Инструментальное обследование голосового аппарата

Для определения состояния голоса необходимо провести тщательное обследование голосового аппарата. Существующие в настоящее время клинические и инструментальные методы исследования в большей части относятся к области медицины. Логопед строит коррекционное занятие на основании данных медицинского заключения.

Первое представление о состоянии гортани дает непрямая ларингоскопия — осмотр при помощи зеркала. Она выявляет анатомические изменения или воспалительные заболевания.

При помощи электронного стробоскопа можно наблюдать характер колебаний голосовых складок более детально, однако условия исследования все же не соответствуют естественному голосообразованию, и колебания голосовых складок не измеряются, а лишь определяются на глаз.

Различные рентгеновские исследования применяются преимущественно для диагностики опухолей, изменений в состоянии хрящей. Электромиография главным образом регистрирует функцию наружных мышц гортани. Для изучения колебаний голосовых складок необходимо вводить игольчатый электрод в толщу мышцы, что вряд ли применимо в повседневной практике.

В 1957 г. французский профессор Ф. Фабр (Ph. Fabre) сконструировал устройство, позволяющее наблюдать работу голосовых складок в процессе естественной фонации. Установка состоит из двух приборов — глоттографа и соединенного с ним осциллографа. На шее исследуемого укрепляется резиновая манжета с электродами, располагающимися по обе стороны щитовидного хряща, т.е. на уровне голосовых складок. Участки кожного покрова, прилегающие к электродам, протираются физиологическим раствором или спиртом. Ток ультравысокой частоты поступает на электроды от генератора глоттографа и, проходя через гортань, изменяет свою силу в соответствии с колебаниями голосовых складок. Смыкание складок понижает сопротивление тока, размыкание — усиливает. Изменение силы тока фиксируется на экране осциллографа в виде кривой (глоттограммы). Таким образом, на глоттограмме можно наблюдать фазы движений голосовых складок в форме электрического аналога.

Данный метод исследования очень удобен, так как позволяет проследить колебания голосовых складок в процессе естественной фонации, не причиняя болезненных или неприятных ощущений обследуемому.

Метод Фабра применяют физиологи, фониатры, вокальные педагоги, лингвисты. Так, физиологи О. Сабурад и Ф. Греми (Sabouraud О., Gremi F., 1958) описали явление упреждающего импульса: за несколько миллисекунд до начала звука голосовые складки уже вступают в колебания, которые постепенно затихают уже после окончания фонации. Л. ван Михель, К. А. Пайстер и Р. Люксингер (Michel L.van, Peister К. A., Luchsinger R., 1970) исследовали работу здоровой гортани глоттографическим методом с ультраскоростной съемкой и пришли к выводу, что в норме глоттографическая кривая должна иметь общую закономерность, выражающуюся в соотношении колебательных циклов. По мнению авторов, амплитуда колебаний не может служить характеристикой движений голосовых складок, так как им приходилось фиксировать различные амплитуды колебаний при одинаковых голосах в норме.

В нашей стране метод Фабра широко применялся лингвистами (Жинкин Н. И., Отрашенков Ю.М., Хромов Л.Н., 1968) для выделения основного тона в потоке речи. Фониатры и вокальные педагоги (Дмитриев Л. Б., Чаплин В.Л., 1970) исследовали данным методом работу голосовой щели у певцов в момент пения музыкальной фразы. Они выявили, что длительность фазы раскрытия и смыкания голосовых складок зависит от регистрового звучания голоса, а также от способа голосоведения. Глоттография регистрировала их колебания в следующих фазах — закрытия, контакта, раскрытия и максимального раскрытия (рис. 3).

Нами были проведены исследования функции голосовой щели при произнесении гласного [а] голосом средней громкости при патологии голоса (Лаврова Е.В., 1974). При расшифровке глоттограмм учитывался характер полученной кривой, выраженность фаз колебательного цикла и относительная длительность каждой фазы движений голосовых складок.

