Развернутая методика нейропсихологического обследования детей

I. ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА

У детей с задержкой психического развития и другими проблемами нередко обнаруживается возрастная недостаточность развития моторики, различных видов движения: движения плохо координированы, носят неловкий и нечеткий характер, иногда движения нецелесообразны, много лишних, ненужных движений, походка плохо координирована, снижены скорость и четкость, отсутствуют ритмика и плавность. Обследование двигательной сферы начинается с изучения нарушения или сохранности общих характеристик движений ребенка. Следует отмечать: а) общую подвижность, 6) устойчивость, неустойчивость походки, в) координацию движений, г) скорость, д) плавность, е) переключаемость, ж) ритмику, з) умение двигаться под музыку. Затем исследуются предметно-бытовые и предметно-игровые навыки: а) спонтанные действия ребенка с предметами (в игровой деятельности), б) произвольные действия с предметами по речевой инструкции «возьми кубик», «поймай мяч», «посмотри в окно», в) без речевой инструкции 'по подражанию. Затем исследуется произвольная форма разных видов праксиса. В этой части изучаются все виды праксиса. Тесты на выполнение предметных действий и их количество предлагаются с учетом возраста ребенка. Все тесты выполняются по показу и по подражанию. Дается вербальная (словесная) инструкция и показывается нужное действие рук. В необходимых случаях дополнительно применяются пробы либо облегчающие, либо затрудняющие выполнение теста, что позволяет уточнить механизм нарушения и найти зону ближайшего развития ребенка.

Исследуются все виды праксиса — динамический, прак сис позы, оральный, пространственный, конструктивный. Любое предметное действие может быть выполнено при условии, если с разных участков мозга поступают соответствующие импульсы в ответ на задачу — взять предмет, поднять или опустить руку и т.д. Каждый участок мозга вносит свое специфическое участие в организацию полноценного предметного действия. Эта функциональная система, состоящая из различных афферентаций, всегда направлена на выполнение задачи. Повреждение какого-либо участка мозга или его недоразвитие ведут к нарушению всей функциональной системы и предметное действие нарушается, но всякий раз по-разному, и это зависит от того, какой участок мозга поражен. Последнее можно узнать, если проанализировать ошибки выполнения тестов.

Праксис позы — направлен на исследование кинестетических ощущений, участвующих в движениях, которые обеспечиваются теменными зонами коры головного мозга.

Динамический праксис — исследуется динамическая организация действий, их последовательность, способность к переключению с одного действия (или элемента) на другое. Эта составляющая движения обеспечивается заднелобными отделами коры левого полушария. Динамическую организацию движения обеспечивают и глубинные отделы мозга, которые обеспечивают совместную работу обоих полушарий (мозолистое тело и др.). Для исследования состояния этих зон мозга используется тест на реципрокную координацию движений.

Пространственный праксис — его исследование дает возможность судить о сохранности (или нарушении) пространственной и сомато-пространственной организации предметных действий, выполнение их в пространстве. Эта составляющая двигательного акта обеспечивается работой теменных и теменно-затылочных зон коры мозга и совместной деятельностью пространственного, слухового, вестибулярного анализаторов. В целом сложные пространственные действия обеспечиваются третичной зоной ТРО — височно-теменно-затылочной зоной. Исследование сохранности этого вида праксиса является очень важным, т.к. сохранность этой зоны необходима для формирования и реализации целого ряда важнейших ВПФ.

Конструктивный праксис — также направлен на исследование сформированности пространственного восприятия и оптико-пространственных действий (теменно-затылочные зоны мозга).

Двигательные программы; реакция выбора движения по речевой инструкции.

Все описанные пробы направлены на исследование элементарных двигательных функций и предметных действий. В жизни человеку чаще всего приходится выполнять более сложные движения и действия, которые представляют собой уже целые программы, и подчиняются они внутренним схемам. Эти движения требуют уже участия речи - или внешней, или внутренней и осуществляются они работой наиболее высоких уровней организации мозга. Эти произвольные сложные программы действий чаще всего обнаруживают несостоятельность при поражениях, дисфункциях, или при недоразвитии лобных и лобно-височных зон мозга. Нарушается и роль речи, регулирующей эти движения.

Наиболее сложный вид движений (действий) представляют собой движения по типу реакции выбора по речевой инструкции. Эти пробы направлены на исследование наиболее высоких уровней организации произвольных действий, регулирующей роли речи в двигательной системе.

Таблица 2.

