Современные принципы диагностики, профилактики и лечения артериальной гипертонии и гипертензивных кризов

I. Классификации

Таблица 1. Классификация уровней АД (мм рт.ст.)

Категория	САД	ДАД
Оптимальное	< 120	< 80
Нормальное	120-129	80-84
Высокое нормальное	130-139	85-59
Степень I	140-159	90-99
Степень II	160-179	100-109
Степень III	>180	>110
Изолированная систолическая гипертензия*	>140	<90

Примечание: * ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 степени согласно уровню САД.

Таблица 2. Классификация артериального давления для взрослых пациентов в возрасте > 18 лет (JNC-7*, 2003)

Классификация АД	Систолическое АД,мм рт.ст.	Диастолическое АД, мм рт.ст.
Нормальное	< 120	и < 80
Предгипертония	120 - 139	или 80 - 89
АГ 1 степени	140 - 159	или 90 - 99
АГ 2 степени	> 160	или > 100

* Седьмой отчет Совместной национальной комиссии США по предупреждению, выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления

Таблица 3. Определение стадии гипертонической болезни*

Стадия болезни	Содержаниие
I стадия	отсутствие изменений в органах-мишенях, выявляемых при проведении обследования
II стадия	наличие одного и/или нескольких изменений со стороны органов-мишеней
III стадия	наличие одного и/или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний

* Термин “гипертоническая болезнь” (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948г, соответствует употребляемому в других странах понятию “эссенциальная гипертензия”.

Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические АГ)

Таблица 4. Критерии стратификации риска

Факторы риска

• величина пульсового АД (у пожилых) • возраст (мужчины > 55 лет; женщины > 65 лет) • курение • ДЛП: ОХС >5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП >3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП <1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) • глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–125 мг/дл) • НТГ • семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин <55 лет; у женщин <65 лет) • Абдоминальное ожирение (АО) (ОТ >102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии метаболического синдрома

Поражение органов мишеней

ГЛЖ • ЭКГ: признак Соколова-Лайона >38мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс • ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥125 г/м2 для мужчин и ≥110 г/м² для женщин

Сосуды • УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ> 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов • скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с • лодыжечно/плечевой индекс <0,9

Почки • небольшое повышение сывороточного креатинина: 115–133 мкмоль/л (1,3–1,5 мг/дл) для мужчин или 107–124 мкмоль/л (1,2–1,4 мг/дл) для женщин • низкая СКФ <60 мл/мин/1,73м²(MDRD формула) или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)* • МАУ 30–300 мг/сут; • отношение альбумин/креатинин в моче ≥22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин

Сахарный диабет • глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях • глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)

Метаболический синдром Основной критерий – АО (ОТ>94 см для мужчин и > 80 см для женщин) Дополнительные критерии: АД≥140/90 мм рт.ст., ХС ЛНП>3,0 ммоль/л, ХС ЛВП<1,0 ммоль/л для мужчин или <1,2 ммоль/л для женщин, ТГ> 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л, НТГ – глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75 г глюкозы ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л • Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС

Ассоциированные клинические состояния

ЦВБ • ишемический МИ • геморрагический МИ • ТИА

Заболевания сердца • ИМ • стенокардия • коронарная реваскуляризация • ХСН

Заболевания почек • диабетическая нефропатия • почечная недостаточность: сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и >124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин

Заболевания периферических артерий • расслаивающая аневризма аорты • симптомное поражение периферических артерий

Гипертоническая ретинопатия • кровоизлияния или экссудаты • отек соска зрительного u1085 нерва

Примечание: * Клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Гаулта(мл/мин):

88 х (140 – возраст, годы) х масса тела, кг

------------------------------------------------------------,

72 х креатинин, мкмоль/л

(для женщин результат умножают на 0,85)

СКФ по MDRD- формуле (мл/мин/1,73 м2)=186 х (креатинин / 88, мкмоль/л)-1,154 х (возраст, годы)-0,203

(для женщин результат умножают на 0,742)

Таблица 5. Градация больных АГ по группам риска

Группа	Содержание
Низкого дополнительного* риска	риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в ближайшие 10 лет менее 15%
Среднего дополнительного риска	риск развития ССО в ближайшие 10 лет 15-20%
Высокого дополнительного риска	риск развития ССО в ближайшие 10 лет более 20
Очень высокого дополнительного риска	риск развития ССО в ближайшие 10 лет более 30%

*Термин “дополнительный риск” используется, чтобы подчеркнуть, что риск ССО и смерти от них у пациентов с АГ всегда больше, чем средний риск в популяции

