Пластика филатовским стеблем

Для закрытия значительных по объему дефектов мягких тканей лица использу­ют кожную ленту, сшитую в трубчатый стебель. Такой способ был предложен в 1916 г. В.П. Филатовым. Это было начало нового периода в пластической хирур­гии не только лица, но и других частей тела. Применение круглого стебля показа­но при дефектах лица, сопровождающихся значительными потерями тканей, нап­ример, сквозных дефектах щеки, носа, подбородка и т. п. У детей способ имеет ог­раниченные показания, поскольку вызывает определенные трудности, обусловлен­ные длительной миграцией стебля, длительным вынужденным положением руки, зафиксированной к голове, уменьшением (в среднем на 15-20 %) тканей стебля на этапах пластики (с ростом ребенка дефицит тканей увеличивается). Но он может быть методом выбора при значительных дефектах мягких тканей у детей 10-12 лет.

Пластика круглым стеблем выполняется так: в первую очередь проводят изме­рение размеров дефекта по ширине, длине и глубине, то есть определяют необходи­мый объем пластического материала, учитывая потерю тканей на этапах ликвида­ции дефекта и роста ребенка. Потом выбирают место для формирования кожной ленты. Выгоднее формировать стебель в окружающих дефект участках — на боко­вых поверхностях шеи, в надключичной и подключичной областях, поскольку при таких условиях можно избежать вынужденного положения верхней конечности на этапах миграции стебля. Последнее приобретает особое значение у детей младше­го возраста при травмах, сопровождающихся дефектом тканей. Однако обычный объем тканей, необходимый для формирования полноценного стебля, в вышеназ­ванных участках незначительный. В таких случаях у детей старшего возраста мож­но использовать ткани с внутренней поверхности плеча, предплечья, живота.

Стебли можно заготавливать в проекции естественных складок. Оптималь­ным соотношением длины и ширины стебля для обеспечения хорошего его пита­ния принято считать 3:1, а при "острой миграции" стебля — 2:1. При благоприят­ном течении раневого процесса через неделю одну из ножек стебля мигрируют к месту назначения. На этом этапе важно определить, какая ножка будет отсечена первой и в какую часть дефекта она будет вшита. Сразу же после формирования трубчатого кожного лоскута необходимо проводить подготовку краев дефекта

Рис. 371. Ребенок с субтотальным дефек-         Рис. 372. Тот же ребенок после миграции

том носа после криодеструкции по поводу     второй ножки стебля в нижний полюс де-

гемангиомы его. Сформированная и пере-      фекта носа

саженная в верхний участок дефекта носа ножка филатовского стебля

(см. раздел "Свободная кожная пластика"). После того как края дефекта и стебель подготовлены к миграции, проводят этап, на котором уделяют большое внимание освежению краев дефекта, фиксации ножки стебля и иммобилизации конечности в таком положении, чтобы лоскут не перегибался и излишне не растягивался (рис. 371). У детей это самый сложный период лечения: рука и голова находятся в вы­нужденном положении в течение 8-11 сут, затруднены прием пищи, сон и т. д. Ре­бенок всегда подвижнее, чем взрослый. Кроме того, он не может реально оценить сложность и ответственность ситуации, поэтому именно в этот период травмати-зация стебля наиболее возможна. В связи с этим необходимо тщательным образом продумать фиксацию стебля на этапах миграции; объяснить родителям и ребенку необходимость ограниченного двигательного режима, а иногда применить и седа-тивные препараты, особенно у детей 10-12-летнего возраста. В этот период прово­дят "тренировку" дистальной ножки стебля. После приживления одной ножки по краю дефекта (через 10-12 дней) осуществляют завершающий этап миграции стебля — пересадку второй ножки в оставшийся край дефекта (рис. 372). Через 1-3 мес, если это не удалось сразу, распределяют ткани филатовского стебля в нужном направлении и продолжают формировать отсутствующий орган.

В настоящее время разработаны и предложены методы формирования стеб­лей, получивших название плоских. В их основе — комбинированная кожная пластика, при которой раневая поверхность стебля и материнская поверхность закрываются свободными кожными трансплантатами. Возле основы ножек стеб­ля выкраивают дополнительные треугольные лоскуты. Перемещенные под нож­ку стебля, они не только ликвидируют совпадение линии швов стебля и матери­нской поверхности, но и устраняют натяжение кожи, что значительно улучшает кровоснабжение тканей стебля.

Принципиальные проблемы использования филатовского стебля, возникаю­щие при ликвидации дефекта или деформаций челюстно-лицевой области у ре­бенка, следующие:

1. Проведение многоэтапной операции даже с высоким эстетическим и функ-

409

Раздел 11

Основные восстановительно-реконструктивные вмешательства на тканях челюстно-лицевой ооласти

циональным результатом через определенное время (в связи с ростом ребенка) требует нескольких повторных операций. Об этом должен помнить хирург, пла­нируя операции, и предупредить родителей ребенка.

2. Не всем детям с большими дефектами мягких и твердых тканей лица можно провести такое лечение. Очень экспрессивное, неуравновешенное поведение и не­которые другие черты характера ребенка могут свести на нет все попытки лечения.

3. Сократить количество и травматичность этапов лечения у детей — требова­ние понятное, но не всегда выполнимое.

4. При всех других равных условиях, чем меньше ребенок, тем больше риск не­удач при использовании круглого мигрирующего стебля.