Консультирование клиентов с признаками посттравматического стрессового расстройства

 

Чрезвычайные ситуации получают в современных социально‑политических условиях все более широкое распространение. Все чаще дети и взрослые попадают в условия техногенных катастроф, стихийных бедствий, становятся заложниками других чрезвычайных обстоятельств. Психологические феномены, возникающие в условиях воздействия чрезвычайных факторов, описываются в литературе под названием посттравматического стрессового синдрома, или посттравматического стрессового расстройства. Эти феномены оказываются в центре внимания как врачей‑психиатров и психотерапевтов, так и психологов, оказывающих психологическую помощь лицам, пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.

6.1.1. Посттравматический стрессовый синдром

Психологические последствия травматического стресса в своем крайнем проявлении выражаются в посттравматическом стрессовом расстройстве, или посттравматическом стрессовом синдроме. До 1994 года диагноз посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в Международной классификации болезней девятого пересмотра (МКБ‑9) отсутствовал. В МКБ‑10 ПТСР впервые было выделено в качестве самостоятельного расстройства. ПТСР возникает как затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоровью человека. Психологические аспекты переживания травматического стресса и его последствия изучаются, как правило, в контексте общих проблем деятельности человека в экстремальных условиях.

Интенсивность стрессогенного воздействия в ситуациях, связанных с угрозой существованию индивида, бывает столь велика, что личностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР. Их наличие может лишь способствовать развитию стрессового расстройства, отражаться в его течении или клинической картине. Однако в катастрофических обстоятельствах ПТСР может развиться практически у каждого человека даже при полном отсутствии явной личностной предрасположенности, какой‑либо невротической или неврозоподобной симптоматики. При этом следует подчеркнуть, что ПТСР – лишь одно из возможных психологических последствий переживания травматического стресса. По данным статистики, ПТСР возникает приблизительно у 20 процентов лиц, переживших ситуации травматического стресса.

Больные ПТСР могут попасть в поле зрения врачей самого различного профиля, поскольку его проявления, как правило, сопровождаются как другими психическими расстройствами (депрессия, алкоголизм, наркомания), так и психосоматическими нарушениями. Общие закономерности возникновения и развития ПТСР не зависят от того, какие конкретные травматические события послужили причиной психологических или психосоматических нарушений, хотя в психологической картине ПТСР специфика травматического стрессора (военные действия, насилие), несомненно, находит свое специфическое отражение. Главной причиной возникновения ПТСР являются события экстремального характера, выходящие за пределы обычных человеческих переживаний и вызывающие интенсивный страх за свою жизнь, ужас и ощущение беспомощности.

Согласно современным воззрениям, стресс становится травматическим, когда результатом воздействия стрессора является нарушение в психической сфере (по аналогии с физическими нарушениями). При этом нарушаются структура «самости», когнитивная модель мира, аффективная сфера, неврологические механизмы, управляющие процессами научения, система памяти, эмоциональные пути научения. В качестве стрессора в таких случаях выступают травматические события – экстремальные кризисные ситуации, обладающие мощным негативным последствием, ситуации угрозы жизни для себя или значимых близких. Такие события коренным образом нарушают чувство безопасности индивида, вызывая переживания травматического стресса, психологические последствия которого разнообразны. Факт переживания травматического стресса для некоторых людей становится причиной появления у них в будущем посттравматического стрессового расстройства.

Посттравматическое стрессовое расстройство определяется как непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс (такой как природные и техногенные катастрофы, боевые действия, пытки, изнасилования), способный вызвать психические нарушения практически у любого человека.

Изучение ПТСР имеет давнюю историю, связанную, прежде всего, с опытом переживания войны. В частности, после Первой мировой войны осталась обширная документация неврологических и психологических последствий военной травмы. Отдельные описания последствий пережитого солдатами военного стресса были опубликованы, в них говорилось о таких симптомах, как навязчивое воспроизведение угрожающих жизни ситуаций, а также повышенная раздражительность, преувеличенная реакция на громкие звуки, трудности с концентрацией внимания.