 

Глоттографическая кривая у людей со здоровым голосовым аппаратом имела четко выраженную периодичность (рис. 4); по циклам кривой можно было судить о равномерных колебательных движениях голосовых складок, фазы их раскрытия были чуть больше фаз закрытия, а максимального раскрытия примерно равнялись фазам контакта.

У пациентов с выраженной голосовой патологией различной природы обнаруживалась неоднородность циклов кривой с дополнительными зубцами в фазах, преобладанием фаз раскрытия и максимального раскрытия над фазами закрытия и контакта голосовых складок. В тяжелых случаях нарушения голоса периодичность отсутствовала, и фазы колебаний не определялись (рис. 5).

После восстановления голоса показатели глоттограмм приближались к таковым у здоровых людей — выявлялась периодичность с четко выраженными фазами колебаний (рис. 6).

 

Таким образом, электронная глоттография является диагностическим методом исследования, которое позволяет наблюдать динамические изменения функции голосовых складок в ходе восстановительного обучения и регистрировать достигаемые результаты по его завершении. Критерием оценки голосовой функции служит отношение относительной длительности фазы максимального раскрытия голосовых складок к длительности фазы контакта, которое в норме приближается к единице.

Аудитивная оценка голоса

Логопед, начиная коррекцию голоса, должен иметь заключение фониатра или оториноларинголога и сведения о возникновении и течении нарушения. Однако ему самому следует тщательно собрать анамнез, выяснить, когда впервые появились жалобы на изменения голоса, их причину. Знание условий работы, режима труда и отдыха пациента дает дополнительные представления о характере нарушения. Поскольку речь — сложный психофизиологический процесс, очень важно получить данные о состоянии центральной и периферической нервной системы. В ходе ознакомительной беседы необходимо выяснить, как сам заболевший — ребенок или взрослый — относится к своему дефекту.

Голосовые качества оцениваются по таким показателям, как атака звука, охриплость, падение силы и звучности, напряжение наружных мышц шеи, появление рефлекторного кашля, прорывы звучного голоса или, наоборот, полное его выпадение. Определяется также тип дыхания. Среди специалистов существуют разные точки зрения по поводу времени, необходимого для слуховой оценки голоса, которая чрезвычайно важна для диагностики и прогноза восстановления. Считается, что при прослушивании голоса продолжительностью от 45 мин до 6 ч можно определить степень нарушения. Оценка голоса взрослых происходит значительно легче, чем голоса детей. Взрослые осознают свое нарушение, охотно о нем говорят, высказывают массу жалоб, перечисляют разнообразные признаки голосового дефекта. В процессе предварительной беседы надо правильно выделить признаки, актуальные именно для данного расстройства.

Обследование детей требует особого подхода. Рассмотрим предложенную В. И. Филимоновой (1990) методику исследования состояния голоса дошкольников.

Дошкольники и даже младшие школьники обычно не осознают нарушений своего голоса, они как бы «не слышат» себя и никаких жалоб не предъявляют, ничего определенного о развитии своего дефекта рассказать не могут. Не всегда нарушенный голос ребенка замечают родители и педагоги.

Зависимость голоса человека от его эмоционального состояния не требует доказательств, поэтому и о голосе ребенка можно получить наиболее полное представление только при условии хорошего контакта с ним, его доверия к логопеду и заинтересованности в занятиях. Многократные и разнообразные по форме приемы обследования позволяют выявить картину функционального состояния голосового аппарата.

Аудитивная оценка голоса проводится в беседах с детьми в непринужденной обстановке, во время наблюдений за ними в режимные моменты или в играх со сверстниками и, конечно, при целенаправленном обследовании.

Принимая во внимание тесную связь голосовой и психической функций, следует учитывать настроение детей, знать особенности их обычного поведения. Если ребенок вял, плаксив, обследование в такой момент проводить не стоит.

