1. Нарушение обезвреживающей функции печени → пирогенны, токсины и бактерии, оттекающие от кишечника через портальную вену не обезвреживаются → лихорадка. При этом она высокая, как при септицемии, с потрясающими ознобами, плохо купируется жаропонижающими.
2. Распад гепатоцитов (о. гепатитах, опухолях печени в стадии распада)
3. Бактериальная инфекция (абсцесс, холангит)
Лихорадка при заболеваниях ЖП и ЖВП, причины:
1. Признак бактериальной инфекции (холецистит)
2. Признак паразитарной инвазии (описторхоз).
Астенический синдром (греч. astheneia бессилие, слабость) — психопатологическое состояние, проявляющееся повышенной утомляемостью, а также раздражительной слабостью (повышенная возбудимость может смениться слезливостью или раскаянием), неустойчивым, обычно пониженным, настроением, смена настроения, нарушение ритма сна (сонливость днем, бессонница ночью), немотивированная слабость.
Астенический синдром – это признак печеночной недостаточности →нарушение инактивации в печени токсических веществ, оттекающих от кишечника, среди которых наибольшее значение имеет аммиак. Вследствие нарушения его инактивации (т.к. нарушен синтез мочевины из аммиака в печени) аммиак накапливается в крови оказывая нейротоксическое действие на кору головного мозга, нарушая передачу в синапсах между нейронами, замедляя функцию глии и вызывая отек глии. Дополнительно в крови накапливаются нейротоксичные амины (тирозин, триптофан, фенилаланин), которые в норме обезвреживаются в печени.
Обменные расстройства при недостаточности функции печени являются сложными и многокомпонентными. Обычно наблюдаемая при заболеваниях печени гиперглобулинемия, гипоальбуминемия, гипербилирубинемия или гиперазотемия отражают только часть обменных расстройств. Они, как правило, сочетаются с гипоксией и другими нарушениями ферментного, витаминного, водно-электролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия, коагулирующих свойств крови и т. д. Синтез и деградация всех тех веществ, которые образуют подвижную систему гомеостаза, является многоступенчатым процессом и под влиянием недостаточности функции того или другого внутреннего органа возникают нарушения на разных ступенях метаболизма, что приводит к нарушению в работе нервной системы, способствуя формированию астенического синдрома.
Трофологическая недостаточность.
ТН клинически проявляется в виде трех синдромов: квашиоркор, маразм и смешанной формы маразм-квашиоркор.
Квашиоркор — это преимущественно белковая недостаточность, которая развивается при дефиците висцерального пула белков (белков крови и внутренних органов).
Маразм — белково-энергетическая недостаточность, характеризующаяся истощением соматического пула белков (белков скелетных мышц) и запасов жира в организме.
Наиболее часто в клинической практике встречается промежуточное состояние маразм-квашиоркор.
Маразм развивается при длительном голодании на фоне внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Эта форма белково-энергетической недостаточности чаще встречается при раке ПЖ, болевых формах ХП, когда прием пищи потенцирует усиление болевого абдоминального синдрома и у больных формируется боязнь приема пищи, возникают вторичные расстройства аппетита. В ряде случаев белково-энергетическая недостаточность по типу маразма возникает на фоне неправильной тактики ведения больного ХП в амбулаторных условиях либо вообще отсутствия какого-либо врачебного контроля за этими пациентами, а также у лиц с низким комплайенсом. Так, в ряде случаев больные произвольно либо по рекомендации врача ограничивают в своем рационе энергоемкие продукты и белки, однако отсутствие динамического мониторинга за больными ХП может привести к развитию запущенных форм ТН.
Квашиоркор может наблюдаться у больных алкогольным ХП, которые восполняют запасы энергии алкогольными калориями и пренебрегают элементарными диетическими рекомендациями в силу социальной деградации. Однако количество известных случаев квашиоркора на фоне ХП у взрослых невелико. Промежуточная форма маразм-квашиоркор может наблюдаться у больных ХП после оперативного лечения (латеральная панкреатоеюностомия, резекция ПЖ), на терминальных стадиях ХП с выраженной экзокринной недостаточностью при отсутствии адекватной заместительной терапии, а также в результате трансформации из формы маразма [14]. Последнее нередко происходит при резко возросшей водной нагрузке, гемодилюции, гиперволемии с последующим появлением отечно-асцитического синдрома. Мы имеем достаточное количество наблюдений таких больных, когда в силу разных причин, например манифестация сахарного диабета с развитием выраженной жажды, появление тяжелого сопутствующего заболевания (в частности, пневмонии), в результате интенсивной инфузионной терапии без должного учета состояния больного и лабораторных тестов на фоне маразма появляются признаки квашиоркора.
Ведущим симптомом белково-энергетической недостаточности является снижение массы тела больного за весь период развития патологического процесса. Однако при манифестации квашиоркора ИМТ может не изменяться или даже увеличиваться за счет задержки жидкости, что нередко дезориентирует практикующих врачей.
