После рождения плода начинается третий – последовый период родов, самый кратковременный, но опасный возможностью кровотечения. При хорошем состоянии роженицы, если нет кровотечения, надо ждать самостоятельной отслойки и рождения плаценты в течение 15-30 мин. Главным условием, способствующим отслоении плаценты, являются последовые схватки, а так же в изгнании отделившегося последа участвует брюшной пресс.
При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область прикрепления плаценты, которая называется плацентарной площадкой. Отделение плаценты со стенки матки происходит либо с ее центра, либо с ее края.
Последовый период ведется выжидательно при постоянном наблюдении за роженицей. Необходимо учитывать количество крови, теряемой роженицей. В норме оно составляет 0,5 % от веса женщины и не оказывает отрицательного влияния на организм женщины. В последовом периоде надо следить за состоянием мочевого пузыря и не допускать его переполнения, так как оно тормозит последовые схватки, нарушая при этом процесс отслойки и изгнания последа.
Для ведения последового периода важно знать признаки отделения плаценты. Важнейшими являются следующие:
· Изменение формы и высоты стояния дна матки (признак Шредера)
- после рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, нередко отклоняется вправо. После рождения последа матка вновь принимает округлую форму, дно находится ниже уровня пупка.
· Удлинение наружного отрезка пуповины (признак Альфельда)
- лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (во время перерезки), опускается на 10-12 см.
· Признак Кюстнера - Чукалова
- при надавливании ребром ладони на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище; при отделившейся плаценте пуповина не втягивается.
· Появление выпячивания над симфизом (передняя стенка нижнего сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается)
· Позыв на потугу (признак Микулича)
· Удлинение пуповины при натуживании роженицы (признак Клейна)
- конец пуповины, выступающий из половой щели, удлиняется при натуживании.
Способы выделения отделившегося последа.
1. Способ Абуладзе: После опорожнения мочевого пузыря производят бережный массаж матки для ее сокращения. Затем обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться.
2. Способ Гентера. После опорожнения мочевого пузыря дно матки приводится к срединной линии. Становятся сбоку от роженицы, лицом к ее ногам, кисти рук сжаты в кулак, кладут тыльной поверхностью на дно матки (в область трубных углов) и надавливают в направлении книзу и внутрь (роженица при этом не должна тужиться).
3. Способ Креде-Лазаревича. После опорожнения мочевого пузыря становятся слева от роженицы. Дно матки обхватывают правой рукой так, чтобы I палец находился на передней стенке матки, ладонь на дне, а 4 пальца – на задней поверхности матки. Сжимают матку впереднезаднем размере и, одновременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед. Данный метод менее щадящий, чем способы Абуладзе и Гентера. Родившийся послед тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек.
За родильницей наблюдают в родильном зале не менее 2 ч. (ранний послеродовый период). При этом обращают внимание на общее состояние женщины, определяют ее пульс, периодически пальпируют матку и выясняют, нет ли кровотечений из влагалища. Через 2 часа при хорошем состоянии родильницы (матка плотная, кровянистые выделения умеренные), ее переводят в послеродовое отделение.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ
У большинства женщин роды сопровождаются болевыми ощущениями, степень которых варьирует в широких пределах. Все современные методы обезболивания родов можно разделить на две группы:
1) психопрофилактическая подготовка к родам;
2) методы обезболивания при помощи фармакологических средств.
Цель психопрофилактической подготовки женщины к родам – снять психогенный компонент родовой боли. Необходимо в женской консультации проводить занятия, на которых даются первоначальные сведения о физиологии родов, при этом направляют внимание женщины на ее активное участие в процессе родов (изучается комплекс физических упражнений, направленных на расслабление мышц и умению управлять дыханием). Обезболивание фармакологическими средствами начинаются в первом периоде родов при наличии регулярных схваток и раскрытии зева на 3-4 см.