Тесты	Материал	Инструкция	Анализ симптомов (ошибок)
1	2	3	4
Праксис позы – кисти руки	Тест на кинестетическую организацию предметных действий. Вытянуть вперед 2-й и 5-й пальцы (коза), 2-й и 3-й пальцы (ножницы), 2-й палец. Сделать кольцо из 1-го и каждого следующего пальца.	По образцу – «делай как я». По словесной инструкции – «вытяни 2-й и 5-й пальцы» и т.д.	Первичные ошибки – не дифференцируются 1-й и 5-й пальцы, трудности при попытке сделать кольцо, поиски поз, перебор пальцев в поисках нужной позы, ухудшение выполнения проб с закрытыми глазами и др. – говорит о дисфункции кинестетического анализатора, теменных отделов мозга.
Динамический праксис	Тест на динамическую организацию двигательного акта. 1. Кулак-ребро-ладонь. 2. Ладонь-кулак-ребро (повторить 2 раза, затем ребро-ладонь-кулак). 3. Последовательное касание стола 1-м, а затем 2-м пальцем; 2-м, а затем 5-м пальцем (1-2, 1-5) и т.д., и так менять позы несколько раз.	По образцу: «Посмотри, как делаю я, и повтори». По словесной инструкции: «Сделай кулак-ребро-ладонь и т.д. Слушай меня и делай так, как я говорю: 1-й палец, затем 2-й палец, теперь убери его; 1-й палец – 5-й, 1-й – 2-й палец; 1-й – 5-й …»	Первичные ошибки: 1. Персеверации. 2. Трудности переключения с одного элемента на другой. 3. Замедленность выполнения действия. 4. Трудности запоминания программы (путание последовательности движений внутри серии) и др.
	Графическая проба «забор».	Продолжай рисовать «забор» по образцу, не отрывая руки.	В графической пробе может инертно повторяться один из элементов, трудности переключения с одного элемента на другой, персеверации. Ошибки в этих двух тестах говорят об инертности в двигательной сфере и о заинтересованности в патологии заднелобных отделов левого полушария мозга.
Реципрокная координация.	Тест на динамическую организацию двигательного акта. Смена рук с одновременным сжиманием одной кисти в кулак и разжиманием кулака другой руки.	«Делай, как я». Положить кисти рук ладонями вниз, попеременно сжимать в кулак одну руку и разжимать другую, менять позы (кулак-ладонь); обязательно одновременное и плавное переключение.	Исследуется динамическая организация движений, но протекающая на более низком уровне строения мозга – это поражение мозолистого тела или парасагитальных отделов мозга. При этой локализации поражения мозга распадается координированное движение рук.
Пространственный праксис	Тест на пространственную и сомато-пространственную организацию движения рук. Пробы Хэда. Одноручные пробы: 1. Кисть руки к подбородку, пальцами касаясь подбородка.	По образцу «Делай, как я».
	2. Пальцами наружу. Двуручные пробы: кисть руки накладывается тыльной стороной на тыльную сторону другой руки.
	3. К вертикально стоящей ладони одной руки приставить перпендикулярно ладонь другой руки, смена рук.		Ошибки: 1. Замена правой руки на левую. 2. Ошибки пространственного расположения рук. 3. Путание левой и правой стороны и др. – связаны с дефектами движений рук в пространстве, с нарушением пространственного гнозиса: дисфункция теменно-затылочных отделов мозга.
Конструктивный праксис.	Тест на исследование пространственного гнозиса, восприятия пространства: 1. Копирование фигур, сделанных из палочек, спичек педагогом в том же пространственном расположении. 2. Копирование геометрических рисунков пространственно ориентированных.	По образцу.	Ошибки пространственного характера: ребенок неправильно располагает палочки внутри фигуры, путая правое и левое, низ и верх, иногда не может воспроизвести всю фигуру. Это может говорить о недоразвитии затылочных и теменно-затылочных отделов мозга.
Оральный праксис.	Артикулярный аппарат – губы, язык. 1. Надуть щеки. 2. Оскалить зубы. 3. Поцокать языком. 4. Вытянуть язык. 5. Вытянуть губы в трубочку. 6. Подудеть, посвистеть.	По образцу: Те же или другие движения по речевой инструкции: «Надуй щеки», «Посвисти» и др.	Элементы оральной апраксии встречаются при поражении нижних отделов сенсомоторной зоны и теменно-височных отделов, прилегающих к ней.
Символический праксис.	1. Погрозить. 2. Попрощаться (рукой). 3. Сдуть пушинку с ладони. 4. Поздороваться. 5. Поаплодировать и т.д.	По образцу.	Исследуется непроизвольный семантический уровень действий, действий ритуальных. Исследуется подкорковый уровень двигательного анализатора.

Дополнение к таблице 2.

Сложные двигательные программы. Реакция выбора. 1. Поднимание (неподнимание) руки в ответ на стук. 2. Кулак-палец.

Работа рук.

1. На один стук – подними руку и сразу опусти. На два стука – не поднимай руку. 2. Когда я подниму кулак, ты покажи мне палец, а когда я подниму палец, покажи мне кулак.

Направлены на исследование высших форм организации двигательной сферы, ее связи с речью, регулирующей движения роли речи, на концентрацию внимания и активность движений. Нарушения могут быть связаны со слабостью (дисфункцией) лобных и лобно-височных зон мозга. Возможные ошибки: эхопраксии, уподобления, замедление, неконтролируемые движения, движения без инструкции.