Клиническое течение родов.
В клиническом течении родов различают три периода: первый период – раскрытия, второй период – изгнания, третий период – последовый.
Период раскрытия
Период раскрытия начинается возникновением регулярной родовой деятельности – родовых схваток (сокращение мышц матки) и заканчивается полным раскрытием маточного зева. В период раскрытия под влиянием родовых схваток постепенно сглаживается шейка матки и раскрывается маточный зев. Этот процесс неодинаков у перво – и повторнородящих женщин. Если у первородящих вначале происходит сглаживание шейки матки (раскрытие внутреннего маточного зева), а затем раскрытие наружного зева, то у повторнородящих эти процессы происходят одновременно. Раскрытие шейки матки происходит в результате процессов контракции (сокращение мышц), ретракции - перераспределение мышечных волокон по отношению друг к другу, дистракции – оттягивания круговой мускулатуры шейки матки в стороны и вверх. При полностью сглаженной шейке матки область, соответствующая наружному зеву, называется маточным зевом. При полном раскрытии маточного зева полость матки и влагалище составляют родовой канал. Маточный зев определяется в виде тонкой узкой растяжимой каймы, расположенной вокруг предлежащей части плода. Диаметр маточного зева при полном открытии достигает 10-12 см, при такой степени открытия возможно рождение зрелого плода в период изгнания. Кроме родовых схваток в процессе раскрытия шейки матка принимает участие плодный пузырь.
Во время схватки уменьшается объем матки, увеличивается внутриматочное давление, сила которого передается на околоплодные воды. В результате этого плодный пузырь вклинивается в шеечный канал, способствуя постепенному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева. После окончания схватки давление внутри матки уменьшается, напряжение плодного пузыря снижается. С новой схваткой все повторяется.
При полном или почти полном раскрытии маточного зева на высоте схватки при максимальном напряжении плодный пузырь разрывается и изливаются передние воды. Задние воды изливаются обычно вместе с рождением плода.
Излитие вод при полном или почти полном раскрытии маточного зева называется своевременным, при неполном раскрытии – ранним. Если околоплодные воды изливаются до начала регулярной родовой деятельности, это говорит о преждевременном (дородовом) их излитии. В редких случаях возникает запоздалое излитие околоплодной вод. Это бывает в тех случаях, когда разрыв плодного пузыря и излитие вод происходят в период изгнания. Длительность первого периода родов у первородящих колеблется от 12 до 16 ч, у повторнородящих от 8 – 10.
Период изгнания
Второй период родов - период изгнания начинается с момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением плода. Вскоре после своевременного излития околоплодных вод схватки усиливаются, их сила и продолжительность нарастает, паузы между схватками укорачиваются. К схваткам присоединяются потуги – регулярные сокращения мышц брюшного пресса. Это способствует быстрому опусканию предлежащей части плода в полость малого таза, раздражению нервных окончаний шейки матки, влагалища, мышц и фасций тазового дна и рефлекторному возникновению потуг, под действием которых происходит изгнание плода.
На высоте одной из потуг из половой щели появляется небольшой участок предлежащей части плода (чаще всего затылок). В паузах между потугами она скрывается, чтобы вновь появиться в большей степени при следующей потуге. Этот процесс называется врезыванием предлежащей части плода. Через некоторое время с развитием родовой деятельности предлежащая часть плода продвигается по родовому каналу и уже не скрывается в паузах между потугами. Это состояние называется прорезыванием предлежащей части плода, оно завершается рождением всей головки.
Родившаяся головка первоначально обращена личиком кзади, а затем в результате внутреннего поворота туловища плода головка поворачивается личиком к бедру матери противоположному позиции плода. В дальнейшем на высоте одной из последующих потуг происходит рождение плечиков и всего плода. Одновременно с рождением плода изливаются задние воды. Период изгнания продолжается у первородящих от 1 до 2 ч, у повторнородящих – от 20 мин. до 1 ч.
