Особенности клинической картины.

Психические нарушения, возникающие при катастрофах, представляют достаточно широкий спектр психических состояний, среди которых выделяют психические нарушения с психотической симптоматикой (реактивные психозы) и психические нарушения с непсихотической симптоматикой (невротические реакции и острые реакции на стресс). Существенным признаком разграничения перечисленных групп нарушений является наличие (для первой группы) или отсутствие (для второй группы) так называемых психотических форм патологии, включая грубые нарушения сознания, явные признаки нарушения адаптивного поведения и наличие галлюцинаций и бреда. Все психические нарушения, возникающие при катастрофах, могут быть разделены на психотические и невротические.

Характер психического реагирования населения на катастрофу и особенности психопатологии, возникающей после нее, зависят от:

– интенсивности и продолжительности воздействия,

– обширности района поражения,

– плотности населения,

– готовности отдельных лиц к деятельности в экстремальных условиях,

– согласованности проведения спасательных работ

– адекватности оказания медицинской помощи.

Выраженное воздействие катастрофы на эмоциональную сферу пострадавших происходит как непосредственно в период возникновения катастрофы, так и опосредованно в результате гибели родственников и близких, а также материальных потерь и социальных проблем, возникающих после катастрофы.

Этапность в формировании симптоматики:

– начальный этап полиморфной психопатологической симптоматики

– стадия структурирования, т.е. формирования определенной направленности психического реагирования,

– период относительной стабилизации возникших психопатологических проявлений, т. е. оформления неврозов.

Основные периоды, во время которых наблюдаются различные психические нарушения:

– острый (изоляционный) период - первые минуты и часы после катастрофы,

– подострый период - 10—12 дней после катастрофы,

– период отдаленных последствий - в течение нескольких месяцев и даже лет после катастрофы.

В острый (изоляционный) период у небольшой части лиц, находящихся в эпицентре катастрофы, могут возникнуть следующие виды психотических состояний: аффективно-шоковая реакция, психогенный ступор, психомоторное возбуждение, реактивная спутанность, истерический психоз.

- Аффективно-шоковая реакция — наиболее характерная для экстремальных ситуаций форма реактивных психозов, которая вызывается сильным аффектом, обычно страхом в связи с угрозой жизни. Аффективно-шоковая реакция проявляется своеобразным состоянием оцепенения, которое сопровождается снижением возможности восприятия внешних раздражителей и достаточно выраженной дезориентацией в окружающем.

- Психогенный ступор проявляется в резко выраженной двигательной заторможенности, достигающей степени полной обездвиженности, и незначительной речевой продукции вплоть до мутизма, протекающих на фоне суженного сознания. Человек, несмотря на смертельную опасность, застывает в позе, в которой он находился в момент потрясения. Временами в таких ситуациях наступает состояние оцепенения (ступор). Пострадавший сидит съежившись или лежит в эмбриональной позе. Мимика при этом отражает напряженный аффект, на лице выражение либо испуга, либо безысходного отчаяния. Воспоминания о потрясении отрывочны.

- Психомоторное возбуждение развивается остро и проявляется хаотичными и бесцельными движениями. Пострадавшие бессмысленно мечутся в поисках выхода, кричат, молят о помощи. Эта картина возникает на фоне психогенного сумеречного расстройства сознания. При этом отмечается нарушение ориентировки в окружающем и собственной личности, а также неотчетливость восприятия окружающего. Впоследствии отмечается полная амнезия.

- Реактивная спутанность проявляется речевыми расстройствами, которые характеризуются однообразными высказываниями и ускорением темпа речи. При этом в речи пострадавших выявляется определенная тематика, отражающая экстремальную ситуацию. Высказывания отличаются однообразием, носят стереотипный характер. Речевые расстройства возникают в рамках истерических нарушений на фоне аффективно суженного сознания и нерезко выраженного психомоторного возбуждения.

- Истерические психозы проявляются более разнообразными клиническими формами, нежели описанные выше психозы, и включают в себя следующие варианты: истерические сумеречные состояния, псевдодеменцию, истерический ступор.

- Истерические сумеречные помрачения сознания характеризуются прежде всего аффективным сужением поля сознания, дезориентировкой в окружающей обстановке, обманами восприятия (зрительные и слуховые галлюцинации) и избирательной фрагментарностью последующей амнезии.

- Псевдодеменция представляет собой «мнимое слабоумие», возникающее на фоне суженного состояния сознания, и характеризуется мнимой утратой простейших знаний, неправильными ответами (миморечь) и действиями (мимо-действия).

- Истерический ступор проявляется обездвиженностью, мутизмом и явлениями помрачения сознания (истерическое суженное сознание). Однако при этой форме ступора поведение больного отражает напряженный аффект (страдание, отчаяние), а мимика крайне экспрессивна. На лице выражение ужаса и страдания, иногда на глазах слезы.

У другой, значительно большей по количеству группы лиц психическое состояние в момент катастрофы определяется полиморфной психопатологической симптоматикой невротического уровня, центральным элементом которой являются тревожно-фобические расстройства. Наряду с ощущением внутреннего напряжения, беспокойства и тревожными опасениями они обычно отмечают у себя сердцебиение, повышенную потливость, слабость во всем теле, сухость во рту, тремор рук и всего тела, что свидетельствует о нарушениях функционирования вегетативной нервной системы.