В монографии «Человек в условиях стресса» Гринкер и Шпигель (1945) перечислили симптомы, совокупность которых авторы обозначили как «военный невроз», от которых страдали так называемые «возвращенцы» – побывавшие в плену солдаты. К этим симптомам относились: повышенная утомляемость, агрессия, депрессия, ослабление памяти, гиперактивность симпатической нервной системы, ослабление способности к концентрации внимания, алкоголизм, ночные кошмары, подозрительность и фобии.

В середине 70‑х годов прошлого века американское общество вплотную столкнулось с проблемами, порожденными социально‑дезадаптивным поведением ветеранов Вьетнама. Так, примерно у 25 процентов воевавших во Вьетнаме солдат опыт участия в боевых действиях послужил причиной развития неблагоприятных изменений личности под воздействием психической травмы. По данным статистики к началу 1990‑х годов около 100 000 вьетнамских ветеранов совершили самоубийство. Около 40 000 ветеранов в настоящее время ведут замкнутый образ жизни и почти не общаются с внешним миром. Отмечен также высокий уровень актов насилия, неблагополучие в сфере семейных отношений и социальных контактов данного контингента лиц. Процент ПТСР среди раненых и калек значительно выше (до 42%), чем среди физически здоровых ветеранов (от 10 до 20%). Кроме того, отмечено, что воздействие боевых стрессоров предсказывает более раннюю смерть, независимо от наличия ПТСР: 56 процентов людей, которые пережили тяжелые боевые действия, умерли или были хронически больны в возрасте до 65 лет. Отсроченные эффекты травмы, как показывает опыт, могут проявиться в пожилом возрасте, когда возрастает риск соматических заболеваний. Отечественные исследования ветеранов войны в Афганистане (физически здоровых) подтверждают результаты американских исследований (процент ПТСР среди них такой же). Выявленные в процессе исследования рост актов насилия, совершаемых этими лицами, повышенный процент самоубийств среди них, неблагополучие в сфере семейных и производственных отношений заставили принять необходимые меры по их реабилитации. В рамках государственной программы была создана специальная система исследовательских центров социальной помощи ветеранам Вьетнама.

Начало систематических исследований постстрессовых состояний, вызванных переживанием природных и индустриальных катастроф (ядерные катастрофы, пожары, газовые атаки, землетрясения, наводнения, ураганы) можно отнести к 50–60‑м годам прошедшего века. Например, Блоч, Силбер и Перри взяли психологическое интервью у 88 детей, переживших ураган в 1953 г. Результаты их исследований ясно продемонстрировали, что травмированные дети, во многом подобно травмированным взрослым, переживают вызванные травмой ночные кошмары, демонстрируют избегающее поведение, реакции испуга, раздражительность и повышенную чувствительность к травматическим стимулам. Было проведено социально‑психологическое исследование ПТСР у жертв преступлений, в частности, у жертв сексуального насилия. Описан стресс радиационной угрозы. Так, лица, принимавшие участие в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, обращаясь за психологической помощью, чаще всего предъявляли жалобы на состояние соматического здоровья: постоянные головные боли, потерю веса, боли в суставах и мышцах и т.д. Их беспокоила также повышенная возбудимость и раздражительность, часто возникающие вспышки гнева, снижение работоспособности и настроения, конфликты в семье и на работе и т.д. Как правило, ухудшение соматического и психического самочувствия они связывали с участием в ликвидационных работах, причем это ухудшение они начинали испытывать спустя 2–3 года после возвращения из Чернобыля.

Суицидальное поведение и ПТСР. Актуальность изучения взаимосвязи между признаками ПТСР и суицидальным поведением обусловлена прежде всего статистикой суицидов среди лиц, подвергшихся травматическому воздействию. Так, в исследованиях Килпатрик, Бест и Веронен показано, что жертвы сексуального насилия совершают суицид в восемь раз чаще по сравнению с контрольной группой, не подвергавшейся насилию. С момента окончания боевых действий и по 1990 г. покончили жизнь самоубийством более 50 000 ветеранов войны во Вьетнаме. Среди ветеранов, боевой опыт которых был связан с повышенным риском для жизни, наблюдается выраженная тенденция любым способом (в основном, с помощью алкоголя и наркотиков) уйти от переживаний, связанных с войной. При этом чувство вины для них – наиболее значимый фактор суицидального риска. Участие в экстремальных формах насилия во время сражения может выступать в роли предиктора как суицидальных попыток, так и развития тяжелых форм ПТСР. Взаимосвязь ПТСР и суицидального поведения обнаружена не только среди ветеранов войн и узников плена, но и среди гражданского населения.

