Паспортная часть
1. ФИО: Петров Иван Сергеевич
2. Возраст: 28.01.1966г. (51)
3. Пол: мужской
4. Домашний адрес: г. Рубежное, улица Менделеева 22
5. Место работы: не работает
6. Дата поступления в стационар: 08.01.2018 в 10:10
Жалобы больного
На момент поступления больной предъявил жалобы на влажный частый кашель с отхождением скудного количества слизисто-серозной мокроты с сероватым оттенком, вязкой консистенции, сопровождающийся саднящей болью в горле; осиплость голоса с конца августа 2017 года; одышку при физической нагрузке, проходящую самостоятельно в покое; повышение температуры тела до 38,5ºС, более выраженную в вечернее время суток и сопровождающуюся повышенной потливостью; общую слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, потеря в весе на 6 кг за 12 месяцев.
Анамнез болезни
Считает себя больным с марта 2015 года, когда появился кашель, слабость, периодический вечерний субфебрилитет. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал жаропонищающие и противовирусные препараты, названия которых не помнит. Самостоятельное употребление медикаментов приносило мнимое улучшение общего состояния. Настоящее ухудшение наблюдает в течение последних 2 – 3 месяцев. Кашель стал частым, с выделением вязкой мокроты сероватого цвета, присоединилась одышка при физической нагрузке, боль в горле, потеря веса. С данными жалобами обратился к участковому врачу 05.01.2018. В ходе опроса и физикального осмотра, после проведенной флюорографии был направлен к фтизиатру. Послеаобследованияагоспитализирован в ОЛТ №4ОПТКДг.Лисичанска с прогрессированием туберкулезного процесса в легких.
Анамнез жизни
Коваленко Сергей Николаевичродился 28.01.1966г. третьим ребенком в семье в г. РубежноеЛуганскойобласти. Рос и развивался соответственно возрасту, физических и психических отклонений не было. В школу пошел с семи лет, закончил 8 классов. Трудовую деятельность начал с 14 лет. В 1984 году пошел в армию. С 1985 по 1988гг. работал на СТФ-З рабочим кормоцеха. С 1988 по 1992гг. работал в колхозе рабочим свинофермы. С 1992 по 1994гг. работал в колхозе рабочим кормоцеха свинофермы. С 1994 по 1997гг. работал в совхозе скотником. С 2003 по 2015 гг. работал разнорабочим.
Сахарный диабет, язвенная болезнь, вирусные гепатиты, эпилепсия, венерические заболевания – отрицает. Аллергический анамнез- не отягощен. В течение жизни болел ветряной оспой,, ОРВИ, скарлатиной. Имели место переломы правой нижней конечности.
Женат с 1984 года, имеет троих детей (дочь и 2 сына). Проживает в частном доме с 3 комнатами с женой, дочерью и внуком (2009г.р.), собственную комнату не имеет. Материально-бытовые условия жизни не удовлетворительные. Курит в течение 30 лет по 1 пачке в день, злоупотребляет алкоголем. Наркотики не употребляет. В МЛС не находился.
Контакт с больным туберкулезом отрицает.
Объективное исследование больного
Общее состояние больного тяжелое. Сознание ясное, положение в постели активное. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая, пониженного питания. Рост 161см, вес 60 кг. Температура тела субфебрильная (38,3º С). Кожные покровы бледные с землистым оттенком, теплые, влажные, тургор снижен, эластичность кожи сохранена, сыпи нет. Отеков и подкожных эмфизем нет.
Ногти обычной формы. Видимые слизистые бледно-розового окраса. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо (толщина складки у нижнего края лопатки равна 1,5см.). Периферические лимфатические узлы (затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые) не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, неспаянные с кожей и между собой.
Подкожные вены малозаметные. Мышечная система развита удовлетворительно, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах в полном обьеме, ограничений нет. Щитовидная железа не увеличена, равномерной эластичной консистенции, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.
Система органов дыхания.
Осмотр: форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют равномерно. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные, над- и подключичные ямки хорошо выражены.
Дыхание ритмичное, тип смешанный. Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту. Одышки нет. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен.
Пальпация: температура кожи на симметричных участках одинаковая, грудная клетка безболезненна, резистентность повышена, голосовое дрожание усилено в верхних отделах легких. При сравнительной перкуссии отмечается легочной звук над всей поверхностью легких. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 3,5см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 4см.
Нижние границы легких
| ЛИНИИ | СПРАВА | СЛЕВА |
| l. parasternalis | 4 м/р | - |
| l. medioclavicularis | 5 м/р | - |
| l. axilaris anterior | 6 м/р | 6 м/р |
| l. axilaris media | 7 м/р | 7 м/р |
| l. axilaris posterior | 8 м/р | 8 м/р |
| l. scapularis | 9 м/р | 9 м/р |
| l. paravertebralis | 10 м/р | 10 м/р |
Подвижность нижнего легочного края
| l. medioclavicularis | 3см | - |
| l. axilaris media | 4см | 4см |
| l. scapularis | 3 см | 3 см |
Аускультация: характер дыхания – жесткое, везикулярное; выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в области верхней доли правого лёгкого, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония проводится одинаково во все точки аускультации.
