Лекция 5. Регулирование в сфере здравоохранения.
Характеристика сферы.
В своем ежегодном послании Федеральному Собранию в декабре 2013 г. Владимир Путин также отмечает то, что система здравоохранения России далека от необходимых показателей, и сегодня не на должном уровне обеспечены гарантии оказания медицинской помощи.
Динамика показателей здравоохранения РФ в 1990-2015 гг. [1]
| Показатель | 1990 | 2000 | 2005 | 2010 | 2013 | 2015 | 2016 | 2017 |
| Рождаемость на 1000 чел. | 13, 4 | 8,7 | 10,2 | 12,5 | 13,1 | 13,1 | 12. 7 | 11,3 |
| Смертность на 1000 чел. | 11,2 | 15,3 | 16,1 | 14, 2 | 13,1 | 13,1 | 12, 9 | 13, 2 |
| Заболеваемость на 1000 чел. | 1069,8 | 1314,4 | 1561, 5 | 1582 | 1612 | 1589 | 1608 | 1620 |
| В том числе с диагнозом, установленным впервые | 651 | 730,5 | 772 | 775 | 780 | 780 | 778 | 785 |
| Продолжительность жизни | 69,2 | 65, 3 | 67, 9 | 68, 9 | 70 | 71,2 | 71,9 | 72 |
Анализ таблицы наводит на ряд размышлений: об уровне, достигнутом в СССР; о масштабе потрясений 1990-х гг.; о степени выполнения задач Концепции развития здравоохранения России до 2020г.
Статистика состояния заболеваний и смертности, несмотря на явное улучшение показателей за 2005 – 2015 гг. продолжает вызывать тревогу. Например, около трети умерших, а это примерно 650 тыс. чел. в год составляют трудоспособные – показатель втрое выше, чем в РКС[2]. Это свидетельствует о несвоевременности проведения диагностики и необеспеченности, нуждающихся необходимой помощью.
Заметим, что по подсчетам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) на роль медицинской системы в сохранении здоровьяроссиянприходится не более 8 – 10 %; 49-53% – падает на образ жизни; 17-20 % – на качество окружающей среды; еще 18-20 % на генетику. Как результат в России продолжительность лечения в стационарах составляет в среднем 13 дней, тогда как в РКС – 6-7 дней. Продолжительность жизни хронического больного соответственно в России составляет 7 лет, а в РКС – 20 лет[3].
Концепция развития здравоохранения России до 2020г. [4] следующим образом определялаосновную цель государственной политики в области здравоохранения на период до 2020 года: формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки.
Среди задач: превышение финансирования здравоохранения к 2020 году рубежа в 5% от ВВП; остановка убыли населения и доведение численности до 145 млн. человек к 2020 г. (на 1 января 2018 г. ‒ 146,9 млн.); увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения до 75 лет; снижение общего коэффициента смертности до 10 (общий коэффициент смертности — это число умерших от всех причин на 1000 человек в год); формирование здорового образа жизни населения. Главная целью концепции провозглашалось обеспечение население бесплатной, гарантированной государством, качественной медицинской помощью, основанной на применении современных технологий организации и оказания диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических услуг, эффективность и безопасность которых (при конкретных заболеваниях или патологических состояниях) подтверждена в соответствии с принципами доказательной медицины.
Гарантированное обеспечение каждого гражданина Российской Федерации качественной медицинской помощью, прежде всего, должно обеспечиваться такими мероприятиями, как:
1.конкретизация государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи;
2.стандартизация медицинской помощи;
3. инновационное развитие здравоохранения;
4. модернизация системы финансового обеспечения оказания медицинской помощи;
5. информатизация здравоохранения.
Концепция сформулировала принципы новой модели здравоохранения, нацеленной на приоритет сохранения здоровья человека, приоритет профилактических мер по недопущения болезней, а не лечения запущенных болезней.
· Стратегия социально-экономического развития Свердловской области на период до 2020 г. вносит уточнение: к 2020 г. обеспечить на 90 % потребности населения ввысокотехнологичных видах медицинской помощи[5].