Миграционные процессы во всем мире имеют тенденцию к резкому увеличению. Изучение психологических последствий вынужденного изменения мест проживания стало одной из актуальных проблем как для психологов, так и для клиницистов. Психической травматизации особенно сильно подвержены беженцы из «горячих точек», многие из которых побывали в заложниках, находились в зоне военных действий, потеряли своих близких, т.е. переживали травматический стресс. В разных исследованиях показано, сколь значительна распространенность суицидального поведения и суицидальных попыток среди беженцев, подвергшихся психической травматизации. У части беженцев возникает чувство «вины выжившего». Почти у всех нарушаются социальные связи, которые зачастую приводят к полной социальной изоляции; у многих обостряется соматическая патология – все это относится к факторам суицидального риска. Другие ведущие симптомы в группе ПТСР включают ряд клинических параметров, связанных со склонностью к суицидальному поведению: болезненное содержание кошмаров, сокращение или пренебрежение социальными контактами, пессимизм по отношению к будущему и возросшая агрессивность. Перечисленные симптомы, сопряженные с показателями суицидов, определены в литературе как «факторы содействия». Данные симптомы включают: возвращающуюся депрессию, чувство потери, сильное чувство безнадежности или чувство злости. Данные суицидологии указывают на высокую корреляционную связь между «чувством безнадежности», «невозможностью заглянуть в будущее» и будущим суицидом. «Утрата жизненной перспективы», являющаяся одним из ключевых признаков депрессии, относится к числу диагностических симптомов ПТСР.

Для оценки выраженности последствий травматического стресса важно учитывать отношение общества к травматическим событиям и их участникам. Отношение общества к каким‑либо чрезвычайным ситуациям может выступать в качестве самостоятельного социального стрессора. Выделены, в частности, следующие стрессоры, связанные с социальным окружением и демонстрирующие отношение общества к войне: ненужность обществу человека с боевым опытом, непопулярность войны и ее участников; взаимное непонимание между теми, кто был на войне, и теми, кто не был; комплекс вины, формируемый обществом. Столкновение с этими, уже вторичными по отношению к экстремальному опыту, полученному на войне, стрессорами, достаточно часто приводит к ухудшению состояния ветеранов войн как Вьетнама, так и Афганистана. Это свидетельствует об огромной роли социальных факторов как в помощи по преодолению травматических стрессовых состояний, так и в формировании ПТСР в случае отсутствия поддержки и понимания со стороны окружающих людей.

6.1.2. Диагностические критерии ПТСР

Критерии ПТСР в МКБ‑10 определены следующим образом:  

А. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как краткому, так и длительному) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума.

Б. Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторное переживание горя при воздействии ситуаций, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.

В. Больной должен обнаруживать фактическое избегание или стремление избежать обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессором.

Г. Любое из двух:

• психогенная амнезия, либо частичная, либо полная, в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора;

• стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих:

• затруднения засыпания или сохранения сна;

• раздражительность или вспышки гнева;

• затруднения концентрации внимания;

• повышение уровня бодрствования;

• усиленный рефлекс четверохолмия.

Д. Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев стрессогенной ситуации или в конце периода стресса.

Критерии посттравматического стрессового расстройства по DSM‑IV:  

А. Индивид находится под воздействием травмирующего события, причем должны выполняться оба приведенных ниже пункта:

• Индивид был участником, свидетелем либо столкнулся с событием (событиями), которые включают смерть или угрозу смерти, или угрозу серьезных повреждений, или угрозу физической целостности других людей (либо собственной).

• Реакция индивида включает интенсивный страх, беспомощность или ужас.

Примечание: у детей реакция может замещаться ажитирующим или дезорганизованным поведением.

Б. Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании одним (или более) из следующих способов:

• Повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные переживания.

Примечание: у маленьких детей может появиться постоянно повторяющаяся игра, в которой проявляются темы или аспекты травмы.

