те­рии по­зво­ля­ет со­че­та­ние бо­лей в гру­ди с по­те­рей соз­на­ния. Об­мо­роч­ные со­стоя­ния на­пря­же­ния пред­по­ла­га­ют мас­со­вую эм­бо­лию ле­гоч­ной ар­те­рии. Соз­на­ние мо­жет вос­ста­нав­ли­вать­ся, ес­ли эм­бол пе­ре­мес­тит­ся в мел­кие вет­ви ле­гоч­ной ар­те­рии.

Об­мо­рок у боль­ных с об­шир­ным ин­фарк­том мио­кар­да. Об­мо­ро­ки встре­ча­ют­ся у 5–12% по­жи­лых боль­ных с ост­рым ин­фарк­том мио­кар­да и яв­ля­ют­ся про­гно­сти­че­ски не­бла­го­при­ят­ным при­зна­ком, ука­зы­ваю­щим на боль­шой объ­ем по­ра­же­ния мио­кар­да. По­те­рю соз­на­ния при ин­фарк­те мио­кар­да вы­зы­ва­ет вне­зап­ное сни­же­ние сер­деч­но­го вы­бро­са, при­во­дя­щее к ги­по­тен­зии и сни­же­нию кро­во­снаб­же­ния го­лов­но­го моз­га, либо на­ру­ше­ние рит­ма (же­лу­доч­ко­вая та­хи­кар­дия или бра­диа­рит­мии). Ва­зо­ва­галь­ные ре­ак­ции, вы­зван­ные сти­му­ля­ци­ей ба­ро­ре­цеп­то­ров ле­во­го же­лу­доч­ка, на­блю­да­ют­ся при зад­нем ин­фарк­те мио­кар­да или ише­мии в бас­сей­не пра­вой ко­ро­нар­ной ар­те­рии. При не­ста­биль­ной сте­но­кар­дии об­мо­ро­ки встре­ча­ют­ся ред­ко.

Об­мо­рок при там­по­на­де серд­ца. Ско­п­ле­ние кро­ви в по­лос­ти пе­ри­кар­да при­во­дит к уве­ли­че­нию внут­ри­сер­деч­но­го дав­ле­ния, ухуд­ше­нию диа­сто­ли­че­ско­го на­пол­не­ния же­лу­доч­ков и сни­же­нию удар­но­го объ­е­ма. В ре­зуль­та­те сни­жа­ет­ся ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние, ухуд­ша­ет­ся пер­фу­зия мио­кар­да и жиз­нен­но важ­ных ор­га­нов.

В слу­чае, ко­гда там­по­на­да серд­ца сра­зу не при­ве­ла к смер­тель­но­му ис­хо­ду, боль­ной мо­жет быть воз­бу­ж­ден или, на­про­тив, впа­да­ет в сту­по­роз­ное со­стоя­ние. Кож­ные по­кро­вы ста­но­вят­ся хо­лод­ны­ми. На­блю­да­ет­ся про­грес­си­рую­щее сни­же­ние ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния и по­вы­ше­ние ве­ноз­но­го дав­ле­ния, раз­ви­ва­ет­ся та­хи­кар­дия, уча­ща­ет­ся ды­ха­ние. То­ны серд­ца мо­гут про­слу­ши­вать­ся в от­да­ле­нии или во­об­ще не оп­ре­де­лять­ся. Раз­ви­ва­ет­ся ану­рия.