Ведение родов
Первый период родов – период раскрытия, роженица проводит в кровати в послеродовой палате, вставать ей разрешают только при целости вод и при условии фиксации предлежащей части во входе в малый таз. Медицинский персонал должен неотлучно находиться в предродовой, наблюдать за общим состоянием, самочувствием и поведением роженицы в родах, окраской кожных покровов и слизистых оболочек, осведомляться о наличии головной боли, расстройства зрения. Медицинская сестра, акушерка должны соблюдать правила деонтологии. При работе в предродовой: внимательно, чутко относится к роженице, четко и своевременно выполнять назначения врача, вселять уверенность в благополучный исход родов.
Акушерка (медицинская сестра), наблюдая за общим состоянием роженицы, каждые 2 часа измеряет артериальное давление, определяет пульс, 2 раза в сутки следит за температурой тела. Применяя наружное акушерское обследование, врач обращает внимание на отношение предлежащей части ко входу в малый таз (над входом, прижата ко входу в малый таз, малым сегментом во входе, ее величина, плотность).
В течение всего периода раскрытия наблюдают за характером родовой деятельности. Активность родовой деятельности определяется по продолжительности схватки, ее силе и периодичности. Технически это выполняется следующим образом: акушерка (медицинская сестра) правую руку кладет на переднюю брюшную стенку, стремясь через брюшную стенку определить состояние матки. По секундомеру определяют продолжительность схваток и пауз между ними. Схватка ощущается рукой как уплотнение матки, пауза – как расслабление ее.
Большое внимание в первом периоде родов, уделяется контролю за состоянием плода. Информацию о его состоянии получают при выслушивании сердцебиения плода акушерским стетоскопом, а также путем регистрации кардиотокограммы. При этом учитывают частоту сердцебиения плода, ритм и звучность тонов. В норме частота сердцебиения плода колеблется от 120 до 140 ударов в минуту. Выслушивание сердцебиения плода в периоде раскрытия при целом плодном пузыре осуществляется каждые 15-20 мин., а после отхождения вод – через 5-10 мин.
Может измениться ритм сердцебиения плода, вместо устойчивого постоянного ритма начинает меняться, то уряжаясь до 90-100 ударов в минуту (брадикардия), то учащаясь до 140-150 в минуту (тахикардия). Нередко изменения ритма сочетаются с изменениями его звучности. Сердцебиение плода становится глухим или, напротив, чрезмерно звучным. Изменения ритма и звучности сердцебиения плода являются наиболее типичными проявлениями гипоксии (кислородной недостаточности) плода. Дополнительным проявлением гипоксии плода является увеличение его двигательной активности, роженица при этом отмечает бурное шевеление плода или, напротив, ослабленное шевеление. В связи с этим акушерка должна постоянно осведомляться у роженицы о ее ощущениях.
Если врач подтверждает возникновение гипоксии плода, медицинская сестра (акушерка) тщательно выполняет его назначения (ингаляция кислорода, введение в вену 40 мл 40 % раствора глюкозы, 4 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 100 мл кокарбоксилазы, 4 мл 1 % раствора сигетина), что способствует обычно улучшению состояния плода.
Немаловажное значение для нормального течения родового акта имеет функция мочевого пузыря. Роженице рекомендуется опорожнять мочевой пузырь каждые 2-3 ч. Переполнение мочевого пузыря оказывает неблагоприятное, ослабляющее влияние на родовую деятельность. Если роженица не может опорожнить мочевой пузырь самостоятельно, прибегают к его катетеризации. С этой целью наружные половые органы обмывают раствором перманганата калия.
С неменьшей тщательностью необходимо наблюдать в первом периоде родов за функцией кишечника. Обычно кишечник опорожняют с помощью очистительной клизмы при поступлении роженицы в родильный дом. В последующем, если в течение 12 ч не было дефекации, ставят очистительную клизму повторно.