• Повторяющиеся тяжелые сны о событии.

Примечание: у детей могут возникать ночные кошмары, содержание которых не сохраняется.

• Такие действия или ощущения, как если бы травматическое событие происходило вновь (включает ощущение «оживания» опыта, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды – «флэшбэк»‑эффекты, в том числе те, которые появляются в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии).

Примечание: у детей может появляться специфическое для травмы повторяющееся поведение.

• Интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующей их.

• Физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне символизируют аспекты травматического события.

В. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и numbing‑блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы). Определяется по наличию трех (или более) из перечисленных ниже особенностей:

• усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой;

• усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме;

• неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия);

• заметно сниженный интерес или участие в ранее значимых видах деятельности;

• чувство отстраненности или отделенности от остальных людей;

• сниженная выраженность аффекта (неспособность любить);

• чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожиданий по поводу карьеры, женитьбы, детей или пожелания долгой жизни).

Г. Постоянные симптомы возрастающего возбуждения (которые не наблюдались до травмы). Определяются по наличию, по крайней мере, двух из нижеперечисленных симптомов:

• трудности засыпания или плохой сон (ранние пробуждения);

• раздражительность или вспышки гнева;

• затруднения с сосредоточением внимания;

• повышенный уровень настороженности, гипербдительность, состояние постоянного ожидания угрозы;

• гипертрофированная реакция испуга.

Д. Длительность протекания расстройства (симп‑томы в критериях В, С и D) более чем 1 месяц.

Е. Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

Определение травматического события  относится к числу первостепенных при диагностике ПТСР. Травматическая ситуация – это такие экстремальные критические события, которые обладают мощным негативным воздействием, ситуации угрозы, требующие от индивида экстраординарных усилий по совладанию с последствиями воздействия. Типы травматических ситуаций:

Тип 1. Краткосрочное, неожиданное травматическое событие. Основные признаки:

• единичное воздействие, несущее угрозу и требующее превосходящих возможности индивида механизмов совладания;

• изолированное, довольно редкое травматическое переживание;

• неожиданное, внезапное событие;

• событие оставляет неизгладимый след в психике индивида (индивид часто видит сны, в которых присутствуют те или иные аспекты события), следы в памяти носят более яркий и конкретный характер, чем воспоминания о событиях, относящихся к типу 2;

• с большой степенью вероятности приводят к возникновению типичных симптомов ПТСР: навязчивой мыслительной деятельности, связанной с этим событием, симптомам избегания и высокой физиологической реактивности;

• с большой степенью вероятности проявляется классическое повторное переживание травматического опыта;

• быстрое восстановление нормального функционирования редко и маловероятно.

Примеры: сексуальное насилие, естественные природные катастрофы, ДТП, снайперская стрельба.

Тип 2. Постоянное и повторяющееся воздействие травматического стрессора – серийная травматизация или пролонгированное травматическое событие. Основные признаки:

• вариативность, множественность, пролонгированность, повторяемость травматического события или ситуации, предсказуемость;

• наиболее вероятно, ситуация создается по умыслу;

• сначала переживается как травма типа 1, но по мере того, как травматическое событие повторяется, жертва переживает страх повторения травмы;

• чувство беспомощности в предотвращении травмы;

• для воспоминаний о такого рода событии характерна их неясность и неоднородность в силу диссоциативного процесса; со временем диссоциация может стать одним из основных способов совладания с травматической ситуацией;

• результатом воздействия травмы типа 2 может стать изменение «Я‑концепции» и образа мира индивида, что может сопровождаться чувствами вины, стыда и снижением самооценки;

• высокая вероятность возникновения долгосрочных проблем личностного и интерперсонального характера, что проявляется в отстраненности от других, в сужении и нарушении лабильности и модуляции аффекта;

• диссоциация, отрицание, намбинг, отстраненность, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами может иметь место в качестве попытки защиты от непереносимых переживаний;

• приводит к тому, что иногда обозначают как комплексный ПТСР, или расстройство, обусловленное воздействием экстремального стрессора.

Примеры: повторяющееся физическое или сексуальное насилие, боевые действия.