Об­мо­ро­ки при арит­ми­ях. При уме­рен­ной бра­ди­кар­дии уве­ли­чи­ва­ет­ся пе­ри­од на­пол­не­ния, что при­во­дит к уве­ли­че­нию удар­но­го объ­е­ма. Ми­нут­ный объ­ем кро­ви ос­та­ет­ся на уров­не, по­зво­ляю­щем аде­к­ват­но кро­во­снаб­жать ор­га­ны и тка­ни. Вы­ра­жен­ное за­мед­ле­ние же­лу­доч­ко­во­го рит­ма (ме­нее 40–35 уд/мин) вы­зы­ва­ет сни­же­ние моз­го­во­го кро­во­то­ка. Наи­бо­лее час­той при­чи­ной воз­ник­но­ве­ния вы­ра­жен­ной бра­ди­кар­дии яв­ля­ет­ся пол­ная ат­рио­вен­три­ку­ляр­ная бло­ка­да. Это на­ру­ше­ние про­во­ди­мо­сти кли­ни­че­ски про­яв­ля­ет­ся сла­бо­стью и, не­ред­ко, об­мо­ро­ка­ми. Об­мо­роч­ные со­стоя­ния, раз­вив­шие­ся в ре­зуль­та­те тя­же­ло­го на­ру­ше­ния про­во­ди­мо­сти и, как след­ст­вие, бра­ди­кар­дии, при­ня­то на­зы­вать син­дро­мом Мор­га­ньи-Адам­са-Сто­кса. При­сту­пы обыч­но про­те­ка­ют в ви­де мгно­вен­ной сла­бо­сти, воз­ни­каю­щей вне за­ви­си­мо­сти от по­ло­же­ния те­ла. За­тем боль­ной вне­зап­но те­ря­ет соз­на­ние; по­сле аси­сто­лии, про­дол­жаю­щей­ся не­сколь­ко се­кунд, он блед­не­ет. Бо­лее дли­тель­ный пе­ри­од аси­сто­лии при­во­дит к кли­ни­че­ской смер­ти: ко­жа ста­но­вит­ся циа­но­тич­ной, от­ме­ча­ет­ся су­до­рож­ное ды­ха­ние, а за­тем его пре­кра­ще­ние, зрач­ки ста­но­вят­ся не­под­виж­ны­ми и рас­ши­ря­ют­ся. По­сле ус­пеш­ной реа­ни­ма­ции у час­ти боль­ных дли­тель­но мо­гут со­хра­нять­ся спу­тан­ность соз­на­ния и нев­ро­ло­ги­че­ская сим­пто­ма­ти­ка, обу­слов­лен­ная ише­ми­ей моз­га. По­доб­ные при­сту­пы мо­гут по­вто­рять­ся не­сколь­ко раз в день. Та­хи­кар­дия так­же вы­зы­ва­ет из­ме­не­ния ге­мо­ди­на­ми­ки. При уме­рен­ной та­хи­кар­дии удар­ный объ­ем кро­ви уве­ли­чи­ва­ет­ся. При вы­ра­жен­ной та­хи­кар­дии умень­ша­ет­ся диа­сто­ли­че­ское на­пол­не­ние же­лу­доч­ков и удар­ный объ­ем кро­ви, на­обо­рот, сни­жа­ет­ся. Это мо­жет при­вес­ти к ги­по­то­нии и об­мо­ро­ку.

12. Пе­ре­ме­жаю­щая­ся хро­мо­та.

Ха­рак­те­ри­зу­ет­ся пе­рио­ди­че­ским по­яв­ле­ни­ем ин­тен­сив­ной бо­ли в об­лас­ти ик­ро­нож­ных мышц, воз­ни­каю­щей при ходь­бе и вы­ну­ж­даю­щей боль­но­го ос­та­нав­ли­вать­ся. Боль обу­слов­ле­на ост­рой крат­ко­вре­мен­ной ише­ми­ей ик­ро­нож­ных мышц. По­сле ос­та­нов­ки (и умень­ше­ния ише­мии) она ис­че­за­ет. Та­кая боль на­блю­да­ет­ся при об­ли­те­ри­рую­щем ар­те­рии­те или об­ли­те­ри­рую­щем ате­ро­скле­ро­зе ар­те­рий ниж­них ко­неч­но­стей, при об­ли­те­ри­рую­щем ате­ро­скле­ро­зе би­фур­ка­ции брюш­ной аор­ты (син­дром Ле­ри­ша).

13. Сим­птом «мерт­во­го паль­ца».

Это пе­рио­ди­че­ское по­блед­не­ние од­но­го или не­сколь­ких паль­цев рук или ног, со­про­во­ж­даю­щее­ся по­яв­ле­ни­ем бо­ли. Сим­птом обу­слов­лен ло­каль­ным спаз­мом ар­те­рий и раз­ви­ти­ем ише­мии. На­блю­да­ет­ся при син­дро­ме Рей­но.

14. По­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры.

По­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры мо­жет на­блю­дать­ся при мио­кар­ди­те, рев­ма­тиз­ме, бак­те­ри­аль­ном эн­до­кар­ди­те, ин­фарк­те мио­кар­да, тром­боф­ле­би­те.

Про­ве­ди­те оцен­ку об­ще­го со­стоя­ния боль­но­го: удов­ле­тво­ри­тель­ное, сред­ней тя­же­сти, тя­же­лое, край­не тя­же­лое, кли­ни­че­ская смерть.

Про­ве­ди­те об­щий ос­мотр боль­но­го.