В течение подострого периода, который начинается с момента организации спасательных работ и продолжается до момента эвакуации пострадавших в безопасные зоны, у большей части лиц, перенесших катастрофу, происходит снижение интенсивности тревожно-фобических реакций, что способствует их социальной адаптации. Однако у части пострадавших происходит трансформация тревожно-фобических реакций в ряд других невротических состояний, которые обычно оцениваются как невротические реакции: гипоманиакальные, обсессивно-фобические, истерические, астенические, депрессивные, ипохондрические. Перечисленные невротические реакции по своей клинической картине ничем не отличаются от аналогичных состояний, встречающихся в обычной психиатрической практике.

- Гипоманиакальные реакции у лиц, попавших в экстремальные условия, проявляются гипервысокой, но плохо интегрированной активностью, отрицанием ими объективно существующих трудностей, преувеличением своих возможностей, с которыми обычно сочетается или неадекватность прогноза, или постановка нереальных целей, или нереалистическое планирование поведения.

- Обсессивно-фобические реакции представляют собой навязчивые переживания страха повторения катастрофических явлений. Тревожно-фобические реакции при этом эмоционально ярки, образны и чувственно окрашены. Ощущение внутреннего напряжения заставляет людей постоянно контролировать изменения, которые могут даже отдаленно свидетельствовать о повторении катастрофы. Они начинают вырабатывать для себя четкую систему поведения, ограждающую их от тяжелых последствий катастрофы при возможном ее повторении. Лица с обсессивно-фобическими реакциями достаточно адекватно оценивают свое состояние, критически к нему относятся и активно ищут поддержки у окружающих и помощи у медиков с целью избавления от мучительных тревожных переживаний.

- Истерические реакции крайне разнообразны и изменчивы. Наиболее явными признаками невротических реакций истерического круга являются демонстративные или конверсионные реакции. В поведении лиц с таким типом реагирования на катастрофу отмечаются драматизация ситуации, эмоциональная неустойчивость, бурная реакция на происходящее катастрофическое событие, сопровождающееся выраженными сомато-вегетативными нарушениями, а иногда и расстройствами движения по типу астезии-абазии (невозможность стоять или ходить) и изменениями чувствительности, не соответствующими зонам иннервации.

- Астенические реакции проявляются у лиц, перенесших катастрофу, в виде повышенной утомляемости, снижения трудоспособности, ухудшения памяти и внимания. Указанные нарушения сопровождаются, как правило, повышенной возбудимостью, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью и лабильностью настроения.

- Депрессивные реакции в виде колебания настроения характеризуются психологической понятностью переживаний, отражением в переживаниях и высказываниях лиц, перенесших катастрофу, психотравмирующих факторов. Депрессивный аффект в некоторых случаях может проявляться тоской, подавленностью, заторможенностью или, напротив, двигательным возбуждением, сужением сознания — концентрацией на психотравмирующих факторах, а также идеями самообвинения сверхценного характера.

- Ипохондрические реакции у лиц, переживших катастрофу, проявляются фиксацией внимания на своем здоровье. Они легко сосредоточиваются на неприятных ощущениях, мыслях о наличии у них каких-либо внутренних соматических нарушений. Источником этих ощущений являются стертые, незначительно выраженные соматовегетативные нарушения, всегда имеющиеся при эмоциональном стрессе.

- У части лиц возникает обострение эндогенных заболеваний (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, органическое поражение головного мозга).

В период отдаленных последствий, который начинается после эвакуации пострадавших в безопасные районы и может продолжаться несколько месяцев, дальнейшая динамика состояния во многом определяется способностью данного контингента адаптироваться к изменившимся условиям существования. В тех случаях, когда социальная ситуация меняется в лучшую сторону (возмещение материального ущерба, предоставление жилья, оказание адекватной медицинской помощи и т. д.), происходит компенсация названных выше невротических расстройств. Однако у пострадавших, потерявших родных или близких, а также понесших значительные материальные потери, происходит стойкая фиксация перечисленных типов психических нарушений, что клинически выражается в формировании следующих невротических состояний:

– невроза тревоги (страха),

– невроза навязчивости,

– истерического невроза,

– неврастении,

– депрессивного невроза,

– ипохондрического невроза,

– невроза со сверхценными образованиями - сутяжно-кверулянтского.

Особенности диагностики.

Диагностика психоневротических расстройств у лиц, пострадавших от катастрофы, определяется временем проведения обследования.

В острый (изоляционный) период катастрофы основной задачей врачей, участвующих в оказании медицинской помощи, должна стать клиническая оценка острых клинически выраженных случаев психической патологии с целью оказания первой медицинской помощи. Квалификационная оценка психического состояния пострадавших должна сводиться к выявлению характерных проявлений психической патологии, чаще всего на уровне реакций. Этот так называемый диагноз узнавания устанавливается врачом в основном с помощью интуиции, на основании предыдущего опыта и сведений, почерпнутых из учебников и научной литературы. Учитывая сложность ситуации, нельзя требовать от врача развернутой характеристики случая, но профессионально и грамотно оценить психическое состояние, зафиксировать свое заключение в первичной медицинской карточке пострадавшего и сделать соответствующие назначения он обязан.

В подострый период пострадавшие с явными признаками психической патологии должны быть госпитализированы в психиатрическое учреждение, где на них заводятся истории болезни.

Диагностическая процедура на этом этапе должна проводиться с помощью клинического и инструментально-лабораторных методов исследования.