(Status praesens)
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, состояние клинической смерти.
Состояние сознания: ясное, спутанное – ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать какое).
Телосложение: правильное, неправильное.
Конституция: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая.
Осанка: прямая, сутуловатая.
Походка: быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая.
Рост, вес, температура тела.
Осмотр лица:
· выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т.д.
· наличие патологической маски
· форма носа: правильная, седловидная, деформация носа
· симметричность носогубной складки
· осмотр глаз и век: наличие отечности, темной окраски век, птоза; ширина глазной щели, состояние глазных яблок (экзофтальм, энофтальм), окраска конъюнктив (бледно-розовая, гиперимированная, бледная), окраска склер (белая, желтушная, голубая), расширение сосудов склер; свойства зрачка: форма (правильная, миоз, мидриаз), равномерность (наличие анизокории), реакция на свет, наличие пульсации зрачка, кольца вокруг зрачка.
Осмотр головы и шеи:
· изменение движения головы (симптом Мюссе)
· изменение размера головы (гидроцефалия, микроцефалия)
· изменение формы головы (квадратная форма, “башенный” череп)
· выявление искривления шеи
· деформация шеи в переднем отделе, связанная с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов
· пульсация сонных артерий (умеренная, “пляска каротид”)
· пульсация и набухание яремных вен
· наличие воротника Стокса.
Кожные покровы:
· цвет кожных покровов (бледно-розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, бронзовый, землистый)
· влажность кожи (умеренная, повышенная, сухая или пониженная)
· тургор кожи (сохранен или снижен)
· пигментация и депигментация кожи (лейкодерма), их локализация, высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема)
· пятно, лихорадочные высыпания – herpes), локализация высыпаний, единичные, множественные (сливные) высыпания
· сосудистые изменения: телеангиоэктазии, “сосудистые звездочки”, их локализация и количество
· кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность
· рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность
· трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, характер поверхности
· видимые опухоли: ангиомы, атеромы и др., их локализация и размер.
Придатки кожи:
· волосяной покров: тип оволосения, состояние волос (ломкость, сухость, истонченность, преждевременное выпадение и т.д.)
· ногти: форма (правильная, “часовые стекла”, койлонихии), цвет (розовый, бледный, синюшный), исчерченность (продольная или поперечная), ломкость ногтей.
Видимые слизистые:
· цвет (розовый, бледный, синюшный, красный, желтушный)
· высыпания на слизистых (энантема), их локализация, выраженность
· влажность слизистых.
Подкожно-жировая клетчатка:
· развитие (умеренное, слабое, чрезмерное)
· толщина кожной складки в см на животе (около пупка) и на спине (под углом лопатки)
· места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах)
· отеки (oedema), их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные, резко выраженные), консистенция отеков.
Лимфатические узлы:
· локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные)
· их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращение между собой, с окружающими тканями и кожей, состояние кожи над лимфоузлами.
Мышцы:
· степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофия)
· тонус (сохранен, снижен, повышен – ригидность мышц)
· сила мышц (достаточна, снижена, симметрична)
· болезненность и уплотнения при ощупывании
Кости:
· форма, наличие деформаций
· болезненность при ощупывании и поколачивании
· состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом “барабанных палочек”).
Суставы:
· конфигурация, припухлость
· болезненность при ощупывании
· гиперемия и местная температура кожи над суставами
· движения в суставах (болезненное, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах, контрактуры, анкилозы).
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр
Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над-и подключичной ямок (выполнены, запавшие, втянуты), ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой), положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки), соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения).
Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.
Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и на выдохе, на уровне IV ребра.
Дыхание: Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т.ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. дыхание Чейн-Стокса и Биота). Соотношение вдоха и выдоха. Инспираторная, экспираторная и смешанная одышка.
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Определение болезненных участков, их локализация.
Определение резистентности (эластичная, ригидная).
Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаковое, усилено или ослаблено с одной стороны, точная локализация).
ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям.
| Топографическая перкуссия: | ||
| Верхняя граница легких: | справа | слева |
| Высота стояния верхушек спереди | - | - |
| Высота стояния верхушек сзади | - | - |
| Ширина полей Кренига | - | - |
| Нижняя граница легких: | ||
| По окологрудинной линии | - | не определ. |
| По срединноключичной линии | не определ. | |
| По передней подмышечной линии | - | - |
| По средней подмышечной линии | - | - |
| По задней подмышечной линии | - | - |
| По лопаточной линии | - | - |
| По околопозвоночной линии | - | - |
| Дыхательная экскурсия нижнего края легких: | ||
| По средней подмышечной линии: вдох | - | - |
| выдох | - | - |
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Основные дыхательные шумы:
Характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, отсутствие дыхательного шума).
Побочные дыхательные шумы:
Хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, их локализация и характеристика.
Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны, точная локализация).