Таблица 6. Диагностические критерии стратификации риска

Категории риска	Диагностические критерии
Низкий риск (Риск 1)	Высокое нормальное АД или I степень АГ, нет факторов риска, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний
Средний риск (Риск 2)	II-II степ. АГ, нет факторов риска, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний I-III степень АГ, есть один и более факторов риска, нет поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний
Высокий риск (Риск 3)	I-III степень АГ, есть поражение органов-мишеней+\- другие факторы риска (>3),СД или МС, но нет ассоциированных заболеваний
Очень высокий риск (Риск 4)	I-III степень АГ+\- +\- другие факторы риска, есть ассоциированные заболевания и (или) состояния

Таблица 7. Стратификация риска у больных АГ *

ФР,

ПОМ

Или АКС

	Примеры диагностических заключений
1	ГБ I стадии. Достигнутая степень степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний)
2	ГБ II стадии. Достигнутая степень степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий)
3	ГБ III стадии. Достигнутая степень степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий)
4	ГБ II стадии. Достигнутая степень степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий)
5	ГБ I стадии. Достигнутая степень степень АГ 1. СД тип 2. Риск 3 (высокий)
6	ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесённый инфаркт миокарда. ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий)
7	Ожирение I ст. Нарушение толерантности к глюкозе. АГ 2 степени. Риск 3 (высокий)
8	Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3 степени. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий)**

№	Содержание
1	подтвердить наличие и стабильность повышения АД,
2	выделить устранимые и неустранимые факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
3	выявить поражения органов-мишений и оценить степень его выраженности
4	установить наличие ассоциированных состояний
5	исключить вторичный характер АГ

№	Содержание
1	семейно-наследственный характер таких состояний как АГ, сахарный диабет, дислипидемия, ИБС, инсульт, болезни почек
2	степень повышения АД (см. табл.1), его продолжительность, эффективность, адекватность и переносимость проводившейся ранее антигипертензивной терапии (либо ее отсутствие!),
3	наличие у пациента с АГ ИБС, сердечной недостаточности, цереброваскулярной патологии, диабета, заболеваний периферических сосудов, подагры, дислипидемии, бронхоспастических состояний, болезней почек, нарушений сексуальной функции, а также проводимой какой-либо терапии по поводу упомянутых состояний
4	симптоматика, указывающую на вторичный характер АГ
5	образ жизни больного АГ: диета (употребление соли, жиров, алкоголя), курение, физическая активность, избыточный вес
6	применение больным препаратов, потенцирующих рост АД (нестероидные противовоспалительные средства, оральные контрацептивы, стероиды, циклоспорины, эритропоэтин, кокаин, амфетамин),
7	социально-экономические, психологические, либо личностные характеристики пациента. оказывающие влияние на его приверженность к антигипертензивной терапии

Последова-тельность	Содержание
1	неоднократный контроль АД (на обеих верхних конечностях, в различной обстановке, в разное время суток. У пожилых и страдающих сахарным диабетом - в положении лежа и стоя, кратность 2-3 и более),
2	измерение роста, веса, определение индекса массы тела, индекса талия \бедра,
3	исследование глазного дна (наличие и степень гипертонической ретинопатии),
4	исследование сердечно-сосудистой системы с обязательным уточнением размеров сердца, изменений сердечных тонов (звучность, акцент II тона на аорте, наличие шумов, признаков сердечной недостаточности, поражения сонных, почечных и периферических артерий),
5	исследование легких (бронхоспазм, хрипы),
6	исследование брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты),
7	исследование пульсации периферических артерий и наличия отеков нижних конечностей,
8	исследование состояния нервной системы (цереброваскулярная патология).

	Признаки
1	внезапное развитие АГ
2	возникновение АГ в молодом (<30) и пожилом (>60) возрасте
3	наличие кризов с выраженными вегетативными проявлениями
4	быстрое прогрессирование доселе доброкачественно протекавшей АГ
5	не представляется возможным по данным первичного стандартного обследования исключить вторичный характер АГ
6	высокая степень АГ (III) и рефрактерность АГ к медикаментозной терапии

Группы заболеваний	Причины
Патология почек	· Диабетическая нефропатия · Нефриты\Пиелонефриты · Поликистоз
Сосудистые заболевания	· Атеросклероз аорты · Стенозирующий атеросклероз почечных артерий · Фиброзная дисплазия почечных артерий
Патология эндокринных желез	· Синдром и болезнь Кушинга · Синдром Кона · Феохромоцитома