Пункции и пункционная биопсия

Пункция молочной железы производится с целью получения материала для морфологического исследования при обнаружении узлового образования или подозрительного участка. Её выполняют обычной иглой получая в пунктате разрозненные клетки для цитологического исследования, или специальными иглами, позволяющими иссечь столбик ткани для гистологического исследования. Для выполнения пункции нужен стерильный сухой пяти – или десятиграммовый шприц, иглы диаметром 0,7-0,8 мм, предметные стекла. Больную укладывают на стол или кушетку, кожу над местом пункции смазывают антисептиком. Опухоль фиксируют пальцами левой руки. Иглой без шприца прокалывают кожу и опухолевое образование. Из иглы не должна вытекать кровь. Производят несколько оборотов вокруг оси, надевают шприц на иглу и пытаются втянуть из иглы содержимое. Перед тем, как извлечь иглу, шприц снимают, так как клетки, попавшие в иглу, могут оказаться втянутыми в шприц, и материал для цитологического исследования не будет получен. Затем иглу извлекают, и содержимое ее канала выдувают на чистое обезжиренное предметное стекло. С помощью иглы материал тонким слоем распределяют по его поверхности. В течение нескольких минут материал высушивают, без какой-либо фиксации направляют для цитологического исследования. Если при пункции в шприц набирается жидкость, её выливают в пробирку и в направлении указывают количество. Удачно выполненная пункция позволяет обнаружить клеточный состав, пролиферативные изменения, элементы злокачественности. При неудачной пункции опухолевые клетки в пунктате отсутствуют. Поэтому доверять отрицательному цитологическому исследованию следует с осторожностью, обязательно сопоставлять его с данными физикального обследования. При малейшем сомнении пункцию следует повторить.

Показания к повторной пункции:

· при заключении цитолога об отсутствии в пунктате клеточных элементов;

· при заключении цитолога о наличии жировой ткани, крови или нормального эпителия молочной железы.

Сложнее принять правильное решение, если в пунктате обнаружены клетки, характерные для мастопатии. В таких случаях неправильно избранное место пункции может быть причиной ошибки. Поэтому заключение цитолога о мастопатии должно быть сопоставлено с клиническими и маммографическими  данными. При малейших сомнениях пункция должна быть выполнена повторно.

Серьёзный шаг вперед сделан в выполнении пункций с использованием ультразвукового исследования. Сама техника проведения пункции достаточно проста и при наличии определенных навыков легко выполнима практически в любом кабинете ультразвуковой диагностики. При этом желательна синхронная работа двух специалистов. Манипуляция осуществляется по принципу "свободной руки". Врач ультразвуковой диагностики осуществляет контроль за прохождением иглы, корректирует ее направление и выполняет само инвазивное вмешательство, а медсестра помогает врачу выполнить аспирацию содержимого опухоли шприцем. При этом продвижение иглы на экране УЗ-аппарата визуализируется достаточно хорошо.

В последнее десятилетие в арсенале лучевых методов диагностики рака молочной железы появилась интервенционная методика - стереотаксическая биопсия, которая позволяет получить полноценную информацию о гистологическом строении исследуемой зоны. Стереотаксическая пункционная биопсия проводится на специальной приставке к маммографу. Под контролем маммографической установки уточняется местоположение патологического образования. Затем специальными держателями к нему подводится пункционная игла, положение которой контролируется рентгенологически, и 4-5 раз осуществляется пункционная биопсия с получением столбика ткани толщиной 1.5мм и длиной 2см для гистологического исследования. Стереотаксическая биопсия обладает малой инвазивностью и хорошо переносится пациентками.

Секторальная резекция

Выполнение данного хирургического пособия имеет три составляющих:

· диагностическую;

· профилактическую;

· лечебную.

Секторальную резекцию выполняют для установления окончательного диагноза, когда:

· пальпируется опухолевое образование, которое неинтерпретировано данными маммографии, УЗИ, цитологического исследования;

· пальпируется опухолевое образование, но данные дополнительных исследований неопределенные;

· пальпируется опухолевое образование, но данные УЗИ, маммографии и цитологии противоречивы. 

Профилактическая направленность секторальных резекций состоит в идентификации пролиферативных процессов в ткани молочных желез для последующего адекватного лечения с целью минимизации возможной дальнейшей малигнизации.

Лечебная направленность определяется целесообразностью удаления узловых доброкачественных образований, больших кист, внутрипротоковых папиллом.

Оперативное вмешательство выполняют в амбулаторных (реже стационарных) условиях под местной анестезией 0,25% раствором новокаина или лидокаина. В ряде случаев показано использование эндотрахеального наркоза (при подозрении на рак, определенных терапевтических и аллергических состояниях). Двумя полуовальными кожными разрезами в радиальном направлении окаймляют уплотненный участок, отступя на 2 см от его краев. Один из разрезов углубляют до фасции большой грудной мышцы и отслаивают от нее пораженный сектор. В образованное пространство вводят пальцы левой руки и приподнимают удаленный участок так, чтобы захватить уплотнение на всем протяжении. После этого в пределах здоровых тканей углубляют разрез с противоположной стороны и удаляют иссеченный сектор. При правильно выполненной резекции дном раны является фасция большой грудной мышцы, а удаленная опухоль со всех сторон окружена тканью молочной железы. Секторальная резекция при узловой мастопатии, подозрении на рак и фиброаденоме производится без каких-либо технических различий. При внутрипротоковой папилломе особенностью является кожный разрез. Он проводится по краю ареолы. Далее с внутренней поверхности отсепаровывается сосок молочной железы и удаляется центральный квадрант железы вместе с внутрипротоковой папилломой. Материал, удаленный в ходе секторальной резекции, направляется на срочное гистологическое исследование.