При про­ве­де­нии об­ще­го ос­мот­ра боль­но­го с за­бо­ле­ва­ни­ем сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы ди­аг­но­сти­че­ское зна­че­ние име­ет оп­ре­де­ле­ние:

1) по­ло­же­ния боль­но­го;

2) ок­ра­ски кож­ных по­кро­вов;

3) со­стоя­ния под­кож­но-жи­ро­вой клет­чат­ки.

По­ло­же­ние боль­но­го мо­жет быть:

1) ак­тив­ным;

2) пас­сив­ным, ко­гда боль­ной не мо­жет са­мо­стоя­тель­но из­ме­нить его (об­мо­рок, кол­лапс);

3) вы­ну­ж­ден­ным (при­но­ся­щим об­лег­че­ние).

1. Ви­ды вы­ну­ж­ден­но­го по­ло­же­ния.

По­лу­ле­жа в по­сте­ли с вы­со­ким из­го­ловь­ем или си­дя с опу­щен­ны­ми но­га­ми (orthopnoe). Та­кое по­ло­же­ние при­ни­ма­ют боль­ные с тя­же­лой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью по ле­во­же­лу­доч­ко­во­му ти­пу. Одыш­ка воз­ни­ка­ет че­рез 1–2 ми­ну­ты по­сле при­ня­тия го­ри­зон­таль­но­го по­ло­же­ния. Это объ­яс­ня­ет­ся пе­ре­рас­пре­де­ле­ни­ем кро­ви: в го­ри­зон­таль­ном по­ло­же­нии кровь из ниж­них ко­неч­но­стей и брюш­ной по­лос­ти в боль­шем ко­ли­че­ст­ве по­сту­па­ет по ве­нам в пра­вое серд­це. При сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти серд­це не спо­соб­но при­нять и пе­ре­ка­чать уве­ли­чив­шее­ся ко­ли­че­ст­во кро­ви. В ле­гоч­ных ве­нах и ка­пил­ля­рах под­ни­ма­ет­ся дав­ле­ние, раз­ви­ва­ет­ся ин­тер­сти­ци­аль­ный отек лег­ких, умень­ша­ет­ся рас­тя­жи­мость ле­гоч­ной тка­ни, по­вы­ша­ет­ся со­про­тив­ле­ние про­хо­ж­де­нию воз­ду­ха по брон­хи­аль­но­му де­ре­ву. В по­ло­же­нии ле­жа по­вы­ша­ет­ся уро­вень диа­фраг­мы, что умень­ша­ет жиз­нен­ную ем­кость лег­ких и спо­соб­ст­ву­ет воз­ник­но­ве­нию одыш­ки.

В по­ло­же­нии стоя одыш­ка долж­на умень­шать­ся, но та­кое по­ло­же­ние уто­ми­тель­но для боль­но­го. По­это­му па­ци­ен­ты ста­ра­ют­ся за­нять бо­лее вы­со­кое по­ло­же­ние в кро­ва­ти, под­кла­ды­вая под го­ло­ву и спи­ну по­душ­ки (ор­топ­ноэ). Тя­жесть сим­пто­ма мож­но оце­нить по ко­ли­че­ст­ву по­ду­шек, под­кла­ды­вае­мых боль­ным, что­бы умень­шить одыш­ку. Боль­ные с тя­же­лой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью вы­ну­ж­де­ны про­во­дить ночь в по­ло­же­нии си­дя.

По­ло­же­ние си­дя, на­кло­нив­шись впе­ред. Та­кое по­ло­же­ние при­ни­ма­ют боль­ные с су­хим пе­ри­кар­ди­том. В этом по­ло­же­нии умень­ша­ют­ся вза­им­ное сме­ще­ние ли­ст­ков пе­ри­кар­да при ра­бо­те серд­ца, раз­дра­же­ние ре­цеп­то­ров в пе­ри­кар­де, боль.

2. Ок­ра­ска кож­ных по­кро­вов.

Ак­ро­циа­ноз – си­нюш­ное ок­ра­ши­ва­ние кон­чи­ков паль­цев, но­са, уш­ных ра­ко­вин. Сим­птом на­блю­да­ет­ся при сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти, обу­слов­лен за­мед­ле­ни­ем то­ка кро­ви, осо­бен­но вы­ра­жен­ным в уда­лен­ных от серд­ца час­тях те­ла, и уве­ли­че­ни­ем кон­цен­тра­ции вос­ста­нов­лен­но­го ге­мо­гло­би­на (> 50 мг/л). Ак­ро­циа­ноз не­об­хо­ди­мо от­ли­чать от цен­траль­но­го циа­но­за (см. табл. 2).