6.1.3. Эпидемиология ПТСР

Широкое эпидемиологическое обследование населения обнаружило, что процент распространенности ПТСР колеблется в диапазоне от 1 до 14 с вариативностью, связанной с методами обследования и особенностями популяции. Обследование индивидов из группы риска (например, ветеранов Вьетнама, лиц, пострадавших от извержения вулкана или криминального насилия) дало очевидное повышение распространенности диагноза: от 3 до 58 процентов. Интенсивность психотравмирующей ситуации является важным фактором риска возникновения ПТСР.

Другими факторами риска являются: низкий уровень образования, социальное положение; предшествующие травматическому событию психиатрические проблемы; наличие близких родственников, страдающих психиатрическими расстройствами; хронический стресс. Довольно часто индивиды с ПТСР переживают вторичную травматизацию, которая возникает, как правило, в результате негативных реакций других людей, медицинского персонала и работников социальной сферы на проблемы, с которыми сталкиваются лица, перенесшие травму. Негативные реакции проявляются в отрицании самого факта травмы, связи между травмой и страданиями индивида, обвинении и даже поношении жертв, отказе в оказании помощи.

В некоторых случаях повторная травматизация может возникнуть в результате гиперопеки пострадавших, вокруг которых окружающие создают «травматическую мембрану», которая отгораживает их от внешнего мира, выводя из‑под влияния стрессоров обыденной жизни. Подобная отгороженность сокращает и упрощает эмоциональные аспекты взаимодействия с окружающими людьми, превращая межличностные контакты в формальное регламентированное общение.

 

6.1.4. Психологические последствия ПТСР

У людей с ПТСР, как отмечает Тарабрина, драматически нарушена способность к интеграции травматического опыта с другими событиями жизни, их травматические воспоминания существуют в памяти не в виде связных рассказов, а состоят из интенсивных эмоций и тех соматосенсорных элементов, которые актуализируются, когда страдающий ПТСР находится в возбужденном состоянии или подвержен стимулам или ситуациям, напоминающем ему о травме. В силу того, что травматические воспоминания остаются неинтегрированными в когнитивную схему индивида и практически не подвергаются изменениям с течением времени (что составляет природу психической травмы), жертвы остаются «застывшими» в травме как в актуальном переживании, вместо того, чтобы принять ее как нечто, принадлежащее прошлому.

Триггеры, запускающие навязчивые травматические переживания, со временем могут становиться все более и более тонкими: например, у ветерана войны резко ухудшается настроение при шуме дождя – это напоминает ему сезоны муссонов во Вьетнаме.

Телесные реакции индивидов с ПТСР на определенные физические и эмоциональные стимулы происходят в такой форме, будто бы они все еще находятся в условиях серьезной угрозы. Они страдают от гипербдительности, преувеличенной реакции на неожиданные стимулы и невозможности релаксации. Люди с ПТСР страдают от обусловленного возбуждения вегетативной нервной системы. Постоянное предвосхищение (антиципация) серьезной угрозы служит причиной такого, например, симптома, как трудности с концентрацией внимания или сужение круга внимания, которое направлено на источник предполагаемой угрозы.

Одним из последствий гипервозбуждения является генерализация ожидаемой угрозы. Субъективно мир становится для травмированных пациентов небезопасным местом: безобидные звуки провоцируют реакцию тревоги, обычные явления воспринимаются как предвестники опасности. Как известно, с точки зрения адаптации возбуждение вегетативной нервной системы служит очень важной функцией мобилизации внимания и ресурсов организма в потенциально значимой ситуации. Однако у тех людей, которые постоянно находятся в состоянии гипервозбуждения, эта функция в значительной степени утрачивается: легкость, с которой у них запускаются соматические нервные реакции, делает для них невозможным положиться на свои телесные реакции – систему эффективного раннего оповещения о надвигающейся угрозе. Физические ощущения теряют функцию сигналов эмоциональных состояний и, как следствие, уже не могут служить в качестве ориентиров при какой‑либо активности или деятельности. Таким образом, подобно нейтральным стимулам окружающей среды, нормальные физиологические ощущения могут быть наделены новым угрожающим смыслом. Собственная физиологическая активность становится источником страха индивида.

