Глава 5 характеристика и классификация нарушений голоса

Нарушения голоса определяются как отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата.

Они весьма распространены как у взрослых, так и у детей. Частота случаев патологии гортани у детей за последние два десятилетия возросла. Это объясняется разными причинами — плохой экологической обстановкой, большими голосовыми нагрузками при несоблюдении гигиенических требований и отсутствии навыков голосовой культуры. Нередки осложнения после реаниматологических манипуляций и хирургического лечения, которые спасают жизнь человека, но вызывают осложнения в виде хронической патологии гортани с тяжелым нарушением голоса. Данные Л. Б. Дайняк (1982) свидетельствуют об увеличении у детей хронических ларингитов, что всегда считалось главным образом патологией взрослых.

Сведения о распространенности голосовых нарушений и в нашей стране, и по данным зарубежной литературы весьма противоречивы. И. Максимов (1987) приводит сведения об изучении состояния голоса специалистами разных стран. Так, по данным Г. Боме (Bohme G., 1974), патологическое изменение голоса наблюдалось у 40% обследованных учащихся начальных классов, А. Соннинен (Sonninen A., 1970) выявил его только у 0,2%. К результатам обследования голоса детей в США, Японии, Израиле обращается и Д. К. Вильсон (1990). Согласно приведенным им материалам, процент патологии голоса колеблется от 1,5 до 21%.

Исследования Ю. С. Василенко и Е. С. Уланова (1984) обнаружили нарушения голоса у 11,7% обследованных детей и подростков в возрасте от 5 до 17 лет. По данным Ю. С. Василенко (1983), частота хронических заболеваний голосового аппарата среди взрослых составила около 60 случаев на 10 000 городских жителей, а среди людей, имеющих голосоречевые профессии нарушениями голоса страдают до 40%.

Разброс результатов обследований голосовой функции, по сведениям разных авторов, можно объяснить различиями в критериях, положенных в основу исследований, или в возрастных выборках испытуемых, а также условиями обследования.

Большинство нарушений голоса являются следствиями заболеваний и различных изменений собственно голосового аппарата. Но они могут также сопутствовать тяжелым расстройствам речи, входя в структуру дефекта при дизартрии, ринолалии, заикании, афазии.

Патология голоса у детей и взрослых обычно представляется в двух формах — афонии (полной утрате голоса) и дисфонии (частичном его нарушении). Однако эти термины не отражают диагностического содержания, а только свидетельствуют о степени проявления дефекта. За ними стоят совершенно определенные и весьма разнообразные изменения голосообразующих органов — гортани, надставной трубки, бронхов, легких — и систем, влияющих на их функцию (эндокринной, нервной и пр.). При одном и том же медицинском диагнозе у одного человека может быть афония, а у другого — дисфония.

Помимо основных признаков нарушения (утраты силы, звучности голоса, изменения его высоты, искажений тембра в виде осиплости и охриплости, нарушений резонаторного баланса носовой и ротовой полостей) могут отмечаться голосовое утомление и ряд субъективных ощущений, связанных с сенсорными расстройствами, например постоянное першение с потребностью откашляться, ощущение помехи, комка в горле, давления, сад-нения и боли. Все перечисленные симптомы или большинство из них, как правило, присущи почти каждому голосовому расстройству и поэтому не являются диагностическими признаками. У одних людей жалоб довольно много и набор их шире, у других они более ограничены. Часто это зависит не столько от тяжести состояния, сколько от типа реагирования человека на свое заболевание, от состояния его нервно-психической сферы. Все сказанное больше присуще взрослым. Дети обычно не слышат дефекта своего голоса и многих из названных жалоб не высказывают.

Для того чтобы правильно выбрать методы коррекционной работы, следует исходить из характера патологии, ее локализации, причин и развития дефекта, т. е. из этиологии и патогенеза.

Дефекты голоса делятся на центральные и периферические, каждый из них может быть органическим и функциональным.

Органическая патология возникает:

1) при нарушении анатомических структур (опухолях, состояниях после их удаления, травмах);

2) хронических воспалительных процессах (хронических ларингитах, воспалениях дыхательных путей и пр.);

3) поражениях центральных и периферических нервов.

Механизм нарушений голоса определяется характером изменений нервно-мышечного аппарата гортани, прежде всего подвижностью и тонусом голосовых складок, что проявляется в виде гипотонуса или гипертонуса, иногда в сочетании того и другого.