По­сто­ян­ная блед­ность ко­жи. На­блю­да­ет­ся при аор­таль­ных по­ро­ках верд­ца (сте­ноз устья аор­ты и не­дос­та­точ­ность кла­па­нов аор­ты) и у не­ко­то­рых боль­ных с ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­ни­ей. Блед­ность обу­слов­ле­на умень­ше­ни­ем ка­пил­ляр­но­го кро­во­то­ка в ко­же.

Крат­ко­вре­мен­ная блед­ность ко­жи. Обу­слов­ле­на вре­мен­ным умень­ше­ни­ем ка­пил­ляр­но­го кро­во­то­ка в ко­же. Воз­ни­ка­ет при ост­рой со­су­ди­стой и сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти.

 

Таб­ли­ца 2

Срав­ни­тель­ная ха­рак­те­ри­сти­ка
цен­траль­но­го и пе­ри­фе­ри­че­ско­го циа­но­за

Цен­траль­ный циа­ноз	Пе­ри­фе­ри­че­ский циа­ноз
1. При­чи­на – за­бо­ле­ва­ние лег­ких и на­ру­ше­ние ок­си­ге­на­ции	1. При­чи­на – за­бо­ле­ва­ние серд­ца и сни­же­ние ско­ро­сти кро­во­то­ка, в ре­зуль­та­те че­го кровь бо­лее пол­но от­да­ет ки­сло­род, и уве­ли­чи­ва­ет­ся со­дер­жа­ние вос­ста­нов­лен­но­го ге­мо­гло­би­на
2. Диф­фуз­ный	2. Ак­ро­циа­ноз
3. Ко­жа те­п­лая	3. Ко­жа хо­лод­ная, т.к. сни­же­на ско­рость кро­во­то­ка и уве­ли­че­на те­п­ло­от­да­ча
4. При рас­ти­ра­нии моч­ки уха цвет ме­ня­ет­ся сле­дую­щим об­ра­зом: циа­ноз – блед­ность – циа­ноз	4. При рас­ти­ра­нии моч­ки уха цвет ме­ня­ет­ся сле­дую­щим об­ра­зом: циа­ноз – блед­ность – ро­зо­вая ок­ра­ска (из-за уве­ли­че­ния ско­ро­сти кро­во­то­ка) – циа­ноз

 

Ги­пе­ре­мия ко­жи. Сим­птом на­блю­да­ет­ся при ней­ро­цир­ку­ля­тор­ной дис­то­нии и у не­ко­то­рых боль­ных с ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­ни­ей, осо­бен­но при по­вы­ше­нии ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния.

3. Со­стоя­ние под­кож­но-жи­ро­вой клет­чат­ки.

Сте­пень вы­ра­жен­но­сти. При нор­маль­ной вы­ра­жен­но­сти под­кож­но-жи­ро­вой клет­чат­ки тол­щи­на склад­ки со­став­ля­ет 2–3 см. При тол­щи­не ме­нее 2 см го­во­рят о не­дос­та­точ­ной, а при тол­щи­не бо­лее 3 см – о чрез­мер­ной вы­ра­жен­но­сти под­кож­но­го жи­ро­во­го слоя. Чрез­мер­ная вы­ра­жен­ность яв­ля­ет­ся фак­то­ром рис­ка раз­ви­тия ише­ми­че­ской бо­лез­ни серд­ца.

На­ли­чие отеч­но­сти. Вы­де­ля­ют три сте­пе­ни вы­ра­жен­но­сти оте­ков. Не­зна­чи­тель­ные оте­ки (пас­тоз­ность) кон­ста­ти­ру­ют­ся то­гда, ко­гда при ос­мот­ре не об­на­ру­жи­ва­ет­ся внеш­них при­зна­ков отеч­но­сти, а при на­дав­ли­ва­нии вы­яв­ля­ет­ся ед­ва за­мет­ная ям­ка. Вы­ра­жен­ные оте­ки (2 сте­пень) ха­рак­те­ри­зу­ют­ся по­яв­ле­ни­ем внеш­них при­зна­ков оте­ка (при­пух­лость, на­тя­же­ние и глад­кость ко­жи, сгла­жен­ность внеш­не­го кон­ту­ра дан­ной час­ти те­ла), а так­же об­ра­зо­ва­ни­ем дос­та­точ­но глу­бо­кой ям­ки при на­дав­ли­ва­нии. Зна­чи­тель­ные оте­ки (3 сте­пень) ха­рак­те­ри­зу­ют­ся за­мет­ным уве­ли­че­ни­ем отек­шей час­ти те­ла, на­ли­чи­ем внеш­них при­зна­ков оте­ка. При на­дав­ли­ва­нии об­ра­зу­ет­ся глу­бо­кая ям­ка.