С целью профилактики восходящей инфекции следят за чистотой наружных половых органов роженицы, каждые 6 ч проводят их туалет раствором перманганата калия 1:1000. Кроме того, туалет наружных половых органов осуществляют перед производством влагалищного исследования с последующей сменой стерильной подкладной пеленки. Вагинальной исследование проводят через 4 часа, для ориентации во вставлении головки, продвижении, оценки расположения швов, родничков, степени раскрытия шейки матки, целостности плодного пузыря.
Обязательные вагинальные исследования:
· При поступлении в стационар;
· При отхождении околоплодных вод;
· С началом родовой деятельности (оценка состояния и раскрытия шейки матки);
· Перед проведением обезболивания;
· При появлении кровянистых выделений;
· При появлении потуг.
При полном открытии маточного зева и опускании головки плода в полость малого таза роженицу переводят в родовой зал, где продолжают наблюдение и помощь при родах в периоде изгнания.
Ведение родов
В течение всего периода изгнания около роженицы должны находиться врач и акушерка. В периоде изгнания наблюдают за общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов и слизистых оболочек, регулярно следят за пульсом, артериальным давлением, осведомляются о самочувствии роженицы, учитывая возможность появления чувства нехватки воздуха, головной боли, расстройства зрения и др. Тщательно контролируют характер родовой деятельности, определяя частоту, силу и продолжительность потуг, обращают внимание на состояние нижнего маточного сегмента (истончение, болезненность), высоту стояния контракционного кольца.
Кроме наблюдения за общим состоянием роженицы, уровнем артериального давления, частотой пульса, выраженностью родовой деятельности, продвижением плода по родовому каналу, важен контроль за состоянием плода. После каждой потуги определяют сердцебиение плода, обращая внимание на его частоту, звучность, ритм.
Большое значение в периоде изгнания придают наблюдению за состоянием наружных половых органов. Оттек малых и больших половых губ свидетельствует о сдавлении мягких тканей родовых путей, чаще всего при наличии узкого таза. Появление кровянистых выделений из половых путей указывает на начавшийся разрыв мягких тканей (влагалище, промежность) или на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты. Подтекание околоплодных вод, окрашенных меконием, указывает на гипоксию плода, примесь к околоплодным водам гноя – на инфицирование родовых путей и т.д. Во время прорезывания головки плода мышцы и фасции тазового дна подвергаются выраженному перерастяжению, особенно область промежности. Головка плода в процессе прорезывания подвергается сдавлению со стороны родового канала. Специальными приемами, совокупность которых носит название – акушерского пособия в родах, акушерка осуществляет защиту промежности от повреждений и бережно выводит плод из родовых путей. Наружные половые органы роженицы, внутреннюю поверхность бедер обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, или 1% раствором йодоната, область анального отверстия закрывают стерильной марлей, под ягодицы подкладывают стерильную пеленку.
Акушерское пособие в родах заключается в следующем:
1. Регулирование продвижения врезывающейся головки. С этой целью во время врезывания головки акушерка, стоя справа от роженицы располагает левую руку на лобке роженицы, концевыми фалангами 4-х пальцев осторожно надавливает на головку, сгибая ее в сторону промежности и сдерживая ее стремительное рождение.
Правую руку акушерка располагает на промежности, таким образом, чтобы ладонь находилась в области промежности ниже задней спайки, большой и 4 остальные пальцы располагались по сторонам от вульварного кольца – большой палец на правой большой половой губе, 4 – на левой большой половой губе. В паузах между потугами акушерка осуществляет так называемый заем тканей: ткань клитора и малых половых губ, т.е. менее растянутые ткани вульварного кольца, низводит в сторону промежности, подвергающейся при прорезывании головки наибольшему напряжению.
2. Выведение головки. После рождения затылка головка областью подзатылочной ямки (точкой фиксации) подходит под нижний край лонного сочленения. С этого временно роженице запрещают тужиться и выводят головку вне потуги, уменьшая тем самым риск возникновения травмы промежности. Роженице предлагают положить руки на грудь и глубоко дышать, ритмичное дыхание помогает преодолевать потугу.
