Дополнительные исследования

Основные синдромы при заболеваниях почек

Нефротический синдром

Нефритический синдром

Синдром почечной артериальной гипертензии

Синдром почечной эклампсии

- синдром почечной недостаточности (острой и хронической)

Нефротический синдром

- это клинико-лабораторный симптомокомплекс, клинически характеризующийся периферическими или генерализованными отеками до анасарки, а лабораторно — протеинурией более 3,5 г/сут или более 50 мг/кг/сут, гипопротеинемией (ниже 55 г\л), гипоальбуминемией (ниже 35 г/л), диспротеинемией, гиперлипидемией и липидурией.

 

Этиология

I. Первичный НС – на фоне первичных заболеваний почек (поражаются только почки):

1) Гломерулонефрит (хронический). Морфологические варианты: болезнь минимальных изменений (болезнь малых отростков подоцитов), фокально-сегментарный гломерулосклероз и мембранозная нефропатия.

2) Первичный амилоидоз.

З) Липоидный нефроз (чаще у детей) – это вариант ХГН (болезнь минимальных изменений).

4) Опухоль почки (гипернефрома) – чаще проявляется гематурией, иногда вообще просто находка. Однако, при любых злокачественных заболеваниях может развиваться гломерулонефрит, морфологически – мембранозная нефропатия.

I I. Вторичный НС – на фоне других заболеваний происходит вторичное поражение почек:

1) Инфекционная группа:

- сифилис;

- малярия;

- туберкулез;

- лейшманиоз;

- септический эндокардит – причина гломерулонефрита;

- хронические воспалительные и нагноительные заболевания легких, костей – причина вторичного амилоидоза;

- ревматизм;

- аортит;

- вирусный гепатит - причина гломерулонефрита;

- геморрагическая лихорадка.

2) Группа неинфекционных заболеваний:

- системная красная волчанка:

- ревматоидный артрит;

- узелковый периартериит;

- синдром Гудпасчера;

- геморрагический васкулит;

- неспецифический язвенный колит;

NB! Все вышеперечисленные сопровождаются развитием гломерулонефрита

- сахарный диабет;

- опухоли внепочечной локализации;

- тромбозы вен и артерий почек, аорты, нижней полой вены

- периодическая болезнь;

- лекарственная болезнь,

- аллергические заболевания типа поллинозов или пищевой идиосинкразии;

- болезни крови (лимфома, лимфогранулематоз и др.);

-- нефропатия отторжения трансплантата;

-- нефропатия беременных;

-- диффузный токсический зоб.

Патогенез.

Основная роль в патогенезе отводится иммунным механизмам.

Источниками инфекции (антигенами) могут являться:

· экзогенные факторы: бактериальные, вирусные, паразитарные, лекарственные и др.

· эндогенные факторы: денатурированные белки, белки опухолевого генеза, тиреоглобулин.

В ответ на указанные Ag продуцируются At, которыми является в начале Ig M, затем и Ig G. Образующиеся иммунные комплексы депонируются на базальной мембране микрососудов различных органов, в т.ч. и базальной мембране клубочков почек, вызывая её повреждение, что приводит к резкому повышению проницаемости для плазмати­ческих белков.

Глав­ным зве­ном в па­то­ге­не­зе ве­дущего симп­то­ма НС — мас­сив­ной про­те­и­ну­рии — яв­ля­ет­ся уменьше­ние или ис­чез­но­ве­ние по­сто­ян­ного элек­три­че­ского за­ря­да стен­ки капил­ляр­ной пет­ли клу­боч­ка. По­след­нее свя­за­но с о­бед­не­ни­ем или ис­чез­но­ве­ни­ем из ­нее си­а­лопро­те­и­на, в ­норме тон­ким сло­ем «оде­вающего» эпи­те­лий и его от­рост­ки, лежащие на ба­заль­ной мем­бране, и ­на­хо­дящего­ся в ­со­ста­ве самой мем­бра­ны. В ре­зульта­те ис­чез­но­ве­ния «элек­тро­ста­ти­че­ской ло­вуш­ки» бел­ки в ­большом ко­ли­че­стве вы­хо­дят в мо­чу. Вско­ре про­ис­хо­дит «срыв» процес­са ре­аб­сорбции бел­ков в прок­сималь­ном ка­нальце нефро­на. При избыточной фильтрации белков проксимальные канальцы не в состоянии реабсорбировать весь белок. Это ведёт к тяжёлой дистрофии эпителия канальцев. Просветы канальцев облитерируются гиалиновы­ми, эпителиальными и др. цилиндрами, что вызывает их кистозное расширение и атрофию, следствием кото­рой является массивная протеинурия.

Не­ре­аб­сор­би­ро­ван­ные бел­ки по­па­дают в мо­чу, обу­с­лов­ли­вая сво­им со­ста­вом се­лек­тив­ный (аль­бумин и тран­сфер­рин) или ­не­се­лек­тив­ный ха­рак­тер про­те­и­ну­рии.

Все осталь­ные много­чис­лен­ные на­ру­ше­ния при НС яв­ляют­ся вто­рич­ными по от­ноше­нию к мас­сив­ной про­те­и­ну­рии.

Так, в ре­зульта­те гипо­аль­буми­немии, сниже­ния кол­ло­ид­но-ос­мо­ти­че­ского дав­ле­ния плазмы, гипо­во­лемии, уменьше­ния по­чеч­ного кро­во­то­ка, уси­лен­ной про­дукции АДГ, ре­ни­на и аль­до­с­те­ро­на с гипер­ре­аб­сорбци­ей на­т­рия раз­ви­вают­ся оте­ки.