Механизмы решения
1. Принятие законодательных актов, направленных на реализацию задач по конкретизации государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, созданию эффективной модели управления финансовыми ресурсами программы государственных гарантий, перехода на современную систему организации медицинской помощи, по улучшению лекарственного обеспечения. Переход всех государственных медицинских учреждений на медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи.
2. Совершенствование законодательства по установлению механизма правового регулирования оказания платных медицинских услуг.
3. Реализация программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи должна осуществляться через систему обязательного медицинского страхования. Включение лекарственного обеспечения граждан в программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и в медико-экономические стандарты в качестве их составной части, и, как следствие, включение лекарственного обеспечения в медицинское страхование.
4. Принятие федеральных законов «О защите прав пациента» и «Об обязательном страховании профессиональной ответственности медицинских работников».
5. Совершенствование действующего санитарно-эпидемиологического законодательства (регулирование должно быть направлено на формирование здорового образа жизни населения, предупреждение инфекционных и социально-значимых заболеваний, ужесточение ответственности за несоблюдение санитарно-эпидемиологического законодательства)
6. Развитие системы предоставления медико-социальной помощи, в том числе помощи, оказываемой пожилому населению на дому, координация взаимодействия системы здравоохранения с системой социальной защиты, повышение роли и расширение функций среднего персонала при оказании медицинской помощи лицам старшего возраста.
Суть документа (Концепции) можно выразить так: переход к модели здравоохранения, ориентированной на потребности человека и профилактику его здоровья; модели, основанной напрограммах государственных гарантий бесплатной медицинской помощи; осуществляемых через систему обязательного медицинского страхования;на оплате труда медиков по конечному результату.
С 1 января 2011 г. вступил в силу закон № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»[6], изменивший систему финансирования отрасли.
Важным шагом на пути реализации Концепции стало решение правительства в 2009 г. об увеличении с 2011 г. ставки обязательного медицинского страхования с 3,1 процента до 5,1 процента – т.е. более чем в полтора раза. Это решение согласовано с работодателями, с российским бизнесом и, естественно, связано с сегодняшней ситуацией в экономике. Следует помнить, что в РКС (странах с государственным обязательным медицинским страхованием) взносы составляют более 10% от фонда оплаты труда (В РФ 5,1 %), не зависят от размера дохода и чаще всего в равной мере распределяются между работодателем и работником[7].
Проблемы регулирования системы здравоохранения.
Цель ‒ основная цель государственной политики в области здравоохранения на период до 2020 года: формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки ‒ выглядит обоснованной.
Возникает, однако, ряд вопросов
1. Концепция здравоохранения ставит задачи только в одной сфере ‒ в медицине.
2. С учетом масштабов России ‒ не акцентирована задача выравнивания степени доступности медицинских услуг в любом муниципальном образовании.
Выделим критерии эффективности государственной политики в области здравоохранения:
‒критерий организационной эффективности ‒ высокий процент выполнения плановых задач;
‒критерий социальной эффективности ‒ высокий процент положительных оценок населения деятельности системы здравоохранения;
‒ критерий экономической эффективности ‒ стоимость снижения смертности и заболеваний граждан.
Инструменты регулирования:
1. стандартыоказания медицинской помощи по заболеваниям. Как правило, разработанные стандарты включают перечни оказываемых медицинских услуг, примерный срок оказания медицинской помощи; вид организации, в которой должна оказываться медицинская помощь, ожидаемые результаты.В чем заключаются риски? В степени достаточности финансирования; в квалификации медперсонала; в наличии необходимых приборов и лекарств.
В чем заключаются пути преодоления рисков? Во введении действительно обязательного медицинского страхования для всех работников с учетом опыта РКС.
2. Формирование страхового финансового механизма по установлению зависимости между объемами уплачиваемых страховых взносов и объемов предоставляемых медицинских услуг на протяжении длительных периодов жизнедеятельности застрахованных лиц.В чем заключаются риски?
Страховка работников с невысокими зарплатами не будет покрывать части стоимости медицинских услуг. В чем заключаются пути преодоления рисков? В льготности оплаты таких услуг для детей и школьников; в развитии корпоративной медицины; в установлении лимитов на стоимость медицинских услуг. В приведении тарифов в соответствие с реальной стоимостью медицинских услуг.