Сер­деч­ные оте­ки яв­ля­ют­ся при­зна­ком хро­ни­че­ской сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти. Вна­ча­ле они об­ра­зу­ют­ся на ло­дыж­ках, сто­пах, го­ле­нях. Оте­ки сим­мет­рич­ны, по­яв­ля­ют­ся или уси­ли­ва­ют­ся к ве­че­ру и за ночь ис­че­за­ют. Ко­гда про­цесс про­грес­си­ру­ет, оте­ки рас­про­стра­ня­ют­ся вы­ше – на бед­ра, ге­ни­та­лии, брюш­ную стен­ку – и ста­но­вят­ся по­сто­ян­ны­ми.

Сер­деч­ные оте­ки име­ют плот­но­ва­тую кон­си­стен­цию, ко­жа при про­грес­си­ро­ва­нии сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти при­об­ре­та­ет си­нюш­ный от­те­нок, ста­но­вит­ся хо­лод­ной. В воз­ник­но­ве­нии сер­деч­ных оте­ков иг­ра­ют роль ак­ти­ва­ция сим­па­то-ад­ре­на­ло­вой и ре­нин-ан­гио­тен­зин-аль­до­сте­ро­но­вой сис­тем, из­бы­точ­ная за­держ­ка на­трия и во­ды. Име­ет зна­че­ние и по­вы­ше­ние гид­ро­ста­ти­че­ско­го дав­ле­ния. Ес­ли гид­ро­ста­ти­че­ское дав­ле­ние ста­но­вит­ся боль­ше он­ко­ти­че­ско­го, про­ис­хо­дит вы­по­те­ва­ние жид­ко­сти за пре­де­лы со­су­да.

Про­ве­ди­те ос­мотр ли­ца.

Наи­боль­шее зна­че­ние име­ют сле­дую­щие па­то­ло­ги­че­ские «мас­ки» ли­ца:

– facies mitralis – ли­цо боль­но­го с мит­раль­ным по­ро­ком серд­ца (боль­ной вы­гля­дит мо­ло­же сво­его воз­рас­та; блед­ность ко­жи со­че­та­ет­ся с ги­пе­ре­ми­ей и циа­но­зом щек, циа­но­зом сли­зи­стой губ);

– ли­цо Кор­ви­за­ра – об­рюзг­шее, сон­ное ли­цо с циа­но­тич­ны­ми гу­ба­ми, по­лу­от­кры­тым ртом, ко­то­рым боль­ной ло­вит воз­дух;

– ли­цо боль­но­го с за­тяж­ным сеп­ти­че­ским эн­до­кар­ди­том – жел­то-се­рое ли­цо (цве­та ко­фе с мо­ло­ком).

Про­ве­ди­те ос­мотр шеи.

Ред­ко мо­жет вы­яв­лять­ся во­рот­ник Сто­кса (отеч­ность ли­ца, шеи, верх­ней по­ло­ви­ны груд­ной клет­ки). Во­рот­ник Сто­кса яв­ля­ет­ся при­зна­ком тя­же­ло­го вы­пот­но­го пе­ри­кар­ди­та или опу­хо­ли сре­до­сте­ния.

Ос­мот­ри­те со­су­ды шеи.

Пуль­са­ция шей­ных вен вы­яв­ля­ет­ся при не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на, на­бу­ха­ние шей­ных вен, не свя­зан­ное с вдо­хом и вы­до­хом, на­блю­да­ет­ся при ле­гоч­но-сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти. Рез­ко вы­ра­жен­ная пуль­са­ция сон­ных ар­те­рий («пля­ска ка­ро­тид») на­блю­да­ет­ся при не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­но­го кла­па­на. От­ли­чить пуль­са­цию шей­ных вен от пуль­са­ции сон­ной ар­те­рии мож­но паль­па­тор­но (пуль­са­ция ар­те­рий паль­па­тор­но оп­ре­де­ля­ет­ся, пуль­са­ция вен – не ощу­ща­ет­ся).