К признакам потери жировой и мышечной ткани относят:
— впалые щеки;
— контурирование костей скелета, мышц, сосудов;
— истощение ягодичных мышц;
— уменьшение в объеме височной, дельтовидной мышц;
— слабость при ходьбе, подъеме, приседании;
— снижение тургора кожи.
Особенности сбора анамнеза при заболеваниях печени:
Гемотрансфузии, наркомания, пирсинг и другие пути передачи вирусных гепатитов.
Употребление алкоголя, лекарственных препаратов.
Паразитарные инвазии (описторхоз, эхонококкоз, альвеококкоз, лептоспироз).
Наследственные факторы (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова).
Анамнез болезни н анамнез жизни. История настоящего заболевания и история жизни больного с заболеваниями печени и желчевыводящих путей исследуются в полном соответствии со схемой истории болезни.
При расспросе больного по истории его заболевания необходимо выяснить, как оно началось и после чего возникло.
Так, если заболевание началось с болей в правом подреберье, а затем развилась желтуха, то вероятнее всего это поражение желчевыводящих путей с механической желтухой. Если же больной указывает на появление вначале темной мочи цвета пива и общего недомогания, а уже затем на развитие желтухи, то можно предположить заболевание печени (например, вирусный гепатит) с паренхиматозной желтухой.
Приступы желчной колики вследствие желчно-каменной болезни появляются в большинстве случаев после погрешности в еде (жирная пища), тряской дороги и при различных инфекциях (ангина и другие заболевания).
При подозрении на инфекционное заболевание печени (острый вирусный гепатит) необходимо поинтересоваться, не было ли случаев вирусного гепатита в окружении больного (дома, на производстве и т.д.), парентерального введения лекарств, переливания крови или ее компонентов, оперативных вмешательств и т.п.
Для исключения лекарственного поражения печени следует попросить каждого больного перечислить все лекарства, которые он получал в последние 3 недели, уточнить названия и курсовые дозы этих лекарств.
Знакомясь с историей жизни больного, врач должен стремиться выяснить причины, которые могли способствовать развитию заболевания печени и желчевыводящих путей.
Важное значение имеют сведения о наличии ранее желтухи и болей в области правого подреберья, приступов желчных колик, зуда кожи в прошлом. Следует также узнать, не обнаруживалось ли увеличение печени и селезенки в прошлом при осмотре больного врачом по другому поводу.
Сведения о перенесенном ранее гепатите, в том числе вирусном, может навести врача на мысль о возможном развитии хронического гепатита или цирроза печени.
Указание на увеличение селезенки с рождения или раннего детского возраста, пупочный сепсис, травму, нагноительные процессы в брюшной полости дает основание заподозрить одну из причин нарушения портального кровообращения.
Длительные заболевания желудочно-кишечного тракта (энтериты, энтероколиты) могут быть причиной поражений печени в результате нарушения всасывания витаминов и белков из кишечника.
Особое внимание необходимо обратить на систематическое злоупотребление алкоголем, возможность интоксикации гепатотропными ядами, например, дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом и др. Расспрос больного о злоупотреблении алкоголем следует проводить в отсутствии других больных, иначе он может дать неверные сведения. Нужно выяснить количество алкоголя, обычно употребляемого больным, систематичность, длительность злоупотребления. Нередко данные об алкоголизме больного можно получить от его родственников. Токсическое поражение печени позволяет подтвердить полученные от больного сведения о злоупотреблении алкоголем, применении гепатотропных токсических веществ (противотуберкулезные препараты, ингибиторы моноаминоксидазы, производные фенотиазина), технических жидкостей (дихлорэтан, этиленгликоль), указания о профессиональных вредностях (работа с окислителями на основе азотной кислоты, гидразином и др.).
В анамнезе жизни необходимо выяснить, не было ли у больного периодов голодания или неполноценного, несбалансированного питания. Одностороннее, преимущественно углеводистое и малобелковое питание ведет к поражению печени (алиментарные гепатиты, гепатозы). С другой стороны, у лиц, любящих жирную, преимущественно мясную пищу, и вследствие этого страдающих ожирением, возможны заболевания желчевыводящих путей (хронические холециститы, желчнокаменная болезнь).
Знание профессии больного может помочь врачу с той точки зрения, что холециститы, желчнокаменная болезнь чаще встречаются у людей, ведущих малоподвижный образ жизни.
Информация больного о наличии желтухи у кровных родственников в нескольких поколениях позволяет заподозрить наследственное поражение печени, например, синдром Жильбера. Если родители пациента страдают ожирением и желчнокаменной болезнью, то у него вероятна наследственная предрасположенность к этому заболеванию.
Общий осмотр.
Состояние: тяжелое при острых гепатитах, абсцессах, печеночной недостаточности.
Сознание: при печеночной недостаточности ступор, сопор, кома.
Поведение: моторное возбуждение при билиарной колике.
Положение: пассивное при печеночной коме.