Экспериментальные задания предлагаются ребенку в игровой форме, которая должна соответствовать его возрастным возможностям и интересам. Выполняя их, дети демонстрируют звучание голоса при произнесении гласных, слогов, слов, отдельных предложений, в свободном рассказе, при повторении стихотворений, во время участия в организованных инсценировках. Речевой материал для выявления состояния голоса должен содержать максимальный набор гласных, сонорных и звонких согласных звуков.

Аудитивным методом оцениваются следующие характеристики.

1. Сила и динамический диапазон голоса:

а) голос тихий — громкий;

б) возможность изменять его по силе — от слабого до громкого и наоборот.

2. Звучание голоса по качественным признакам:

а) голос звонкий — глухой;

б) голос осиплый — чистый.

Для количественной оценки чистоты звучания голоса подходит шкала, принятая Союзом Европейских фониатров: 0 — нормальный, 1 — глуховатый, 2 — осиплость слабой степени, 3 — осиплость средней степени, 4 — осиплость сильной степени, 5 — афония, 6 — утрата функции гортани после ее удаления или после травмы.

3. При оценке интонации рассматриваются такие показатели: мелодика, темп речи, ударение, тембр.

3.1. Мелодика:

а) голос низкий — высокий;

б) монотонный — модулированный (доступность звуковысотных изменений, т. е. понижения и повышения тона).

3.2. Темп речи:

а) быстрый — медленный;

б) способность ускорять или замедлять темп.

3.3. Ударение — интенсивность звучания в речи отдельных слогов.

3.4. Тембр:

а) голос звонкий — глухой;

б) звучный — тусклый;

в) назализованный — чистый.

В целом в программу обследования включается несколько компонентов.

1. Анализ анамнестических сведений

1.1. Общее психомоторное развитие ребенка от момента рождения до года и от года до времени обследования — характеристика крика ребенка в раннем младенческом возрасте, формирование и особенности проявления голосовых реакций, основные этапы речевого и моторного развития.

1.2. Социальные условия — семейное (с кем находится дома; здоровье и взаимоотношения родителей, их отношение к ребенку) или общественное воспитание (тип учреждения, в котором воспитывается ребенок), речевое окружение.

1.3. Результаты медицинского обследования — состояние слуха, носовой полости, носо- и ротоглотки; наличие острых и хронических заболеваний органов голосообразования (ангина, ларингит, острый бронхит, тонзиллит и т. п.); перенесенные заболевания. Особое внимание обращается на сведения об инфекционных и соматических заболеваниях ребенка, которые могли бы обусловить общую астенизацию организма или принять хронические формы.

2. Исследование голоса и интонационной стороны речи с использованием специальных проб

2.1. Проверка акустических характеристик голоса (высоты, окраски звука) и интонации при произнесении как изолированных гласных, согласных, так и их сочетаний.

Изолированные гласные предлагаются в следующей последовательности: [а, о, у, э, и]. Именно при такой последовательности увеличивается плотность смыкания голосовых складок (на [а] охриплость может не появиться, а на [и] — появится). Кроме того, увеличивается возвратный импеданс — соотношение надскладочного и подскладочного давления воздушной струи.

Изучение особенностей произнесения звуков происходит в условиях их многократного звучания (например, укачивания куклы «а-а-а» и т.п.), во время которого легко выявляется интонационная характеристика голоса:

[а] — проверяется при выполнении ребенком инструкции: «Как нужно укачивать куклу!». В случае если он не может самостоятельно выполнить задание, логопед показывает необходимые движения и произносит «а-а-а», затем просит ребенка повторить их;

[о] — в ответ на инструкцию: «Покажи, как стонет человек, у которого что-нибудь болит»;

[у] — при выполнении задания: «Покажи, как звучит самолет в воздухе»;

[э] — при повторении вслед за логопедом коротких слов эй, это, эхо;

[и-а] — в ответ на просьбу: «Покажи, как кричит маленький ослик».

