Ауру тарихы
Науқастың аты жөні: Ершбек Аманбек Жаналұлы
Негізгі диагноз: Созылмалы гастродуоденит, өршу сатысы.
Жетекші: Жубатканова М.Ж.
Тобы: 616 ІА интерні
Орындаған: Болатова З.М.
Астана 2018 ж
І. Құжаттық бөлім
1. Аты-жөні: Ершбек Аманбек Жаналыұлы
2. Туған жылы: 02.05.1998 (20 жас)
3. Жынысы: ер
4. Мекен – жайы: Астана қаласы,Байқоңыр ауд, Жұбанов көшесі 2/1
5. Жұмыс орны: Әскери бөлім, сержант.
6. Отбасылық жағдайы: үйленбеген.
Ұлты: қазақ
7. Түскен күні: 06.09.2018 ж.
ІІ. Шағымдары:
Науқас тамақтанғаннан кейін асқазан мен іш аймағында пайда болатын ауру сезіміне, жүрек айнуына және жалпы әлсіздікке шағымданып келді.
ІІІ. Anamnesis morbi (aуру тарихы)
Науқастың айтуынша өзін 10 күннен бері аурумын деп санайды. Науқас бұл жағдайды ретсіз тамақтанумен байланыстырады. Асқазан аймағындағы тамақтанғаннан кейін пайда болатын ауру сезімі мазалаған. Ауру басталған күні,яғни 27.08.18 күні таңертең 1 рет құсқан.Сол күні кешке дене қызуы 39дейін жоғарылаған. Қызуды парацетамол таблеткасымен басқан. Дене қызуы содан кейін жоғарыламаған. Сонымен қатар, науқаста ауамен кекіру,жүрек айну, тәбетінің төмендеуі байқалған. 03.09.2018 ауру сезімі басылмағаннан кейін емханалық терапевт дәрігерге қаралып, ем тағайындалған Ем нәтижелі болмаған соң, дәрігерге қайта қаралған. 05.09.2018 ж ФГДС-ке зерттеуге жіберілген. ФГДС қорытындысы бойынша Эритематозды гастродуоденопатия деген болжамды күдікпен «ҚР ІІМ Орталық госпиталі мен емханасына» жолдама берілді. Науқас 06.09.2018 күні «ҚР ІІМ Орталық госпиталі мен емханасына» жатқызылды.
ІV. Anamnesis vitae (өмір тарихы)
Науқас Ершбек Аманбек 02.05.1998 жылы ОҚО Шымкент қаласында дүниеге келген. Жасы 20-да.Физикалық және психикалық дамуы бірдей, жасына сай дамыған.
Зиянды әдеттері: 2 жылдан бері темекі шегеді. Күніне 3-4 рет. Бұрын ауырған аурулары: Балалық шағында инфекциялық аурулармен ауырмаған. Боткин ауруымен ауырмаған.
Аллергиялық анамнез: теріс
Тұқымқуалаушылық аурулары жоқ.
Туберкулез, гепатит В,С, тері-венерологиялық аурулар: теріс.
Гемотрансфузиялық анамнезі: қан құйылулар болмаған.
V. Объективті статус
Науқастың жалпы жағдайы:Орташа ауырлық дәрежеде.Есі анық.
Төсектегі қалпы – белсенді. Дене бітімі: Нормостеникалық.
Бойы 1.72 см, салмағы – 61 кг.
Тері жамылғысы: қалыпты, құрғақ, таза, тургоры сақталған.
Лимфа түйіндері пальпацияланбайды, ауырсынусыз.
Бұлшықет жүйесі: біркелкі дамыған, ауырсынулар жоқ, тонусы сақталған, күші жасына сәйкес.
Сүйек – буын жүйесі бойынша: деформациялар анықталмайды, ауырсынулар жоқ. Буындардың активті және пассивті қимылы сақталған. Буын үстіндегі температура жалпы дене температурасымен бірдей. Терісі өзгермеген.
Жүрек-қантамыр жүйесі. Жүрек және ірі қантамырлар аймағын қарау: жүрек томпаюы мен көзге көрінетін пульсация жоқ.
Жүрек аймағының пальпациясы: жүрек ұшы түрткісі 5-қабырғааралықта бұғанаорта сызығынан 1 см ішке орналасқан, ауданы 2 см, күші орташа, биіктігі орташа, резистентті емес. ЖЖЖ минутына 78 рет. Пульс:
- жиілігі минутына 78 рет;
- синхронды;
- ырғақты;
- кернеулігі орташа,
- толуы орташа.
