Пластика лоскутами на ножке

Для закрытия дефектов тканей лица у детей чаще всего используется ткане­вой лоскут на ножке из окружающих или отдаленных участков.

 

inn

401

Раздел 11

Основные восстановительно-реконструктивные вмешательства на тканях челюстно-лицевой области

 

Метод не имеет возрастных противопоказаний и часто применяется как в грудном возрасте, так и у подростков.

Более интенсивные кровоснабжение и обменные процессы в тканях челюст-но-лицевой области у детей позволяют выкраивать лоскут на ножке в соотноше­нии 1:3 (ширина ножки к его длине). При этом желательно, чтобы ножка лоску­та включала магистральный сосуд.

Различают такие виды лоскутов на ножке:

1. В зависимости от тканей, из которой они формируются, — кожные, кожно-подкожные, мышечные, слизистые, слизисто-надкостничные, рубцовые из всех названных тканей.

2. От способа перемещения — ротационные, опрокидываемые.

3. От количества ножек лоскута — на одной, двух ("забральные" лоскуты).

4. От кровоснабжения ножки — на сосудистой ножке с включением одного крупного магистрального сосуда, без включения крупного сосуда.

Вид лоскута и способ его перемещения избирается в зависимости от площади, формы, объема дефекта, его кровоснабжения. При дефектах кожных лоскутов, образовавшихся после хирургических вмешательств, травм, опухолевидных про­цессов, а также врожденном отсутствии органа применяют кожный, кожно-под-кожный лоскут на одной или на двух ножках с ротацией их (рис. 361-364).

Хирургическое вмешательство тщательным образом планируют: измеряют разметры участка дефекта или деформации, избирают место, откуда будут брать лоскут, оценивают состояние тургора будущего лоскута по месторасположению его, определяют ширину ножки соответственно ее длине, угол поворота лоскута (от 60"-70" до 180"). Чем больше угол поворота (свыше 60"), тем значительнее бу­дет выражен "стоячий" кожный конус и тем большие проблемы могут возникнуть в кровоснабжении лоскута.

Важным моментом является и подготовка тканей в зоне перемещения лоску­та. Для этого проводят медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, улуч­шающее кровоток, размягчающее рубцы (особенно келлоидные послеожоговые). С этой целью применяют электрофорез лидазы, фонофорез гидрокортизона и коптрактубекса, гелий-неоновое облучение, магнитотерапию и т. п.

После проведения этих этапов подготовки выполняют непосредственно за­крытие дефекта кожным лоскутом на ножке: готовят участок для лоскута — края дефекта тщательным образом освежают и иссекают рубцовоизмененные ткани. Лоскут на ножке размещают на раневой поверхности так, чтобы он свободно, же­лательно без натяжения, закрывал всю ее поверхность, поскольку со временем лоскут сокращается (рис. 365, 366). Если площадь дефекта значительная, то лос­кут дополнительно фиксируют 1-2 подлежащими кетгутовыми швами. Края ра­ны на коже сшивают, сверху накладывают асептическую, с умеренным давлени­ем на подлежащие ткани, повязку. В первые 3 сут после операции на лоскуте при­меняют гипотермию, на вторые сутки (для профилактики возникновения гема­том) — трудотерапию, 5 % раствор ДМСО с прозерином в виде аппликаций. Па­раллельно проводится медикаментозное противовоспалительное лечение.

После снятия швов назначают эластопротекторы (контрактубекс, цепан, во-рен), а затем — физпроцедуры (гелий-неоновое облучение, магнитотерапию и т. п.).

Лоскут на одной или двух сосудистых ножках ("артериализированный" лос-

Рис. 362. Тот же ребенок на этапе форми­рования носа лоскутом на ножке из тканей лба (индийский метод)

Рис. 361. Девочка, родившаяся с отсут­ствием тканей носа и атрезией носовых хо­дов. В сформированные носовые ходы вве­дены полые пластмассовые вкладыши

Рис. 364. Тот же ребенок после формиро­вания носа и приживления пересаженного со лба кожно-подкожного лоскута

Рис. 363. Тот же ребенок на этапе форми­рования носа — раневая поверхность на лбу за-крыта свободным кожно-подкожным лоскутом

кут, то есть на "биологической" ножке) может включать как один слой мягких тканей, так и несколько. Такой блок тканей называют ангиосомом. Ангиосомы (их на теле ребенка около 40) с успехом могут быть использованы для проведе­ния пластических операций. В зависимости от поставленных задач ангиосомы можно сформировать как отдельные кожно-фасциальные или кожно-мышечные, так и многокомпонентные, состоящие из кожи, мышц, нервов, костей, питаю­щиеся одной артерио-венозной системой.

