ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Значение расспроса больного в диагностике заболеваний органов дыхания.
Расспрос больного в диагностике заболеваний органов дыхания имеет важное значение для распознавания болезни. Например, бронхоспазм при бронхиальной астме – в межприступный период больной жалоб не предъявляет и объективно врач изменений не выявляет. Только на основании расспроса мы можем выяснить о приступах удушья, времени их возникновения и факторах провоцирующих их возникновение.
Расспрос больного начинают с выяснения жалоб.
2. Основные жалобы при заболеваниях органов дыхания – это
· кашель
· кровохарканье
· боль в грудной клетки
· одышка
· удушье
Кашель (tussis) – это сложный рефлекторный акт защиты и самоочищения, который возникает как защитная реакция при скоплении в гортани, трахее и бронхах слизи, патологического отделяемого или при попадании в них инородного тела.
Причины кашля:
- скопление в гортани, трахее и бронхах слизи и другого патологического отделяемого
- попадание инородных тел
- сдавление из вне
Механизм возникновения кашля.
Возбуждение кашлевого центра, происходит при раздражении рецепторов блуждающего нерва и верхнего гортанного нерва, расположенных в глотке, гортани, долевых и сегментарных бронхах и в плевре.
Внимание! Патологический процесс, локализующийся только в паренхиме легкого или в мелких бронхах, кашлем не сопровождается до тех пор, пока мокрота не попадет в крупные бронхи.
При раздражении кашлевого центра эфферентные импульсы распространяются на дыхательные мышцы (диафрагму, межреберные мышцы и мышцы живота), а также на гортань, бронхи, грудную клетку, вызывая сложную координированную реакцию этих органов, выражающуюся в появлении кашля.
Кашлевой акт включает три фазы:
1) короткий и глубокий вдох,
2) напряжение дыхательных мышц при закрытой голосовой щели, которая приводит к резкому увеличению внутрилегочного давления,
3) резкий короткий выдох, ведущий к удалению мокроты или инородного тела из трахеи и бронхов вместе с потоком воздуха, устремляющимся с большой скоростью наружу.
Важно! Появление кашля возможно при раздражении рецепторов блуждающего нерва, расположенных в других органах (при опухоли средостения, аневризме аорты, при заболеваниях желудка, кишечника, печени, желчного пузыря и т.д.), что необходимо учитывать в диагностике.
Детализация кашля
I – по продолжительности
- острый кашель (до 3-х недель)
- затяжной (3-8 недель)
- хронический кашель (более 8-и недель)
Причины острого кашля
· ОРВИ
· Острый бронхит
· Острый синусит
· Коклюш
· Пневмония и плеврит (сухой)
· Вдыхание различных раздражающих веществ (дым, пыль, газ)
· Аспирация: инородное тело, отделяемое верхних дыхательных
путей или содержимого желудка
Причины затяжного кашля
· после перенесенных ОРВИ
· «постинфекционный»
· синуситы и др. заболевания ЛОР органов
Причины хронического кашля
· курение
· ХОБЛ
· Бронхиальная астма
· Бронхоэктазия
· Инфильтрация дыхательных путей при раке легкого, карциноиде, саркоидозе, туберкулезе
· Синдром постназального затекания слизи
· Хронический абсцесс легкого
· Сдавление трахеи и бронхов увеличенными лимфатическими узлами, опухолью средостения или аневризмой аорты
· Сердечная недостаточность (левожелудочковая)
· Признак ГЭРБ
· Нежелательные эффекты при приеме лекарств (ингибиторы АПФ)
· Психогенный и рефлекторный кашель
II – По характеру (сухой, влажный), диагностическое значение
По характеру кашель может быть сухой (непродуктивный)
и влажный (с выделение, отхаркиванием мокроты).
Сухой (непродуктивный) кашель, без отделении мокроты, наблюдается:
- в начальной стадии воспаления слизистой оболочки бронхов и легких,
- при поражении плевры, средостения и других органов, в которых представлены рецепторы n. vagus,
- сдавлении из вне (лимфоузлами, опухоль средостения) трахеи и крупных бронхов
- у пожилых и ослабленных больных, у которых подавлен кашлевой рефлекс и имеется лишь небольшое покашливание без отделения мокроты.
- заболевания верхних дыхательных путей (ринит, синусит др.)
- вдыхание раздражающих веществ
- коклюш
Влажный (с выделение, отхаркиванием мокроты, которая может быть разного характера). Мокрота (sputum).
Причины влажного кашля:
1 причина:
поражения бронхиального дерева, с гиперсекрецией слизи, развитием воспаления (острый и хронический бронхит, ХОБЛ, бронхоэктазы)
2 причина:
попадание в бронхи продуктов воспаления или некроза ( абсцесс легкого, рак легкого с распадом легочной ткани, гангрена легкого, кавернозный туберкулез, пневмония с деструкцией легочной ткани )
В этом случае необходимо уточнить:
- количество мокроты в течение суток
(в том числе и выделяемой за один кашлевой толчок),
- ее цвет,
- запах,
- в каком положении мокрота лучше отходит,
- наличие включений в мокроте (кровянистые, сгустки крови и т.д.).
Различают:
1) слизистую вязкую мокроту беловатого цвета, которая характерна для начальных стадий воспаления слизистой оболочки бронхов или паренхимы,
2) слизисто-гнойную вязкую мокроту серо-желтоватого или серо-зеленоватого цвета, которая характерна для большинства воспалительных заболеваний легких и бронхов,
3) гнойную мокроту (г, д), которая при стоянии образует три или два слоя (верхний слой – серозный или слизисто-серозный, пенистый; средний – слизистый; нижний - гнойный),
4) серозную жидкую мокроту, которая при наличии примеси крови может иметь розовый цвет, что характерно для отека легких,
5) геморрагическая (кровянистая) – 2 стадия крупозной пневмонии, туберкулез и ЗНО.
