Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций

ЛЕКЦИЯ №6

 

План лекции:

1. Основные понятия госпитальной эпидемиологии. Определение понятия "внутрибольничные инфекции" (ВБИ). Термины-синонимы.

2. Современная эпидемиологическая ситуация. Факторы, определяющие социальное значение ВБИ. Причины роста.

3. Классификация госпитальных инфекций (традиционные и гнойно-сеп­тические (ГСИ)). Международная классификация. Классификация по типу стационара, в котором присоединилась госпитальная инфекция. Понятие об экзогенных ВБИ.

4. Различия эпидемического процесса традиционных и гнойно-септичес­ких ВБИ. Специфичность условий развития эпидемического процесса в гос­питальной среде. Проявления эпидемического процесса ГСИ. Причины и условия, определяющие проявления эпидемического процесса.

5. Понятие о спорадической, групповой и вспышечной заболеваемости.

6. Эпидемичес­кий процесс при различных традиционных ВБИ: источники, факторы и пу­ти заражения при острых кишечных, воздушно-капельных инфекциях, вирусных гепатитах и ВИЧ-инфекции.

7. Этиологическая структура ВБИ. Современные тенденции ее изменений. Особенности этиологической структуры ВБИ в различных стационарах. Эпидемиологическая характеристика наиболее значимых групп микро­организмов (грамположительные, грамотрицательные и неферментирующие бактерии, вирусы, грибы). Определения понятия "госпитальный штамм".

 

(Слайд 1- заставка)

Внутрибольничные инфекции (ВБИ, синонимы: госпитальные, нозокомиальные, больничные инфекции) — согласно определению ВОЗ, любые клинически выраженные заболевания микробного происхождения, поражающие больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществления им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в стационаре^[1].

Инфекция считается внутрибольничной, если она впервые проявляется через 48 часов или более после нахождения в больнице, при условии отсутствия клинических проявлений этих инфекций в момент поступления и исключения вероятности инкубационного периода.^[2] На английском языке такие инфекции называются nosocomial infections, от др.-греч. νοσοκομείον — госпиталь (от νόσος — болезнь, κομέω — забочусь).

Госпитальные инфекции следует отличать от часто смешиваемых с ними смежных понятий ятрогенных и оппортунистических инфекций:                    - ятрогенные инфекции — инфекции, вызванные диагностическими или терапевтическими процедурами;                                                                

 - оппортунистические инфекции — инфекции, развивающиеся у больных с поврежденными механизмами иммунной защиты^[2].

(Слайд 2)

Внутрибольничные инфекции представляют одну из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всех странах мира. Наносимый ими социально-экономический ущерб огромен и трудноопределим. Парадоксально, но, несмотря на колоссальные достижения в области лечебно-диагностических технологий, в частности технологий стационарного лечения, проблема ВБИ остаётся одной из наиболее острых и приобретает всё большую медицинскую и социальную значимость.

(Слайд 3)

Согласно данным отечественных и зарубежных исследователей, ВБИ развиваются у 5-20% госпитализированных больных. В экономически развитых странах ВБИ возникают у 5-10% пациентов. В России только по официальным данным ежегодно регистрируются 40-50 тысяч случаев ВБИ, реальная же цифра достигает 2-2,5 млн., т.е. около 1,5% населения страны.

Сегодня, через 11 лет (1999 г.) после выхода в свет Концепции профилактики ВБИ, можно сказать, что проводимая большая организационная, научно-исследовательская и методическая работа в области изучения эпидемиологии ВБИ формирует документальную базу по организации системы надзора и профилактики ВБИ.

Одним из компонентов, характеризующих «индекс здоровья» нации является уровень инфекционной заболеваемости в стране, в том числе внутрибольничных инфекций (ВБИ). Заболеваемость ВБИ в определенной степени отражает качество оказываемой медицинской помощи населению и является одной из значимых составляющих экономического ущерба в практическом здравоохранении. Учитывая этот факт, важное значение имеет регистрация и учет данной группы инфекций.

(Слайд 4)

Комитет экспертов ВОЗ (1979 г.) определил внутрибольничную инфекцию, как любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу и после его выписки из стационара или инфекционное заболевание медицинского работника вследствие его работы в данной больнице. Обычно инфекция считается внутрибольничной, если её симптомы появляются спустя 48 часов после поступления в стационар, хотя некоторые внутрибольничные инфекции могут развиться и после выписки из стационара.