Масса тела: снижена особенно в сочетании с гипотрофией мышц плечевого пояса, при печеночной недостаточности на фоне цирроза. Повышена (ожирение) у больных с ЖКБ и при неалкогольной жировой болезни печени.
Кожа: желтушность при гемолитической желтухе - лимонно-желтый оттенок; при паренхиматозной – оранжево-желтый; при механической – зелено-желтый. При хроническом синдроме холестаза из-за нарушения всасывания витамина А и накопления железа и меланина кожа сухая и приобретает грязный, темно-коричневый оттенок с явлениями гиперкератоза.
Печеночные знаки на коже: пальмарная эритема, телеангиэктазии, малиновый язык, малиновые губы, перламутровые ногти, гинекомастия у мужчин, выпадение волос в места естественного роста, признаки феминизации у мужчин – все это признаки печеночной недостаточности. механизм: нарушение обезвреживания в печени эстрогенов и их накопление в организме.
Расчесы (экскориации) – признак зуда. Геморрагии на коже в виде петехий, экхимозов – причины смотри выше.
ПЖК: при печеночной недостаточности на фоне цирроза слабо выражена до полного отсутствия; при неалкогольной жировой болезни печени - ожирение.
Отеки: на ногах – это признак гипопротеинемии, развивающейся как следствие нарушения синтеза белка в печени.
Осмотр по областям.
Веки: ксантомы, ксантелазмы – признак холестаза, их появление связано с отложением липидов в коже.
Глаза: желтушное окрашивание – первый признак истинной желтухи. Кольцо Казера-Флейшера – отложение меди при болезни Вильсона-Коновалова.
Сухость глаз куриная слепота – это дефицит витамина А бывает при холестазе.
Руки: симптом барабанных палочек – признак цирроза; перламутровые ногти – признак печеночной недостаточности.
Печеночный запах изо рта, малиновый язык, малиновые губы – признаки печеночной недостаточности.
Отпечатки зубов на языке – признак гипопротеинемии, печеночной недостаточности.
Осмотр живота.
Изменения формы и размеров:
Лягушачий – небольшое количество жидкости (ненапряженный асцит)
Круглый, с выбухающим пупком – напряженный асцит (большой объем жидкости)
Симметричность:
Выбухание в правом подреберье – выраженная гепатомегалия, паразитарные кисты, опухоли. В левом подреберье – спленомегалия.
Расширение вен передней брюшной стенки – «голова медузы» - при портальной гипертензии. Бледные стрии внизу живота – признак асцита. Гиперпигментация в правом подреберье – от частого применения грелки при билиарной колике. Послеоперационные рубцы – в правом подреберье после холецистэктомии, в левом – после спленэктомии.
Перкуссия живота
Цели: определение размеров печени и селезенки и определение свободной жидкости.
Перкуссия печени.
Нижняя граница смещена вниз:
1. Увеличение печени (гепатит, цирроз, рак, застойная печень)
2. Опущение печени (при низком стоянии диафрагмы и при эмфиземе)
Нижняя граница смещена вверх:
1. Уменьшение размеров печени (острая дистрофия печени, конечные стадии цирроза)
2. Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность)
Верхние границы смещены вниз:
1. Низкое стояние диафрагмы
2. Поддиафрагмальный абсцесс
3. Правосторонний пневмоторакс
4. Правосторонний гидроторакс
Верхние границы смещены вверх:
1. Рак печени
2. Эхинококк печени
3. Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность)
Пальпация печени
Увеличение печени:
1. Гепатиты, циррозы, рак
2. Застойная печень при правожелудочковой СН
3. Заболевания системы крови (лейкозы, ЛГМ, анемии)
4. Некоторые острые и хронические инфекционные заболевания
Выраженное уплотнение печени:
1. Рак
2. Цирроз
3. Хронические гепатиты
Крупная бугристость поверхности и края печени:
1. Рак
2. Эхинококк печени
3. Сифилитическое поражение печени
Резкая болезненность печени при пальпации:
1. Значительное и быстрое растяжение капсулы печени (СН, заболевания внутрипеченочных желчных путей с затруднением оттока желчи из печени)
2. Переход активного воспалительного процесса в печени на серозный покров органа (перигепатиты)
Дополнительные симптомы
Симптом Кера: значительное усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки (при холециститах).
Симптом Мерфи: значительное усиление боли на вдохе при глубоком погружении пальцев правой руки врача в область желчного пузыря (при этом больной находится в положении сидя, а исследующий сзади от больного) (при холециститах).
Симптом Ортнера: болезненность при поколачивании локтевой частью кисти по правой реберной дуге при задержке больным дыхания на вдохе (при холециститах, ЖКБ, при гепатитах, циррозах).
Симптом Лепене: болезненность при легком поколачивании ребром ладони в области правого подреберья. Диагностическое значение как при с-ме Ортнера.
Симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом) – болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы (при заболеваниях желчного пузыря и печени, когда в патологический процесс вовлечена область диафрагмы и диафрагмального нерва).