Жүрек перкуссиясы: жүректің салыстырмалы тұйық дыбыс шекаралары
| Шекарасы | Орналасуы |
| Оң | 4-қабырғааралықта төстің оң жақ шетінен 1 см сыртқа |
| Жоғарғы | 3-қабырғааралықта төстің сол жақ шетінен 1 см сыртқа |
| Сол | 5-қабырғааралықта ортаңғы бұғана сызығынан 1 см ішке |
Жүрек аускультациясы: Жүрек тондары анық, ырғақты.
ЖЖЖ минутына 78 рет. АҚҚ (оң қол) 110/70 мм.сын.б. АҚҚ(сол қол) 110/80мм.сын.б.
Тыныс алу жүйесі. Тыныс алу мұрын арқылы, еркін. Кеуде сарайының пішіні нормостеникалық, симметриялы, екі өкпе дем алуға бірдей қатысады. Тыныс алу типі – кеуделік. ТАЖ – минутына 20 рет. Кеуде сарайының пальпациясы кезінде ауру сезімі анықталмайды. Кеуде сарайы эластикалы.
Салыстырмалы өкпе перкуссиясы: 2 жақ өкпеде бірдей өкпелік дыбыс.
Топографиялық перкуссия: Оң өкпе ұшы алдынан – 3,5 см бұғанадан жоғары, артынан – VII мойын омыртқасының сүйір өсіндісі деңгейінде, сол өкпе ұшы алдынан – 3,5см бұғанадан жоғары, артынан – VII мойын омыртқасы өсіндісі деңгейінде.
Өкпенің төменгі шекаралары:
| Линиялар | Оң жақта | Сол жақта |
| L.parasternalis | V қабырғааралық | - |
| L.mediaclavicularis | VI қабырға | - |
| L.axillarisanterior | VII қабырға | VII қабырға |
| L.axillarismedia | VIII қабырға | VIII қабырға |
| L.axillarisposterior | IX қабырға | IX қабырға |
| L.scapularis | X қабырға | X қабырға |
| L.paravertebralis | XI кеуде омыртқасының сүйір өсіндісі деңгейінде | XI кеуде омыртқасының сүйір өсіндісі деңгейінде |
Өкпе экскурсиясы:
Бұғана орта сызығы: 5
Орта қолтық сызығы: 6
Жауырын сызығы: 5
Аускультация: екі өкпеде ашық везикулярлы тыныс естіледі.
Асқорыту жүйесі.
Ауыз қуысын қарау: тілі ылғалды, ақ жабындымен жабылған. Жұмсақ және қатты таңдай, аранның шырышты қабаты алқызыл түсті. Бадамша бездері өзгеріссіз. Сілекей бездері ұлғаймаған, ауырсынусыз.
Ішті қарау: Іші домалақ, симметриялы, тыныс алуға қатысады. Терісі таза, көзге көрінетін патологиялық жарықтық өзгерістер мен варикозды тамырлар жоқ,
Іштің беткей пальпациясы: іші жұмсақ, эпигастрий аймағында ауырсыну бар, ішкі ағзалар ұлғаймаған, жарықтық ойықтар жоқ.
Іштің терең пальпациясы:
Сигма тәрізді ішек сол жақ мықында пальпацияланады, цилиндр тәрізді, тығыз эластикалы, тегіс, шұрылдамайды, ауырсынусыз, 4 см.
Соқыр ішек оң жақ мықында пальпацияланады, цилиндр тәрізді, 3 см, тығыз эластикалы, аздап қозғалмалы, ауырсынусыз, шұрылдайды.
Тоқ ішектің жоғарғы, төменгі, көлденең бөлімдері эластикалық консистенцияда, 3 см қалындықта, цилиндірлік формада, аздап қозғалмалы.
М.Г.Курлов бойынша Бауырдың перкуссиясында көлемі: 9х8х7 см
Бауырды пальпациялау: бауыр ауырсынусыз, жұмсақ, беті тегіс, шеті үшкірленген.
Өт қабы: пальпацияланбайды. Курвуазье, Мерфи, Ортнер, Кер симптомдары – теріс.
Ұйқы безі: Де-Жарден, Шоффар, Мейо-Робсон симптомдары теріс.
Көкбауыр перкуссиясы: көлденең – 6 см, ұзындығы – 8 см.
Көкбауыр пальпациясы: ауырсынусыз, пальпацияланбайды.
Науқастың айтуы бойынша үлкен дәреті қалыпты, күніне 1 рет.