Аналогичным способом проверяются характеристики голоса при выполнении следующих инструкций — «Покажи,

как рычит собака, если ей что-нибудь не нравится» — [р];

как звенит комар — [з];

как жужжит жук весной — [ж];

как лает собака, когда не подпускает чужих к дому — [ав];

как вздыхает старенькая бабушка — [ох];

как мычит корова — [му];

как мычит теленок, который потерял маму — (жалобно) [ме];

как пищат мышки — (тихо) [пи];

как мурлычет взрослый кот — [мурр];

как мяукает маленький котенок — [мяу];

как кричит петушок — [ку-ка-ре-ку];

как тикают часики — [тик-так].

В каждом случае, когда ребенок затрудняется в выполнении задания, логопед показывает ему образец.

2.2. Произнесение слов, обозначающих название той или иной предметной картинки. При выборе картинок учитывается максимальный набор в их названиях гласных и сонорных: мак, малина, мыло, машина, лимон, дом, самолет, юла, лиса, мел.

2.3. Повторение за логопедом коротких фраз типа: Мама мыла Милу. Мила любила молоко. Нина ела малину. Мама купила лимон.

2.4. Произнесение тех же фраз с различной интонацией — утвердительной, вопросительной и восклицательной.

2.5. Произнесение тех же фраз с вопросительной интонацией с логическим ударением на разных словах. Например: Мама мыла Милу? Мама мыла Милу? Мама мыла Милу?

2.6. Чтение наизусть коротких стихотворений:

Мама мыла Милу мылом, Мыла Мила мишку мылом,

Мила мыло не любила.              Мила мыло уронила,

Уронила Мила мыло,       Уронила Мила мыло,

В мыльной пене утопила. Мишку Мила не домыла.

 

Маланья-болтунья            Марину и Милу

Болтала, выбалтывала,              Малина манила,

Да не выболтала.                        Марине и Миле

Малина мила.

Ла-ла-ла         Лу-лу-лу                  Ул-ул-ул

Мила пол мела. Слава взял пилу.               Михаил уснул.

2.7. Инсценирование сказок с целью проверки умения детей передавать голосовыми реакциями характер персонажей и интонационно оформлять собственную речь. Можно использовать русские народные сказки «Три медведя», «Волк и козлята», сказку В. Сутеева «Кто сказал мяу?» и др. Между детьми распределяются роли: они в соответствии с сюжетной последовательностью рассказывают сказку, при этом каждый должен имитировать голос персонажа.

Очень важные сведения о состоянии голоса ребенка и о владении им интонацией дают наблюдения за его поведением и во время собственно логопедических занятий, и в среде сверстников — в процессе игр, на прогулках, в различные режимные моменты, т. е. в любой непринужденной ситуации и в беседах на различные доступные ребенку темы.

При достаточно большом количестве известных в настоящее время инструментальных и объективных методов исследования, аудитивный метод оценки голоса по-прежнему остается главным и ведущим. Тренированное ухо специалиста способно улавливать малейшие оттенки нарушенного голоса, по которым ставится диагноз, часто более точный, чем при клиническом обследовании.

Контрольные вопросы и задания

1. Назовите известные вам медицинские методы обследования голосового аппарата.

2. Чем отличаются клинические, инструментальные и объективные методы исследования?

3. Что позволяет выявить глоттографическое исследование гортани?

4. В чем заключается аудитивный метод обследования голосовой функции?

5. Объясните, почему тщательный сбор и анализ анамнеза помогает прогнозировать коррекционную работу.

6. По каким причинам, по вашему мнению, логопедическое обследование может повлиять — уточнить или даже изменить — на ранее поставленный диагноз?

7. Составьте план обследования голоса ребенка 6—8 лет.

8. Сопоставьте особенности изучения голоса детей и взрослых.