У лиц, подвергшихся воздействию травматического стресса, теряется способность гибкого реагирования на изменяющиеся требования окружающей среды, что может проявляться в трудностях в учебной деятельности и серьезно нарушить способность к усвоению новой информации.

Несмотря на свою болезненность, симптомы могут вносить позитивные изменения в область социальных ролей индивида. Известен случай, когда человек, страдавший от навязчивых воспоминаний войны, стал президентом США. Этот человек – Джон Кеннеди. Некоторые люди, как и он, также имеют положительную адаптацию к травме, используя опыт ее переживания как источник мотивации к личностному развитию и росту. Для других работа, участие в профессиональной деятельности становятся методом разрушения и средством ухода от травматических событий прошлого. Хотя карьеры таких людей могут быть очень успешными, этот успех часто достигается за счет разрушения семьи или межличностных связей. Эти люди становятся психологическими калеками из‑за навязчивости прошлого и своей неспособности концентрироваться на настоящем. Например, выжившие жертвы концентрационных лагерей, по данным обследования, имели менее стабильный трудовой стаж, чем контрольная группа, с более частыми сменами работы, места жительства и рода занятий. Четверть из них переходила на менее квалифицированную и менее оплачиваемую работу, в контрольной группе таких людей было 4 процента.

Насилие потрясает базисные убеждения индивида относительно его «самости» как неуязвимой и имеющей ценность как таковой, а также относительно мира как безопасного и справедливого. После акта насилия взгляды жертвы на себя и на окружающий мир драматически меняются и уже никогда не остаются прежними: воззрения теперь должны быть изменены, чтобы появилась возможность интегрировать травматический опыт прошлого.

Многие травмированные индивиды, особенно дети, перенесшие травму, склонны обвинять самих себя в случившемся с ними. Взятие ответственности на себя позволяет чувства беспомощности и уязвимости компенсировать иллюзией потенциального контроля. Установлено, что жертвы сексуального насилия, обвиняющие в случившемся себя, имеют лучший прогноз, чем те, кто не принимает на себя ложной ответственности, ибо это позволяет их локусу контроля оставаться интернальным (внутренним, с принятием всей полноты ответственности на себя) и избежать чувства беспомощности.

Компульсивное повторное переживание травматических событий – поведенческий паттерн, который часто наблюдается у людей, перенесших психическую травму. Проявляется он в неосознанном стремлении индивида к участию в ситуациях, сходных с начальным травматическим событием в целом или каким‑то его аспектом. Например, ветераны войн впоследствии становятся наемниками или служат в милиции. Женщины, подвергшиеся насилию, вступают в болезненные для них отношения с мужчинами, которые с ними плохо обращаются. Перенесшие в детстве ситуацию сексуального соблазнения, повзрослев, занимаются проституцией. Понимание этого парадоксального феномена может помочь прояснить некоторые аспекты девиантного поведения в социальной и интерперсональной сферах. Субъект, демонстрирующий подобные паттерны поведения повторного переживания травмы, может при этом выступать как в роли жертвы, так и в роли агрессора.

Повторное психологическое «отыгрывание» травмы является одной из основных причин распространения насилия в обществе. Многочисленные исследования, проведенные в США, показали, что большинство преступников, совершивших серьезные преступления, в детстве пережили ситуацию физического или сексуального насилия. В литературе описывается феномен «ревиктимизации», когда травмированные индивиды вновь и вновь попадают в ситуации, где оказываются жертвами.

Преследуемые навязчивыми воспоминаниями и мыслями о травме, травмированные индивиды начинают организовывать свою жизнь таким образом, чтобы избежать эмоций, которые провоцируются этими вторжениями воспоминаний. Избегание может принимать разные формы, например: дистанцирование от напоминаний о событии, злоупотребление алкоголем или наркотиками, чтобы заглушить осознание дистресса, использование диссоциативных процессов для выведения болезненных переживаний из сферы сознания. Может использоваться, в частности, такой феномен, как диссоциативное расстройство личности (DID). Все это ослабляет и нарушает связи с другими людьми, что, как следствие, приводит к снижению адаптивных возможностей.