По на­бу­ха­нию внут­рен­ней ярем­ной ве­ны мож­но оп­ре­де­лить цен­траль­ное ве­ноз­ное дав­ле­ние. Кро­вя­ной столб ме­ж­ду этой ве­ной и пра­вым пред­сер­ди­ем поч­ти пря­мой. При уве­ли­че­нии дав­ле­ния в пра­вом пред­сер­дии ве­на на­бу­ха­ет и ста­но­вит­ся хо­ро­шо вид­на. На шее ве­на рас­по­ло­же­на ме­ди­аль­нее и глуб­же гру­ди­но-клю­чич­но-сос­це­вид­ной мыш­цы и идет от гру­ди­но-клю­чич­но­го сус­та­ва до уг­ла ниж­ней че­лю­сти. У здо­ро­во­го че­ло­ве­ка дли­на ви­ди­мой час­ти ве­ны не пре­вы­ша­ет 3 см. Пред­сер­дие на­хо­дит­ся на 5 см ни­же верх­не­го края гру­ди­ны. Та­ким об­ра­зом, дав­ле­ние в пра­вом пред­сер­дии в нор­ме не пре­вы­ша­ет 8 см рт. ст. На­руж­ная ярем­ная ве­на вид­на луч­ше, чем внут­рен­няя. Она рас­по­ла­га­ет­ся над гру­ди­но-клю­чич­но-сос­це­вид­ной мыш­цей, пе­ре­се­кая ее по диа­го­на­ли. Од­на­ко на­руж­ная ярем­ная ве­на бы­ва­ет обыч­но из­ви­той, по­это­му ме­нее точ­но от­ра­жа­ет дав­ле­ние в пра­вом пред­сер­дии.

Пуль­си­рую­щее вы­пя­чи­ва­ние ярем­ной ям­ки мож­но на­блю­дать при анев­риз­ме или рас­ши­ре­нии ду­ги аор­ты.

Про­ве­ди­те ос­мотр об­лас­ти серд­ца и круп­ных со­су­дов.

При ос­мот­ре мож­но вы­явить:

1) «сер­деч­ный горб»;

2) сер­деч­ный тол­чок;

3) сме­ще­ние вер­ху­шеч­но­го толч­ка вле­во или вле­во–вниз;

4) раз­ли­той (уве­ли­чен­ный по пло­ща­ди) вер­ху­шеч­ный тол­чок;

5) при­под­ни­маю­щий вер­ху­шеч­ный тол­чок;

6) от­ри­ца­тель­ный вер­ху­шеч­ный тол­чок;

7) сла­бую вол­но­об­раз­ную пуль­са­цию пе­ред­ней груд­ной стен­ки в IV меж­ре­бе­рье, не­сколь­ко от­сту­пя от ле­во­го края гру­ди­ны;

8) сис­то­ли­че­ское втя­же­ние и диа­сто­ли­че­ское вы­пя­чи­ва­ние в III–IV меж­ре­берь­ях у ле­во­го края гру­ди­ны;

9) пуль­си­рую­щее вы­пя­чи­ва­ние ярем­ной ям­ки;

10) пуль­са­цию во II меж­ре­бе­рье у пра­во­го края гру­ди­ны;

11) пуль­са­цию во II меж­ре­бе­рье у ле­во­го края гру­ди­ны;

12) «пля­ску ка­ро­тид»;

13) по­ло­жи­тель­ный вен­ный пульс.

1. «Сер­деч­ный горб» пред­став­ля­ет со­бой рав­но­мер­ное вы­пя­чи­ва­ние пе­ред­ней груд­ной стен­ки над про­ек­ци­ей серд­ца, вы­яв­ля­ет­ся при вро­ж­ден­ных или при­об­ре­тен­ных в ран­нем дет­ском воз­рас­те по­ро­ках серд­ца. По­рок серд­ца при­во­дит к ди­ла­та­ции (рас­ши­ре­нию) ка­мер серд­ца, а по­дат­ли­вая в дет­ском воз­рас­те груд­ная клет­ка об­ра­зу­ет вы­пя­чи­ва­ние.

2. Сер­деч­ный тол­чок вы­яв­ля­ет­ся при на­ли­чии от­чет­ли­вой раз­ли­той пуль­са­ции в III–IV меж­ре­берь­ях у ле­во­го края гру­ди­ны, рас­про­стра­няю­щей­ся на эпи­га­ст­раль­ную об­ласть. Сер­деч­ный тол­чок яв­ля­ет­ся сим­пто­мом ди­ла­та­ции и ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка.