Акушерка правой рукой продолжает удерживать промежность, а левой рукой захватывает головку плода и постепенно, осторожно разгибая ее, сводит с головки ткани промежности. Таким образом, постепенно рождается лоб, личико и подбородок плода. Родившаяся головка обращена личиком сзади, затылком спереди, к лону. Если после рождения головки обнаруживают обвитие пуповины, осторожно подтягивают и снимают ее с шей через головку. Если снять пуповину не удается, ее пересекают между зажимами Кохера.
3. Освобождение плечевого пояса. После рождения головки в течение 1-2 потуг рождается плечевой пояс и весь плод.
Во время потуги происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики из поперечного переходят в прямой размер выхода таза, головка при этом личиком поворачивается к правому или левому бедру матери, противоположному позиции плода.
При прорезывании плечиков риск возникновения травмы промежности почти такой же как и при рождении головки, поэтому акушерка должна правильно проводить защиту промежности в момент рождения плечиков. Если промежность является существенным препятствием рождающейся головки, то следует провести эпизио – или перинеотомию.
Эпизиотомия показана при угрозе разрыва «низкой» промежности, узкой лонной дуге, инфантилизме, тазовых предлежаниях плода, рубцовых изменениях промежности, акушерских влагалищных операциях, угрозе центрального разрывания промежности; перинеотомия - при угрозе разрыва «высокой» промежности. Рассечение производится при опущенной предлежащей части плода на тазовое дно и появлении напряжения промежности.
При прорезывании плечиков оказывается следующая помощь. Переднее плечико подходит под нижний край лонного сочленения и становится точкой опоры. После этого осторожно сводят ткани промежности с заднего плечика.
4. Выведение туловища. После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно захватывают грудную клетку плода, вводя указательные пальцы обеих рук в подмышечные впадины и приподнимают туловище плода спереди. В результате без затруднений рождаются туловище и ножки плода. Родившегося ребенка кладут на стерильную подогретую пеленку, роженице придают горизонтальное положение.
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ
Передний вид затылочного предлежания относится к сгибальному виду родов, которые встречаются в 95 % головных предлежаний.
Сгибальный тип родов характеризуется своеобразным членорасположением плода, при котором проводной точкой является малый родничок, а опознавательной линией - стреловидный шов.
Головка плода, проходя через костные кольца таза, совершает ряд движений вокруг продольной и поперечной оси, а совокупность этих движений носит название биомеханизма родов.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания слагается из следующих моментов:
1. Сгибание.
2. Правильная ротация.
3. Разгибание.
4. Наружный поворот.
После вставления головки во вход в малый таз, стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от мыса и лона, по проводимой оси таза, что носит название осевого или синклитического вставления, головка делает первый момент в механизме родов – сгибание. Подбородок приближается к грудке, а самой нижней точкой становится родничок малый, который теперь носит название проводной точки. Дальнейшее продвижение головки происходит по проводной оси таза, которая представляет из себя воображаемую линию, идущую через середину всех прямых размеров таза и имеющую форму параболы.
Ведущей же точкой или проводной называется та точка на головке, которая опускается первой во вход в малый таз, идет все время впереди во время ротации и первой показывается под лонным сочленением.
При дальнейшем продвижении плода по родовому каналу при переходе головки из плоскости широкой части в узкую, совершается правильная ротация затылком кпереди, причем при 1-й позиции ротация происходит через правый косой, при второй – через левый косой размер.
Разгибание головки начинается на тазовом дне, где она фиксируется подзатылочной ямкой под лонной дугой. Следовательно, точка фиксация - это та точка на головке, вокруг которой головка, совершает разгибание при затылочных предлежаниях и сгибание при лицевых.
Наружный поворот головки совпадает с внутренним поворотом плечиков. При 1 позиции личико поворачивается к правому бедру матери, при II – к левому.
При переднем виде затылочного предлежания головка прорезывается малым косым размером 9,5 см, в окружности – 32 см. Форма головки долихоцефалическая. Родовая опухоль на одной из теменных костей противоположной позиции плода.