3. В создании повсеместной сети центров ранней диагностики хронических и профессиональных заболеваний, а также центров медицинской и медико-социальной реабилитации. В чемзаключаются риски?
В высокой стоимости подобной медицинской услуги. В чем заключаются пути преодоления рисков? В бесплатности таких услуг для детей и школьников; в развитии корпоративной медицины; в установлении лимитов на стоимость ранней диагностики и медицинской и медико-социальной реабилитации.
4. Формировании системы контроля за работой медучреждений со стороны ОМС и Росздравнадзора, независимых экспертных служб по оценке качества предоставляемых страховых услуг; гарантирующих правовые процедуры рассмотрения жалоб застрахованных на некачественную страховую медицинскую помощь.В чемзаключаются риски?В отсутствие в штатах ОМС достаточного количества работников, занятыхрассмотрением жалоб застрахованных на некачественную страховую медицинскую помощь. В отсутствие системы мотивации у работников, связанных с рассмотрением жалоб. В чем заключаются пути преодоления рисков? В выделение системы независимых экспертных служб в приоритетную (в том числе и по оплате) структуру. В создании структурных подразделений по защите прав застрахованных,круглосуточных диспетчерских служб правовой поддержки, онлайн-консультантов.
5. Законодательное определение базового набора услуг, оплачиваемых за счет ОМС, а также услуг, оплачиваемых за счет государственного здравоохранения. В чемзаключаются риски?До половины средств, поступающих в фонд ОМС, идет из региональных бюджетов.Часть регионов выживает за счет дотаций. В чем заключаются пути преодоления рисков? В предоставлении дотационным регионам права увеличивать размеры страхового налога.
6. Переход от оплаты по душевому принципу (в стационаре – от содержания койко-места) к оплате по законченному случаю, повысив заинтересованность медиков в качественном лечении пациентов.В чемзаключаются риски?В сложности подобного учета. В чем заключаются пути преодоления рисков? В решении задачи: учета качества лечения с помощью врачебных саморегулируемых организаций.
7. Всеобщая диспансеризация населения – как важное звено профилактических мероприятий. В чемзаключаются риски?В формальности и необязательности диспансеризации. В чем заключаются пути преодоления рисков? В обязательности и контроле за качеством обследований.
Управленческое решение по регулированию в сфере здравоохранения базируется на ряде последовательных действий:
‒ Выявление качества здоровья населения муниципального образования или населенного пункта и научной аналитике результатов.
‒ Выстраивание стратегии оздоровления населения и окружающей среды.
‒ Обсуждение в интернете и в СМИ, в представительном органе власти последовательного плана действий.
‒ Поиск финансовых средств для реализации плана действий (участие в государственных областных программах; привлечение средств предприятий и ведомств; кооперация медицинских служб.
[1]Россия продолжает находиться в состоянии "демографической бифуркации"// narodsobor.ru/events/demography/29733-rossiya-prodolzhaet-naxoditsya-v-sostoyanii-qdemograficheskoj-bifurkacziiq?format=pd f (дата обращения 15 сентября 2016); Демоскоп Weekly № 683-684. С.1;Здравоохранение в России2017//https://docviewer.yandex.ru/view/1348.
[2] Роик. В. ОМС в России: институциональное становление // Человек и труд. 2013. № 11-12. С.22.
[3] Шабунова А.А.Кризисное состояние здравоохранения: проблемы и перспективы // Уровень жизни населения в регионах России // 2010.№ 9. С.98 -99.
[4]http://www.spruce.ru/text/conceptio/02.html//дата обращения 15 апреля 2014.
[5]Стратегия социально-экономического развития Свердловской области на период до 2020 г. Екатеринбург, 2011. С.126.
[6]Федеральный закон Российской федерации N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29 ноября 2010 г. [электронный доступ]. Доступ из справ.-правовой системы «Консультант –плюс».
[7] Ермаков Д.Н. Правовое обеспечение качества медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования// Государство и право. 2009. № 11. с. 100.