Несеп-жыныс жүйесі. Бел аймағындағы тері түсі өзгермеген. Зәр шығару еркін, ауырсынусыз. Бүйректер пальпацияланбайды. Соққылау симптомы екі жақта да теріс. Жыныс мүшелері дұрыс дамыған. Біріншілікті және екіншілікті жыныс белгілері жасына сай дамыған.
Эндокринді жүйе: Қалқанша безі пальпацияланбайды.
VІ. Алдын ала диагноз қою.
Науқастың шағымдарына, жалпы қарау мен физикалық зерттеу көрсеткіштеріне байланысты келесі синдромдар анықталды:
1. Ауру сезімі синдромы:
- эпигастрий аймағындағы, аш қарында күшейе түсетін ауру сезімі.
2. Диспепсиялық синдром:
- Жүрек айну;
- Тәбетінің төмендеуі.
Осы синдромдарды топтастыра келе болжамды диагноз қойылды:
Негізгі ауру: Созылмалы гастродуоденит, өршу сатысы.
VII. Зерттеу жоспары
1. Жалпы қан анализі
2. Жалпы зәр анализі
3. Биохимиялық қан анализі (жалпы белок, жалпы билирубин, креатинин, АлТ, АсТ, холестерин, триглицеридтер, К)
4. УДЗ (Іш қуысы ағзалары)
5. Профилактикалық флюорография
6. ФГДС
1. Жалпы қан анализі 07.09.2018
| Көрсеткіштер | Нәтиже | Қалыпты | Өлшем бірлігі |
| Гемоглобин | 155 | 130-160 (ер.) 120-140 (әйел) | г/л |
| Эритроциттер | 5,99 | 4,0-5,5 | *10'²/л |
| Тромбоциттер | 277 | 180-320 | *109/л |
| Лейкоциттер | 5,5 | 4,0-9,0 | *109/л |
| с/я нейтрофилдер | - | 47-72 | % |
| т/я нейтрофилдер | - | 1-6 | % |
| Эозинофилдер | - | 0,5 - 5 | % |
| Лимфоциттер | - | 19-37 | % |
| Моноциттер | - | 3-11 | % |
| ЭТЖ | 7 | 2-15 | мм/сағ |
Қорытынды: өзгеріссіз.
2. Биохимиялық қан анализі 07.09.2018ж.
| Көрсеткіштер | Нәтиже | Қалыпты | Өлшемі |
| Жалпы белок | 70,0 | 66-87 | г/л |
| а/амилаза | 67,3 | 25– 125 | Ед/л |
| Креатинин | 80,6 | Әйел 40-97 Ер 50-115 | мкмоль/л |
| Несеп нәрі | 4,74 | 2,5-8,3 | мкмоль/л |
| Жалпы билирубин | 16,2 | 1,7 – 21 | мкмоль/л |
| Несеп қышқылы | 217,35 | 190-470 | ммоль/л |
| Алат | 10,4 | 8 – 40 | Ед/л |
| Асат | 17,8 | 5 – 32 | Ед/л |
| Глюкоза | 4,8 | 3,3-5,8 | ммоль/л |
| Холестерин | 3,8 | 3-8,0 | ммоль/л |
| Сілтілі фосфатаза | 83,9 | 32-120 | Ед/л |
| Триглицерид | 0,73 | 1,0-2,9 | ммоль/л |
| Темір | 24,0 | 7,2-28,6 | мкмоль/л |
Қорытынды: Тамақты тұтыну ерекшеліктеріне байланысты аздап триглицерид төмендеген.
Жалпы несеп анализі 07.09.2018 ж.
| Көрсеткіштер | Нәтиже |
| Көлемі | 180 мл |
| Түсі | Ақшыл сары |
| Мөлдірлігі | Мөлдір |
| Салыстырмалы тығыздығы | 1,030 |
| Реакция | қышқыл |
| Белок | - |
| Эпителий | 1-2 |
| Глюкоза | - |
| Кетондық дене | - |
| Қан түйіршіктері | - |
| Билирубин | - |
| Уробилиноиды | - |
| Жалпақ эпителий | - |
| Лейкоциттер | 1-2 |
| Эритроциттер | - |
| Тұздар | + |
| Бактериялар | - |
Қорытынды: Көру алаңында аздаған лейкоциттер анықталады. Айтарлықтай өзгеріссіз.
4.Флюорография 06.09.2018 ж. Өкпеде патологиялық өзгерістер жоқ