Протеинурия обусловливает гипопротеинемию, диспротеинемию и отё­ки.

Гипопротеинемия объясняется превышением скорости потери альбуминов с мочой над интенсивно­стью их синтеза.

Диспротеинемия определяется снижением уровня альбуминов и повышением уровня глобу­линов, преимущественно а2- и бетта-глобулинов.

Гипоальбуминемия стимулирует образование в печени липопротеидов (ЛП). Общий уровень липидов, холестерина, фосфолипидов в плазме постоянно увеличивается и пропорционален уровню гипоальбуминемии.

Гиперлипидемия, кроме того, возникает в результате угнетения липолитической активности плазмы крови вследствие потери с мочой активаторов липопротеинлипазы. Для нефротической гиперлипидемии характерно повышение общего и этерифицированного холестерина, ЛПНП, а также григлицеридов.

 

 

Патоморфология

НС возникает при наличии в почках морфологии гломерулонефрита, амилоидоза и своеобразной нефропатии, не укладывающейся в рамки обычного нефрита.

    Макроскопически почка увеличена в объеме, капсула снимается легко, поверхность ее гладкая, бледно-серого цвета. Корковый слой расширен, резко отграничен от красноватого мозгового слоя. Гистологически типичными для НС изменениями клубочков являются изменения подоцитов - (исчезновение педикул, гипертрофия и набухание тела подоцита, нарушение трабекулярного строения клетки, вакуолизация ее цитоплазмы) и базальных мембран ка­пиллярных петель (утолщение, гомогенизация, разрыхление и пластинчатость), каждые из которых на определенных стадиях процесса могут преобладать или сочетаться.

 

Клиническая картина.

Первым клиническим симптомом, заметным для больного и окружающих, являются отеки. Они появляются постепенно и могут достигать степени анасарки. Отеки при нефротическом синдроме всегда генерализованные.

Патогенез отёков. Уменьшение концентрации белка в плазме крови снижает онкотическое давление и способствует перемещению жидкости и электролитов в интерстиции. Уменьшение ОЦК ведёт к снижению почечного кровотока и ишемии почки. Ишемия сопровождается активацией ЮГА с закономерной стимуляци­ей синтеза ренина, который через образование ангиотензина-П способствует увеличенному выделению надпо­чечниками альдостерона. Кроме того, сама по себе гиповолемия усиливает секрецию альдостерона и АДГ. В результате Na и Н₂О поступают в ткани и увеличивают отёки.

Характеристика отёков.

1. нефротические отёки рыхлые, мягкие (обусловлено отсутствием белка в тканях);

2. подвижные (легко перемещаются при смене положения тела);

3. могут нарастать постепенно или очень быстро (впервые появившись, они могут достигать степень анасарки;

4. первоначально заметны в области век, лица, затем распространяются на всю подкожную клетчатку, растягивают кожу до образования стрий (полос растяжения);

5. у большинства больных формируется транссудация в серозные полости (одно- или двусторонний гидроторакс, гидроперикард, асцит);

6. из-за отёка конъюнктивы у больных может наблюдаться слезотечение;

7. затруднение и болезненность мочеиспускания при отёке наружных половых органов;

 

При нарастании гидроторакса и гидроперикарда появляются боли в сердце, одышка.

 

Больных беспокоят отсутствие аппетита, тошнота, рвота после еда, вздутие живота, диарея, что можно связать с отеком слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и развитием асцита.

 

Значительно увеличивается масса тела, прибавка может быть несколько десятков килограммов (что связано с развитием отеков).

 

Олигурия – связана с задержкой жидкости и формированием отеков.

 

Жалобы больных неспецифичны: слабость, отсутствие аппети­та, сухость во рту, тошнота, рвота, головная боль, тяжесть в поясничной области, боли в мышцах и отеки, иногда судороги.

 

Общий осмотр.

Кожные покровы бледные.

Facies nephritica - круглое, одутловатое, отечное лицо и веки, узкие глазные щели

Периферические отеки, бледные, мягкие, подвижные

При отсут­ствии асцита пальпируется увеличенная печень мягкоэластичной консистенции.

Дополнительные исследования

Лабораторные

OAK.

Умеренная гипохромная анемия, связанная с потерей с мочой трансферрина, эритропоэтина, с плохим всасыванием железа в ЖКТ;

ускоренное СОЭ.

Биохимия крови.

Гипопротеинемия менее 55 г\л;

Гипоальбуминемия менее 35 г\л

диспротеинемия за счёт снижения альбуминов и повышения альфа2- и бетта-глобулинов;

гиперлипидемия за счёт увеличения содержания холестерина, триглицеридов, β-липопротеинов.

ОАМ.

олигурия; моча мутная, беловатого цвета

высокая относительная плотность мочи - гиперстенурия;

высокая протеинурия (более 3,5 г/сут.).

При микроскопии:

иногда лейкоцитурия, микрогематурия, клетки почечного эпителия.

цилиндры зернистые, восковидные, гиалиновые; при этом восковидные цилиндры – свидетельство липидурии, очень характерны для НС.

овальные жировые тельца - это клетки проксимальных канальцев, накопившие липиды за счёт их реабсорбции из просвета канальца;