В качестве анальгетиков в родах применяют наркотические анальгетики (промедол, текодин, фентанил, ГОМК, кетамин). К роме того, в настоящее время для обезболивания в родах широко применяется баралгин, обладающий болеутоляющим и спазмолитическим эффектом. Препарат вводят по 5 мл в/м или в/в в первом периоде родов. С целью обезболивания в I и II периоде родов так же используют закись азота в виде наркоза в соотношении 1:1 с кислородом.
Во втором периоде родов вдыхание газовой смеси должно проводиться перед каждой потугой. Так же можно использовать трилен, фторотан. Парацервикальная анестезия используется как вид анестезии только в I периоде родов. Блокаду начинают при раскрытии шейки матки на 5-7 см и регулярных болезненных сокращениях матки. В акушерской практике нашла применение эпидуральная анестезия, как для обезболивания родов, так и при всех видах оперативного родоразрешения.
Наглядные пособия: Фантом, кукла, костный таз, акушерский стетоскоп, диапозитивы.
Таблицы:
1.Сглаживание шейки матки у перво – и повторнородящих.
2.Полное открытие маточного зева.
3.Действие плодного пузыря.
4.Врезывание и прорезывание головки.
5.Моменты ручного пособия при головном предлежании.
6.Центральное и периферическое отделение плаценты.
7.Признаки отделения плаценты.
8.Способы выделения отделившегося последа (по Абуладзе, по Гентеру, по Креде – Лазаревичу).
9.Вид плаценты, оболочек.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ ПО ТЕМЕ: «ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ. ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВОГО АКТА».
Основные вопросы темы:
1.Понятие о родовом акте
2.Предвестники родов
3.Деление родов на периоды, характеристика каждого периода
4.Течение и ведение I периода родов
5.Течение и ведение II периода родов
6.Основные моменты механизма родов при переднем виде затылочного предлежания
7.Основные моменты механизма родов при заднем виде затылочного предлежания
8.Возможные осложнения при заднем виде затылочного предлежания, их профилактика
9.Течение и ведение Ш периода родов (признаки отделения плаценты, способы выделения)
10.Первый туалет новорожденного (первичная и вторичная обработка пуповины)
11.Ранний послеродовый период, его ведение
Наглядные пособия:
1.Кукла, костный таз.
2.Фантом.
3.Акушерский стетоскоп.
4.Диапозитивы.
5.Таблицы:
а) сглаживание шейки матки у перво – и повторнородящих;
б) действие плодного пузыря.
в) основные моменты механизма родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания
г) графическое изображение положения головки (швов и родничков) в малом тазу в различные моменты механизма родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания
д) врезывание и прорезывание головки
е) моменты ручного пособия при головном предлежании
ж) центральное и краевое отделение плаценты
з) признаки и способы отделения последа
и) рисунок последа
й) перинео – и эпизиотомия.
6. Муляжи
а) различные степени раскрытия шейки матки
б) муляжи головок плода с различными формами конфигурации при данных механизмах родов
в) родовая опухоль, кефалогематома
7. Демонстрация последа
8. Демонстрация новорожденного
Формы контроля готовности студентов к занятию (опрос, тестовый контроль, решение ситуационных задач).
Вопросы для самостоятельного изучения
1. Размеры женского таза.
2. Плод – как объект родов (швы, роднички, размеры головки плода).
3. Определение отношения головки плода к различным плоскостям таза.
4. Психопрофилактическая подготовка беременных к родам.
5. Обезболивание родов.
Литература
Обязательная:
1.Айламазян Э.К. Акушерство: учебник / Э. К. Айламазян. - 7-е изд.,доп. - СПб.: СпецЛит, 2010. - 543 с. Экземпляры: всего:5 - уч.аб.(5)
2.Акушерство: учебник/ Г.М. Савельева и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 656 с.: ил. – 3 экз.
Дополнительная:
1.Акушерство.Клинические лекции: учеб. пособие / ред. О. В. Макаров. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с.: ил. Экземпляры: всего:6 - н.аб.(5), ч.з.(1)
«Диагностика беременности»
1. Научно-методическое обоснование темы: Изучение данных общего и специального анамнеза, правил общего соматического и специального акушерского обследования.