3. Сме­ще­ние вер­ху­шеч­но­го толч­ка вле­во или вле­во–вниз на­блю­да­ет­ся при ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка и обыч­но со­че­та­ет­ся с уве­ли­че­ни­ем пло­ща­ди вер­ху­шеч­но­го толч­ка (см. пункт 4).

4. Раз­ли­той (уве­ли­чен­ный по пло­ща­ди) вер­ху­шеч­ный тол­чок вы­яв­ля­ет­ся при ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка.

5. При­под­ни­маю­щий вер­ху­шеч­ный тол­чок. Вы­яв­ля­ет­ся при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты. При дан­ном по­ро­ке ле­вый же­лу­до­чек в диа­сто­лу на­пол­ня­ет­ся не толь­ко кро­вью, по­сту­паю­щей из пред­сер­дия, но и кро­вью, воз­вра­щаю­щей­ся че­рез не пол­но­стью сом­ку­ну­тые створ­ки кла­па­на аор­ты. Та­ким об­ра­зом, в диа­сто­лу ле­вый же­лу­до­чек пе­ре­пол­ня­ет­ся кро­вью. В сис­то­лу кровь бес­пре­пят­ст­вен­но вы­бра­сы­ва­ет­ся в аор­ту. Имен­но по­это­му вер­ху­шеч­ный тол­чок при­об­ре­та­ет ха­рак­тер при­под­ни­маю­ще­го или да­же ку­по­ло­об­раз­но­го.

6. От­ри­ца­тель­ный вер­ху­шеч­ный тол­чок – это пуль­си­рую­щее втя­же­ние груд­ной клет­ки над про­ек­ци­ей вер­хуш­ки серд­ца. Яв­ля­ет­ся при­зна­ком слип­чи­во­го пе­ри­кар­ди­та.

7. Сла­бая вол­но­об­раз­ная пуль­са­ция пе­ред­ней груд­ной стен­ки в IV меж­ре­бе­рье, не­сколь­ко от­сту­пя от ле­во­го края гру­ди­ны. Яв­ля­ет­ся сим­пто­мом анев­риз­мы пе­ред­ней стен­ки ле­во­го же­лу­доч­ка.

8. Сис­то­ли­че­ское втя­же­ние и диа­сто­ли­че­ское вы­пя­чи­ва­ние в III–IV меж­ре­берь­ях у ле­во­го края гру­ди­ны, сов­па­даю­щие с пуль­со­вым толч­ком сон­ной ар­те­рии, яв­ля­ют­ся сим­пто­мом не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на.

9. Пуль­си­рую­щее вы­пя­чи­ва­ние ярем­ной ям­ки яв­ля­ет­ся при­зна­ком рас­ши­ре­ния ду­ги аор­ты или на­ли­чия анев­риз­мы аор­ты.

10. Пуль­са­ция во II меж­ре­бе­рье у пра­во­го края гру­ди­ны яв­ля­ет­ся сим­пто­мом анев­риз­мы вос­хо­дя­щей аор­ты.

11. Пуль­са­ция во II меж­ре­бе­рье у ле­во­го края гру­ди­ны –пуль­са­ция ле­гоч­ной ар­те­рии, на­блю­даю­щая­ся у боль­ных с ле­гоч­ной ги­пер­тен­зи­ей и рас­ши­ре­ни­ем ле­гоч­ной ар­те­рии.

12. «Пля­ска ка­ро­тид» – вы­ра­жен­ная пуль­са­ция сон­ных ар­те­рий, воз­ни­каю­щая при не­дос­та­точ­но­сти ство­рок аор­таль­но­го кла­па­на. Пуль­са­ция обу­слов­ле­на тем, что в диа­сто­лу кровь не толь­ко от­те­ка­ет в аор­ту и ее вет­ви, но и воз­вра­ща­ет­ся на­зад, в ле­вый же­лу­до­чек, вы­зы­вая его пе­ре­пол­не­ние. Сон­ные ар­те­рии при этом спа­да­ют­ся. В сис­то­лу уве­ли­чен­ный объ­ем кро­ви по­сту­па­ет в аор­ту. Сон­ные ар­те­рии при этом пе­ре­пол­ня­ют­ся.