/1ПЧ

Раздел 11

Основные восстановительно-реконструктивные вмешательства на тканях челюстно-лицевой области

 

Рис. 365. Ребенок с волосистым невусом         Рис. 366. Тот же ребенок после частичного

правой подглазничной, щечной областей       удаления невуса и замещения образован-

ного дефекта кожным лоскутом на ножке

При проведении оперативных вмешательств на челюстно-лицевой области у детей старшего возраста чаще применяют аутотрансплантацию торакодорсально-го, височного, поперечного шейного ангиосома, дельтопекторального и лоскута с предплечья.

Лоскуты на сосудистых ножках чаще используют:

1) для пластики губ — лоскут во всю толщу тканей на ножке, включающей губные артерию и вену, с нижней губы перемещают в дефект верхней;

2) для восстановления брови (на скрытой сосудистой ножке) — это вмеша­тельство заключается в перенесении из височно-теменной области волосистой части кожи на сосудистой ножке через подкожный тоннель в участок отсутству­ющей брови;

3) для ликвидации дефектов тканей лобно-височной области — лоскут из те­менной области на двух ножках, включающих париетальные ветви поверхност­ной височной артерии, так называемый забраловидный, или мостовидный, лос­кут переносят на участок дефекта.

Лоскут на одной или двух ножках в границах слизистой оболочки или слизис­то-надкостничный лоскут широко применяют для ликвидации остаточных де­фектов на нёбе при формировании преддверия, закрытия костной раневой пове­рхности на нёбе после ураностафилопластики. Последовательность хирургичес­ких действий в этих случаях такая: края дефекта освежают, затем на стороне, где тканей больше, выкраивают языкообразный слизисто-надкостничный лоскут или лоскут на двух ножках (мостовидный), который отсепаровывают от кости и перемещают к противоположному краю дефекта, где фиксируют в новом положе­нии. Существует еще один прием ликвидации остаточного дефекта нёба — деэпи-телизованным лоскутом на ножке с опрокидыванием его на 180° и ушиванием в созданную на противоположной стороне дефекта нишу. С целью ликвидации значительных дефектов твердого нёба после операций по поводу врожденных

Рис. 367. Вид дефекта переднего и сред­него отделов твердого неба до его ликви­дации

Рис. 368. Дистальная ножка лоскута с язы­ка вшита в передний край дефекта твердо­го нёба

Рис. 369. Вид твердого нёба после ликви­дации того же дефекта лоскутом с языка

несращений его при недостаточном ко­личестве местных тканей (либо они рубцовоизмененные, либо проводив­шиеся ранее операции были неэффек­тивными), а также при велофаринге-альной недостаточности используют лоскуты на питающей ножке с осно­ванием в области языка. Такое вмеша­тельство осуществляют у детей старше­го возраста (10-14 лет), поскольку больной должен длительное время под­держивать гигиену ротовой полости, придерживаться механически щадящей диеты, щадящего речевого (молчание) режима, ограничивать движения ниж­ней челюсти после первого этапа опера­ции в течение 7-9 сут. Последователь­ность выполнения хирургических вме­шательств на первом этапе операции такая: под интубационным наркозом освежают дистальные или медиальные края дефекта твердого нёба (в зависи­мости от места формирования питаю­щей ножки лоскута с языка); после это­го на языке выкраивают лоскут, по раз­меру соответствующий дефекту нёба, с ножкой, обращенной к корню или кон­чику языка и толщиной 3-4 мм, то есть она доходит до мышечного слоя. Рану на языке ушивают, особенно тщательно возле основания ножки лоскута. К предварительно освеженным краям де­фекта перемещают часть лоскута с язы­ка таким образом, чтобы раневая пове­рхность была обращена к дефекту (рис. 367, 368). В таком положении лоскут фиксируют швами (рис. 369). Для обес­печения покоя лоскута фронтальные зубы связывают лигатурой на 2-3 дня. Пища в этот период должна быть жид­кой. Особое внимание следует уделять гигиене полости рта — орошениям, по­лосканиям, чистке зубов. Не ранее чем через 7-9 сут проводится второй этап операции — миграция ножки лоскута в передний или задний отдел дефекта.

лпч

Каздел п

Основные восстановительно-реконструктивные вмешательства на тканях челюстно-лицевой области

 

Удлинение мягкого нёба при его велофарингеальной недостаточности можно осуществлять лоскутом на ножке, взятым с задней стенки глотки (на верхней или нижней ножке). Этот способ показан тогда, когда другие методики удлинения мягкого нёба оказались неэффективными. Он не используется у детей младшего возраста.