Наиболее распространены и в то же время наиболее многообразны функциональные нарушения голоса. Они не сопровождаются воспалительными процессами или какими-либо анатомическими изменениями гортани. Встречающиеся в педагогической литературе утверждения, что функциональные нарушения по сравнению с органическими устраняются более легко, весьма спорны, так как первые представляют для специалистов значительные диагностические затруднения в связи со сложностью их этиологии и патогенеза.

Причины функциональной патологии могут быть самыми разными — начиная с голосового переутомления, плохой постановки голоса и кончая различными инфекционными заболеваниями и влиянием психических факторов. Некоторые из перечисленных причин могут выступать в совокупности, и определение «пускового» момента затруднительно. Не всегда можно четко разграничить функциональные и органические расстройства, например, при спастических нарушениях.

Длительно протекающие функциональные заболевания могут вызывать псевдоорганические наслоения в виде гиперемии слизистой оболочки гортани, отечности и утолщения голосовых складок, что также затрудняет их диагностику.

Кроме того, нарушение голоса может одновременно быть и органическим и функциональным. Так, при врожденных незаращениях нёба заметно страдает голос — у него назализованный тембр, снижена сила, выражена осиплость разной степени. При данной патологии нарушение баланса ротового и носового резонирования обусловлено органической причиной — расщелиной нёба; все другие признаки дефекта голоса являются функциональными и развиваются постепенно. И. И. Ермакова (1990) указывает три причины функциональной недостаточности голосового аппарата у подростков и взрослых с нёбными расщелинами:

1) функциональные изменения в мышцах нёба и глотки, которые в норме являются рефлекторными возбудителями голосовых складок;

2) формирование артикуляции некоторых звонких согласных ларингеальным (гортанным) способом;

3) характерологические особенности людей с расщелинами, которые, стесняясь своего дефекта, стараются говорить тихо, мало, как бы маскируя свою речь, что препятствует развитию голоса. По данным исследований И. И. Ермаковой, у 70—80% людей с врожденными расщелинами нёба отмечаются функциональные расстройства в виде гипотонуса голосовых складок и фонастении.

К патологии голоса центрального генеза можно отнести функциональную или психогенную афонию. Возникает она внезапно как реакция на психотравмирующую ситуацию у людей, склонных к истерическим реакциям, чаще у девочек и женщин. Точнее ее надо было бы назвать истерической афонией. При полном отсутствии голоса сохраняется звучный кашель и смех, иногда способность петь, что служит важным диагностическим признаком. Форма несмыкания голосовых складок при неоднократных обследованиях через короткие промежутки времени (через час, два) очень изменчива, что также свидетельствует о психогенном нарушении. Встречаются психогенные расстройства в виде дисфонии. Развиваются они постепенно при длительно действующем и неразрешающемся эмоциональном напряжении — конфликтах на работе, в семье, тяжелых болезнях близких. Эта форма патологии трудна для диагностики, так как в начальный период часто рассматривается как гипотонусное расстройство, и установление подлинного диагноза запаздывает.

К периферическим функциональным нарушениям относятся фонастения, гипо- и гипертонусные афонии и дисфонии.

Фонастения — нарушение голоса, которое в ряде случаев, особенно в начальных стадиях, не сопровождается видимыми объективными изменениями в голосовом аппарате. Чаще всего оно развивается у людей, связанных с голосоречевыми профессиями. Проявляется фонастения в нарушении координации дыхания и фонации, в невозможности владеть голосом — усиливать и ослаблять его звучание, изменять высоту, в появлении детонации звука и ряда неприятных субъективных ощущений в глотке и гортани. Острые формы могут сопровождаться афонией.

Гипотонусные расстройства обусловлены двусторонними миопатическими парезами, т.е. парезами внутренних мышц гортани, что сопровождается снижением функций мышц, суживающих голосовые складки (аддукторов). Как правило, поврежденной оказывается одна пара мышц, максимум две (мышцы голосовых складок парные — в левой и правой складках, в гортани имеется только одна не парная мышца). Если иннервация мышц страдает на периферии и способна к восстановлению, нарушение относят к функциональным. Если поражается более двух пар мышц, то это уже считается органикой и к данной группе заболеваний не относится. При гипотонусе голосовые складки в момент фонации полностью не смыкаются, между ними остается щель, форма которой зависит от того, какая из пар мышц страдает. Патология голоса может выражаться в легкой осиплости, иногда вплоть до афонии с явлениями голосового утомления, напряжения и боли не только в горле, но и в мышцах шеи, затылка.