Различают продуктивный и малопродуктивный кашель.
Для продуктивного кашля (от 5 до 100 мл, более 100 мл большое количество – характерно для полостного синдрома) характерно:
1) отделение мокроты после 2-3 кашлевых толчков;
2) нормальная сохраненная сила кашлевых толчков;
3) отсутствие при кашле значительного усиления объективных признаков дыхательной недостаточности (усиления одышки и цианоз).
Для малопродуктивного кашля (до 5 мл) характерно:
1) относительно продолжительные приступы мучительного надсадного кашля с большим количеством кашлевых толчков и небольшим отделение обычно вязкой слизисто-гнойной мокроты;
2) уменьшение силы кашлевых толчков;
3) часто усиление объективных признаков дыхательной недостаточности обструктивного типа (одышки, цианоза, набухания шейных вен и т.д.).
III - Кашель различается по тембру (по громкости):
- короткий и тихий – при плевритах, начале пневмонии, неврозах;
- «лающий» и громкий – при набухании голосовых связок, ларингитах, сдавлении трахеи, поражении гортани, истерии;
- сиплый – при воспалении голосовых связок;
- беззвучный – при разрушении голосовых связок, параличе их мышц.
IV - Периодичность кашля (продолжительность в течение суток) (постоянный, редкий, приступообразный), диагностическое значение.
Периодический в виде покашливания (редкий) – при попадании инородных тел, некоторых форм туберкулеза, задымление помещения, вдыхание пыли, газа,
либо частый, приступообразный - коклюш,
а также периодический - наблюдается чаще при патологии трахеобронхиального дерева – сопровождает грипп, острые воспалительные катаральные заболевания верхних дыхательных путей (ОРВИ), затекание слизи из носоглотки и пазух носа, пневмонии, туберкулез легких, ХОБЛ, невроз и т.д.
- постоянный кашель – при воспалении гортани, при бронхоэктатической болезни, хронический заболевания глотки и трахеи, при бронхогенном раке легкого или метастазах в лимфатические узлы средостения, при некоторых клинических формах туберкулеза.
V - Время появления (ночной, утренний, вечерний), диагностическое значение.
Утренний кашель – при ХОБЛ, бронхоэктатической болезни, абсцессе легких и кавернозном туберкулезе. (Механизм: утром после подъема и перемены положения тела мокрота перемещается в соседние участки бронхов, вызывает кашлевой рефлекс, что способствует отхождению мокроты)
Вечерний кашель – при острых бронхитах и пневмониях.
Ночной кашель:
1. – от сдавления трахеи, гортани и бронхов из вне объемными образованиями средостения (увеличенные лимфатические узлы средостения раздражают рефлексогенную зону бифуркации трахеи, особенно ночью, в период повышения тонуса блуждающего нерва, что вызывает кашлевой рефлекс) - при туберкулезе лимфатических узлов, лимфогранулематозе, опухолях средостения, аневризме аорты и др.
2. – при бронхоспазме (повышение тонуса ПНС и спазм бронхов)
3. – при левожелудочковая недостаточность.
Факторы, провоцирующие кашель:
А) запахи, вдыхание холодного воздуха, контакт с аллергеном – бронхоспазм
Б) положение тела: горизонтальное – органы дыхания (сдавление из вне, бронхоспазм, левожелудочковая недостаточность)
В) особое положение – на одном боку, при наклоне туловища – полостной синдром (абсцесс, распадающаяся опухоль, бронхоэктазы, кавернозный туберкулез) – в положении, при котором улучшается отхождение мокроты – называется постуральное.
Г) прием лекарственных препаратов (ингибиторы АПБ, β-блокаторы и др.)
Факторы, купирующие кашель:
Кашель купируется теплом – при охлаждении, гриппе и ОРВИ
Кашель купируется изменением положения тела – при бронхоэктатической болезни, абсцессах и кавернозном туберкулезе, пневмонии, плеврите сухом. Кашель купируется бронхолитиками – при бронхоспазме (бронхиальной астме).
Осложнения кашля:
- разрыв эмфизематозных булл с образование пневмоторакса
- кашлевой обмарок (вета-лепсия) вследствие сдавления ВПВ и уменьшения притока крови к сердцу
- перелом ребер у больных с тяжелым остеопорозом
-рвота
- резкая брадикардия
2.2. Кровохарканье (haemoptysis -прожилки, haemoptoe -диффузное окрашивание ) – это выделение крови с мокротой во время кашля до 10 мл.Более 10 мл легочное кровотечение.
2.2.1. Причины (диагностическое значение) и механизмы возникновения
Кровохарканье может появляться при заболеваниях легких и воздухоносных путей – бронхов, трахеи, гортани, так и сердечно-сосудистой системы.
Механизмы и причины:
1. Распад легочной ткани с аррозией сосудов:
- деструктивные заболевания (абсцесс, рак, туберкулез, гангрена)
2. Повышение проницаемости сосудистой стенки:
- крупозная пневмония (ржавая мокрота, медленное пропотевание, распад эритроцитов с образованием гемосидерина)
- вирусные пневмонии
- системные васкулиты
3. Повышение давление в сосудах МКК:
- левожелудочковая недостаточность (от разных причин: пороки, СН и т.д.)
- ТЭЛА