К основным причинам роста ВБИ можно отнести, как это не парадоксально, возросшие возможности медицины – спасают и выхаживают тех, кто ранее был обречен – недоношенных детей, детей с дефектами физического развития, больных разного возраста с нарушением деятельности жизненно важных органов, создание крупных больничных комплексов и др.

Выборочные же исследования, проведенные ЦНИИЭ по методике ВОЗ, показали, что частота ВБИ среди госпитализированных пациентов составляет не менее 7%. По расчетным данным предполагаемое число ВБИ должно быть не менее 2,5 млн. случаев ежегодно.

(Слайд 5)

  ВОЗ выделяет три группы ВБИ:

* Заболевания, связанные с заражением пациента в стационаре;

* Заболевания, обусловленные инфицированием больных в амбулаторно-поликлинической сети и на дому;

       *ВБИ медицинского персонала.

(Слайд 6)

Для возникновения ВБИ необходимо наличие трех звеньев любого эпидпроцесса, а именно

(Слайд 7)

Наиболее распространенные внутрибольничные инфекции по РФ:

1. Инфекции мочевыделительной системы
2. Гнойно-септические инфекции
3. Инфекции дыхательных путей
4. Бактериемии
5. Кожные инфекции

Традиционно сложившаяся система профилактики и борьбы с инфекциями (воздействие на все три звена эпидемического процесса) применима и к ВБИ, но нуждается в коррекции с учётом особенностей этиологии и эпидемиологических проявлений заболеваний в условиях конкретного типа ЛПУ.

 (Слайд 8)

Независимо от профиля лечебного стационара следует выполнять три важнейших требования:

• свести к минимуму возможность заноса инфекции извне;

• исключить возможность внутрибольничного заражения;

• исключить вынос инфекции за пределы ЛПУ.

Существенное значение в распространении ВБИ играет искусственный, или артифициальный, путь передачи. Значение его растёт. По сути, мы имеем дело с настоящей агрессией диагностических и лечебных медицинских технологий. К тому же, по данным ВОЗ, около 30% инвазивных вмешательств выполняют необоснованно. Парентеральная передача возбудителей возможна при использовании загрязнённых шприцев и игл, а также при введении инфицированных препаратов крови. Важную роль играют невыполнение персоналом правил асептики и антисептики, нарушения режима стерилизации и дезинфекции медицинского инструментария и приборов. Особую опасность таит переливание крови и её препаратов. В настоящее время кровь доноров проверяют лишь на сифилис, ВИЧ-инфекцию, ВГВ и ВГС, тогда как круг инфекций, способных передаваться через кровь, значительно более широк - BГD, ВГС, TTV-инфекция, ЦМВ-инфекция, листериоз, токсоплазмоз и др. Описаны случаи заражения синегнойной и стафилококковой инфекциями в результате переливания крови, инфицированной после её получения от доноров.

Установлено, что многие хронические инфекции, возникновение которых связано с использованием медицинского имплантируемого материала - катетеров, протезов, искусственных клапанов сердца - обусловлены способностью микроорганизмов расти в виде биоплёнок на/внутри этих устройств. Образование биоплёнок является одной из основных причин выживания бактерий в окружающей среде, поскольку в составе биоплёнок они защищены от антибактериальных препаратов, включая антибиотики, бактериофаги или фагоциты. Поэтому антибиотики и механизмы естественной защиты макроорганизма бессильны перед такими возбудителями.  Биоплёнки могут быть образованы бактериями одного или нескольких видов и состоять из активно функционирующих и покоящихся клеток.

Угрозу заражения кровяными инфекциями (ВГВ, ВГС, TTV-инфекцией, ВИЧ-инфекцией, сифилисом, ЦМВ-инфекцией и др.) таит использование инструментария, не подвергавшегося надёжной стерилизации. Даже при наличии централизованных стерилизационных отделений возможны нарушения режима работы на отдельных этапах.

(Слайд 9)

Различают следующие группы ВБИ по нозологии:

ГСИ новорожденных, родильниц, послеоперационные, постинъекционные, ОКИ, воздушно-капельные, особо опасные (КГЛ, ТОРС и др.) и редкие инфекции (легионеллез).

Факторы риска развития внутрибольничной инфекции

Особенности больного - пожилой возраст, нарушения питания, алкоголизм, курение, хронические заболевания лёгких, сахарный диабет, почечная недостаточность, кома.

Неадекватные меры контроля инфекции в лечебно-профилактическом учреждении - нарушение противоэпидемического режима, загрязнение оборудования, использование многоразового инструментария, плохое мытьё рук и пр.