13. По­ло­жи­тель­ный вен­ный пульс – пуль­са­ция ярем­ных вен. На­блю­да­ет­ся при не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на, при ко­то­рой в сис­то­лу пра­во­го же­лу­доч­ка часть кро­ви по­сту­па­ет об­рат­но в пред­сер­дие, за­тем в ве­ны, вы­зы­вая, в ча­ст­но­сти, на­пол­не­ние ярем­ных вен.

Про­ве­ди­те паль­па­цию области серд­ца.

Боль­ной мо­жет на­хо­дить­ся в по­ло­же­нии стоя, си­дя, ле­жа на спи­не. Врач сто­ит или си­дит спра­ва, ли­цом к боль­но­му.

По­ло­жи­те пра­вую ру­ку с сомк­ну­ты­ми паль­ца­ми ла­дон­ной по­верх­но­стью на пе­ред­нюю груд­ную стен­ку так, что­бы ос­но­ва­ние ла­до­ни бы­ло на се­ре­ди­не гру­ди­ны, а кон­чи­ки паль­цев – над вер­хуш­кой серд­ца. Ес­ли ощу­ща­ет­ся пуль­са­ция в IV меж­ре­бе­рье у ле­во­го края гру­ди­ны и в эпи­га­ст­раль­ной об­лас­ти, кон­ста­ти­руй­те на­ли­чие сер­деч­но­го толч­ка. Сер­деч­ный тол­чок у здо­ро­во­го че­ло­ве­ка, за ред­ки­ми ис­клю­че­ния­ми, не паль­пи­ру­ет­ся. Он вы­яв­ля­ет­ся при ги­пер­тро­фии и ди­ла­та­ции пра­во­го же­лу­доч­ка. Сер­деч­ный тол­чок лишь в ред­ких слу­ча­ях мож­но вы­явить у здо­ро­вых ас­те­ни­ков с очень тон­кой груд­ной клет­кой.

Вра­ще­ни­ем ру­ки про­тив ча­со­вой стрел­ки, не от­ры­вая паль­цев от груд­ной клет­ки, ус­та­но­ви­те кон­чи­ки сомк­ну­тых паль­цев по хо­ду меж­ре­бе­рья. Вер­ху­шеч­ный тол­чок в нор­ме мо­жет не оп­ре­де­лять­ся. Он не вы­яв­ля­ет­ся у час­ти здо­ро­вых лю­дей, ко­гда удар вер­хуш­ки серд­ца при­хо­дит­ся на реб­ро. Ес­ли ощу­ща­ет­ся пуль­са­ция под кон­чи­ка­ми паль­цев, кон­ста­ти­руй­те на­ли­чие вер­ху­шеч­но­го толч­ка (удар вер­хуш­ки серд­ца в сис­то­лу про­еци­ру­ет­ся на пе­ред­нюю груд­ную стен­ку).

Дай­те ха­рак­те­ри­сти­ку вер­ху­шеч­но­го толч­ка.

При оп­ре­де­ле­нии вер­ху­шеч­но­го толч­ка оце­ни­ва­ют­ся сле­дую­щие по­ка­за­те­ли.

1. Ло­ка­ли­за­ция вер­ху­шеч­но­го толч­ка. В нор­ме он оп­ре­де­ля­ет­ся в V меж­ре­бе­рье на 1–2 см кнут­ри от ле­вой сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии.

Сме­ще­ние вле­во на­блю­да­ет­ся при ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка (не­дос­та­точ­ность кла­па­нов аор­ты или мит­раль­но­го кла­па­на, по­ра­же­ние мио­кар­да с раз­ви­ти­ем ди­ла­та­ции ка­мер серд­ца). Сме­ще­ние вер­ху­шеч­но­го толч­ка вле­во воз­мож­но и при на­ли­чии па­то­ло­ги­че­ских про­цес­сов, вы­зы­ваю­щих сме­ще­ние серд­ца вле­во (пра­во­сто­рон­ний плев­рит, гид­ро­то­ракс, пнев­мо­то­ракс, ле­во­сто­рон­ний пнев­моск­ле­роз). Вер­ху­шеч­ный тол­чок сме­ща­ет­ся вле­во так­же в ре­зуль­та­те от­тес­не­ния его ди­ла­ти­ро­ван­ным пра­вым же­лу­доч­ком (не­дос­та­точ­ность трех­створ­ча­то­го кла­па­на, сте­ноз ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия).

Сме­ще­ние вер­ху­шеч­но­го толч­ка вле­во и вниз на­блю­да­ет­ся при вы­ра­жен­ной ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка (не­дос­та­точ­ность кла­па­