2. Цель: На основании знаний студент должен овладеть методами диагностики ранних и поздних сроков беременности, проводить наблюдение за состоянием организма женщины во время физиологически протекающей беременности и при развитии осложнений..
Студент должен знать:
1. Сомнительные, вероятные и достоверные признаки беременности.
2. Акушерская терминология (членорасположение плода, положение плода, позиция и вид, предлежащая часть).
3. Интерпретация лабораторных методов исследования при беременности.
4. Инструментальные методы исследования, применяемые при беременности (методики и интерпретация)
5. Определять группы риска беременных.
6. Определение биофизического профиля плода.
Студент должен уметь:
1. Определять при помощи приемов Леопольда положение плода, вид, позицию.
2. Измерять наружные размеры женского таза.
3. Выслушивать сердцебиение плода.
4. Проводить внутреннее исследование беременной.
5. Определять предполагаемую массу плода.
6. Проводить и расшифровывать данные кардиотокографии плода.
7. Взятие мазка на флору.
3. Содержание занятия:
Тщательно собранный анамнез помогает врачу женской консультации выяснить условия жизни, влияние перенесенных общесоматических и инфекционных заболеваний (ревматизм, скарлатина, дифтерия, вирусный гепатит, краснуха, туберкулез, пневмония, болезни сердца, почек), заболеваний половых органов (воспалительные процессы, бесплодие, нарушение менструальной функции, операции на матке, трубах, яичниках), бывших беременностей и родов на развитие настоящей беременности. Семейный анамнез дает представление о здоровье членов семьи, проживающих вместе с беременной (туберкулез, алкоголизм, венерические заболевания, злоупотребление курением), и наследственности (многоплодные беременности, диабет, онкологические заболевания, туберкулез, алкоголизм).
Акушерский анамнез касается детородной функции женщины. Выясняются цикличность и характер менструаций, число беременностей, абортов, родов, особенности их течения, осложнения, перенесенные гинекологические заболевания. В случае наличия рубца на матке после кесарева сечения, энуклеации фиброматозного узла, ушивания перфорационного отверстия необходимо уточнить срок перенесенной операции (беременность желательна не ранее чем через 2-3 года после операции), вид кесарева сечения (корпоральное или в нижнем маточном сегменте), характер течения послеоперационного периода (состоятельность рубца), после чего следует решить вопрос о возможности вынашивания данной беременности и предупредить женщину о необходимости госпитализации за 2-3 недели, а при недостаточной состоятельности рубца - в еще более ранний срок до родов. Необходимо также выяснить гемотрансфузионный анамнез (если производилось переливание крови или ее форменных элементов, то по какой причине), эпидемиологический анамнез, наличие аллергии (пищевой, лекарственной и т. д.),профессиональные вредности.
В ранние сроки диагноз беременности устанавливают на основании предположительных и вероятных признаков.
Предположительные (сомнительные) признаки беременности
К предположительным признакам относят проявления общих изменений, связанных с беременностью:
- перемены в аппетите (отвращение к мясу, рыбе и др.), прихоти (тяготение к острым блюдам, к необычным веществам – мелу, глине и др.), тошнота, рвота по утрам;
- изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.);
- изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.;
- пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков.
Вероятные признаки беременности
К данной группе признаков относят изменения менструальной функции и изменения в половых органах:
- прекращение менструации;
- появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы;
- синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;
- изменение величины, формы и консистенции матки;
- лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови).
Выявление вероятных признаков беременности производят путем:
- опроса;
- ощупывания молочных желез и выдавливания молозива;
- осмотра наружных половых органов и входа во влагалище;
- исследования при помощи зеркал (ложкообразного зеркала Симпсона, подъемника Отто или створчатого зеркала Куско)
- влагалищного и двуручного влагалищно-абдоминального исследования женщины.
Задержка менструации является важным признаком, особенно у женщин с регулярным циклом. Значение этого симптома увеличивается, если он сочетается с нагрубанием молочных желез и появлением в них молозива, с возникновением цианоза влагалища и особенно влагалищной части шейки матки, с изменением величины и консистенции матки.
