МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Всероссийский учебно-научно-методический Центр
По непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию
И.В. Маев, Т.М. Ляхова, В.А. Шестаков
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Методические указания
Москва
2002
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Всероссийский учебно-научно-методический Центр
По непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Департамента
образовательных медицинских
учреждений и кадровой политики
Н.Н. Володин
«______»__________2002
И.В. Маев, Т.М. Ляхова, В.А. Шестаков
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Методические указания
Москва
ГОУ ВУНМЦ
2002
Схема истории болезни. Методические указания для студентов II-III курсов медицинских институтов составлены сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета с курсом гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета профессором И.В. Маевым, доцентом Т.М. Ляховой, доцентом В.А. Шестаковым.
Рецензенты:
В.П. Померанцев – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №1 МГМСУ;
А.С. Мелентьев – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета РГМУ.
И.В. Маев, Т.М. Ляхова, В.А. Шестаков. Схема истории болезни. - Методические указания. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999 - 20 стр.
Схема истории болезни предназначена для самостоятельной работы студентов II-III курсов медицинских вузов, обучающихся на кафедре пропедевтики внутренних болезней. Разработана на основе опыта преподавания на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета МГМСУ.
Схема определяет последовательность исследования больного методом расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, т.е. является своеобразным алгоритмом действия студента у постели больного.
ã Составители, 1999.
ã ВУНМЦ МЗ РФ, 1999.
Московский государственный медико-стоматологический
Университет
Кафедра ________________________________
Зав. кафедрой ___________________________
Преподаватель __________________________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
_______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество больного
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основные заболевания:
Осложнения:
Сопутствующие заболевания:
Куратор-студент ___ курса
______________________ Группы ________________________факультета
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество студента)
Время курации с ___________________до ___________________________
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество больного
Возраст
Семейное положение
Образование
Профессия, должность, место работы
Место жительства
Время поступления в клинику
Жалобы при поступлении
В этот раздел заносятся основные, дополнительные, общие и прочие жалобы и приводится их детальная характеристика.
К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу, они больше всего беспокоят больного, выражены достаточно резко и определенно принадлежат клинической картине основного заболевания.
Детализация каждой основной жалобы проводится по приведенной ниже примерной схеме:
Варианты вопросов:
1. На что жалуется больной.
2. Точная локализация болезненных явлений.
3. Иррадиация боли.
4. Время появления (днем, ночью).
5. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.).
6. Характер болезненного явления, например, характер боли: сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.д., его интенсивность и продолжительность.
7. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление.
8. Поведение больного, вынужденное положение больного, облегчающие болезненные ощущения.
Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быстроту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.п.).
Детализация жалоб при заболевании различных органов:
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Кашель (tussis): его характер (сухой или с выделением мокроты, надсадный, “лающий” и т.д.), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.
Мокрота (sputum): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одномоментно и за сутки, примеси крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты.
Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета), условия появления кровохарканья.
Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острая, тупая, колющая), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), продолжительность (постоянная, приступообразная), связь с дыхательными движениями и положением тела, иррадиация болей.
Одышка (dyspnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, изменении положения тела и т.д.), характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).
Удушье (asthma): время и условия возникновения, характер, продолжительность приступов, их купирование.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Боль в области сердца (cardialgia): локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне II-V ребер и т.д.), иррадиация, характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.), интенсивность, постоянные или приступообразные, продолжительность болей, условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональное напряжение, в покое), чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики).
Одышка (dyspnoe): условия возникновения (при физической нагрузке, в покое), характер и длительность одышки, чем купируется.
Удушье (asthma): время и условия возникновения (днем, ночью, в покое или при физической нагрузке), продолжительность приступов, их купирование.
Сердцебиения (palpitatio cordis), перебои в сердце: характер аритмии (постоянный, приступообразный, эпизодический), продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.
Отеки (oedema): их локализация (конечности, поясница, лицо, живот), распространенность (местные или анасарка), их выраженность (пастозность, умеренно выраженные или резко выраженные), время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные).