Гипертонусные нарушения голоса обусловлены повышением тонуса внутренних мышц, а иногда и всех отделов гортани. Встречаются они реже гипотонусных, но очень неоднородны по своим признакам и причинам возникновения. При попытках фонации голос либо не появляется совсем, либо издается резко искаженный, сдавленный, глухой звук. Голосовые складки, кратковременно сомкнувшись, впадают в состояние напряжения или гиперкинеза. Часто в процесс фонации вовлекаются вестибулярные (иногда их называют вентрикулярные) складки. Длительное время гипертонусные расстройства относили к функциональным. Исследования последних лет показали, что гипертонусные нарушения голоса могут быть и органической природы. Более подробно это будет рассмотрено в специальном разделе пособия.

К периферическим органическим нарушениям относятся дисфонии и афонии при хронических ларингитах, парезах и параличах гортани, при состояниях после удаления доброкачественных и злокачественных опухолей.

Хронические ларингиты весьма разнообразны по видам и формам. Они проявляются в характерных изменениях слизистой оболочки гортани, а в дальнейшем и в поражении ее нервно-мышечного аппарата. Возникающее при этом несмыкание голосовых складок ведет к стойкому дефекту голоса и сопровождается неприятными ощущениями в глотке и гортани. Голос теряет свое нормальное звучание, наступает сильная его утомляемость до полной невозможности осуществлять голосовую нагрузку.

Нарушения, обусловленные периферическими парезами или параличами гортани, наблюдаются при травматизации или инфекционном поражении нижнего гортанного или возвратного нерва. (Нижний гортанный нерв подходит к левой и правой половинам гортани.) Иногда их причины выяснить не удается. Это так называемые идиопатические парезы. Более распространены односторонние нарушения, но встречаются и двусторонние. Снижение двигательной функции гортани ведет к нейрогенным парезам внутренних мышц на пораженной стороне, которые в таких случаях рассматриваются как органические. Голос отсутствует или становится резко охрипшим, пациенты жалуются на большое утомление при речи, поперхивание, кашель, затрудненное дыхание. Наступает дискоординация рефлекторных механизмов дыхания и голосообразования. Такое сочетание грубого дефекта голоса с расстройством дыхания делает нарушение особенно тяжелым.

Центральные парезы или параличи гортани встречаются при заболеваниях коры головного мозга, варолиева моста, продолговатого мозга, проводящих путей, т.е. при ряде тяжелых неврологических заболеваний, в том числе и у детей при детском церебральном параличе.

Часто причиной органических нарушений бывают опухоли гортани и голосовых складок и состояния после их удаления. Доброкачественные опухоли как у детей, так и у взрослых встречаются чаще злокачественных. Множественные папилломы, так называемый папилломатоз, возникают у детей иногда в раннем возрасте. Они могут распространяться по всей гортани и рецидивировать после удаления. Нередко такое явление может продолжаться несколько лет. Обширный папилломатоз и рубцовые изменения после многократных операций обусловливают тяжелые нарушения дыхания и голосообразования. До настоящего времени этиология этого заболевания полностью не раскрыта.

Особое место среди рассматриваемых нарушений занимает отсутствие голоса после удаления гортани по поводу рака. Человек полностью лишается возможности пользоваться звучной речью; формируется комплекс тяжелых симптомов физического, психологического и социального характера.

Представленная нами классификация не является всеобъемлющей, но дает картину наиболее часто встречающихся расстройств голосовой функции, которые могут быть устранены педагогическими (фонопедическими) приемами.

Нарушения голоса, как правило, не влияют на формирование системы языка. Только особо тяжелая патология голосового аппарата в раннем возрасте может отрицательно сказаться на развитии речи ребенка.

Фонопедические методы коррекции голоса применяются только при хронических расстройствах, которые не исчезают самостоятельно или при медикаментозном лечении. Спонтанное развитие дефекта всегда бывает отрицательным. Прогноз специального восстановительного обучения при патологии голоса различной природы определяется рядом факторов:

1) тяжестью нарушения;

2) длительностью голосового расстройства;

3) типом нервной системы пациента;

4) его отношением к своему дефекту;

5) состоянием физического и музыкального слуха;

6) компенсаторными возможностями организма.

Контрольные вопросы и задания

1. Отражают ли термины «дисфония» и «афония» диагноз определенного нарушения голоса?

2. В каких случаях принято считать расстройства голоса центральными, а в каких — периферическими?

3. На основании каких признаков патология голоса квалифицируется как органическая?

4. Что характеризует функциональные расстройства голоса?

5. Возможно ли сочетание органической и функциональной патологии при нарушении голоса?

6. Может ли повлиять нарушение голоса на формирование речи?

7. Выделите две группы признаков нарушений голоса; в первую — внесите клинические характеристики голоса, во вторую — качественные.

8. Назовите причины, влияющие на прогноз восстановительного обучения.