 

(Слайд 10)

Причинами возникновения ВБИ в ЛПУ являются:

- слабая материально-техническая база ЛПУ;

- недостаток стерилизационного оборудования, медицинского инструментария;

- дефицит белья и моющих, дезинфицирующих средств;

- нарушение санитарно-противоэпидемического режима;

- несвоевременная изоляция больных инфекционными заболеваниями, подлечивание их в стационарах;

- нарушение цикличности заполнения палат;

- отсутствие или перебои в обеспечении горячей и холодной водой.

- неукомплектованность ЛПУ персоналом;

- различные инвазивные (в том числе хирургические) вмешательства, травмы, ожоги, искусственное питание, предыдущие курсы антибиотикотерапии (особенно широкого спектра действия), стероидная терапия в высоких дозах, седация, иммуносупрессия, длительная госпитализация.

Этиология внутрибольничной инфекции

Внутрибольничная инфекция может быть вызвана любыми микроорганизмами (часто выявляют полимикробную флору). Структура патогенных возбудителей значительно отличается в различных лечебно-профилактических учреждениях и зависит от профиля больных, локализации инфекции, антимикробной терапии.  

Профилактика внутрибольничных инфекций у медицинского персонала.

В проблеме охраны здоровья медицинского персонала, как в фокусе, сконцентрированы «болевые точки» современного здравоохранения.

(Слайд 11)

Заражению медицинских работников способствуют:

• наличие большого числа источников инфекции (больных и носителей среди пациентов);

• усугубление эпидемиологической обстановки среди населения в стране: рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией, сифилисом, туберкулезом, вирусными гепатитами В, С и др.;

• инвазивные вмешательства (диагностических и лечебных процедур), во время которых могут инфицироваться не только пациенты, но и медицинский персонал;

• широкое применение антибиотиков и цитостатиков, изменяющих биоценоз слизистых оболочек и кожных покровов медицинского персонала и открывающих «входные ворота» для Candida и других микроорганизмов;

• ускорение темпов эволюции микроорганизмов - возбудителей ВБИ: появление инвазивных штаммов стрептококков, энтерококков, полирезистентных штаммов ряда других условно-патогенных бактерий.

Как уже было сказано выше, заражение медицинского персонала происходит в результате реализации,  как естественных механизмов передачи, так и артифициального, искусственного, созданного медициной механизма передачи. Артифициальный механизм передачи ассоциируется с инвазивными диагностическими и лечебными процедурами. Особенно велик риск заражения через кровь.

(Слайд 12)

При контакте с кровью может быть передано более 30 инфекций.

Гепатиты В и С - наиболее часто встречающиеся у медицинского персонала профессиональные заболевания. Особенно высокие показатели заболеваемости ГВ наблюдаются в профессиональных группах, имеющих дело с кровью пациентов. Например, у хирургов показатели заболеваемости ГВ составляют 455 на 100 000, у персонала реанимационных отделений — 294, лабораторий — 161 (в целом по лечебно-профилактическим учреждениям 28—35).

Потенциальная опасность заражений ГВ и гепатитом D, утяжеляющим течение ГВ, существует у всех медицинских работников.

Что касается ВИЧ-инфекции, то в мире известно более 100 профессиональных заражений медицинского персонала; чаще всего они связаны со случайным уколом рук иглой или другим колющим инструментарием. Вероятность заражения при единичном уколе составляет 0,2 - 0,3%.

Из экзотических инфекций, передающихся через кровь, надо особо выделить геморрагические лихорадки Ласса, Марбург, Эбола. В случае заноса этих инфекций надо помнить о высокой эпидемической опасности больных. От больных геморрагической лихорадкой Конго-Крым наблюдались заражения при приеме и осмотре больных гинекологами, отоларингологами, терапевтами до того, как был установлен диагноз. Сохраняется опасность заражения персонала туберкулезом.

У медицинского персонала, особенно у лиц молодого возраста, в детских стационарах отмечаются случаи заражения краснухой, ветряной оспой.

В отделениях гнойной хирургии 63% медицинского персонала в течение года заболевают различными формами гнойно-воспалительных инфекций, у 30% из них эти заболевания развиваются многократно.

Все более значимой становится проблема микозов, пневмоцистоза, сальмонеллеза и других инфекций.

Следует подчеркнуть, что среди профессиональных заболеваний медицинских работников, регистрируемых на государственном уровне, около 66-70% составляют инфекции, среди них лидируют туберкулез и ГВ.