Физическое избегание ситуаций или действий, имеющих сходство с основной травмой или символизирующих ее, может интерферировать на межличностные взаимосвязи и вести к супружеским конфликтам, разводу или потере работы. Однако семья, семейная стабильность в целом выступают в качестве мощной социальной поддержки, оказывая компенсирующее влияние на больного члена семьи, включающее когнитивную, эмоциональную и инструментальную помощь.

6.1.5. Особенности ПТСР у детей

Дети, являясь, бесспорно, самой незащищенной и уязвимой частью населения, полностью зависят от взрослых, и при этом они, как и взрослые, достаточно часто оказываются в зоне техногенных и природных катастроф, становятся свидетелями военных действий, заложниками, а также жертвами физического, сексуального и эмоционального насилия. К травматическим ситуациям для детей можно отнести и длительные или повторяющиеся госпитализации.

Основными травмирующими факторами того или иного события для ребенка являются: непосредственная угроза здоровью и жизни его самого или его близких, смерть близких, физические травмы ребенка. У подростков как один из симптомов ПТСР может появляться «вина выжившего».

Для детей дошкольного возраста наиболее типичными последствиями травматических ситуаций являются: регрессивное поведение (энурез, страх разлуки с родителями, страх перед незнакомыми людьми, утрата имевшихся навыков), раздражительность, эмоциональная неустойчивость, беспокойство.

Сразу после травмы у детей обычно появляются следующие симптомы: нарушения сна, ночные кошмары, навязчивые мысли о травматической ситуации, уверенность в том, что травматическая ситуация может повториться, повышенная тревожность, сильная реакция на любой стимул или ситуацию, символизирующую травму, психофизиологические нарушения.

У детей старшего возраста появляются проблемы в учебе и общении. Им свойственны разнообразные поведенческие нарушения – от депрессии до агрессивного поведения. У подростков также отмечаются различные соматические жалобы, по результатам медицинских осмотров не имеющие органической природы. При длительной разлуке с родителями у детей отмечаются депрессия, неспособность испытывать удовольствие, нарушение социальных контактов.

Дети могут не говорить о своих переживаниях, поэтому необходимо обращать внимание на невербальные признаки нарушений:

• нарушения сна, которые продолжаются дольше, чем несколько дней после травмы; сны, напрямую связанные с травматической ситуацией, могут отсутствовать;

• страх разлуки с родителями, «цепляющееся» поведение;

• страх при появлении стимула (места, человека, телевизионной передачи), связанного с травматическим переживанием;

• соматические жалобы, неуверенность в собственном здоровье;

• повышенная тревожность, проявляющаяся дома или в школе, связанная со страхами или фрустрирующими обстоятельствами.

Навязчивое воспроизведение травматического случая у детей может иметь форму повторяющихся игр, в которых прослеживается тема или аспекты травмы. Это особый вид игры, когда дети однообразно, монотонно повторяют один и тот же сюжет, не внося туда никаких изменений, никакого развития. В таких играх отсутствуют катартические элементы, т.е. дети, проиграв определенные сюжеты, не испытывают облегчения.

Когда ребенок сталкивается со смертью, она предстает перед ним в двух аспектах: во‑первых, ребенок становится свидетелем смерти близкого человека, а, во‑вторых, осознает, что сам он смертен. Впервые страх смерти появляется у ребенка в возрасте приблизительно трех лет: он начинает бояться засыпать, неоднократно спрашивает у родителей, не умрут ли они. Затем формируются три базовые иллюзии, позволяющие избегать этого страха. Первая – иллюзия собственного бессмертия («Все смертны, но не я»). Разрушение этой иллюзии может полностью изменить восприятие окружающего мира не как уютного и безопасного, а как полного опасностей и неожиданностей. Вторая – иллюзия справедливости («Все получают по заслугам. Если я буду хорошим, со мной ничего не случится»). Разрушение этой иллюзии приводит либо к представлению о том, что мир несправедлив и ужасен, либо к построению новых иллюзий (часто их роль выполняет религия). Третья – иллюзия простоты устройства окружающего мира: все делится только на черное и белое.

Наиболее травматичны ситуации, когда ребенок является свидетелем причинения вреда родственнику или близкому человеку (насилие, убийство, самоубийство). Помимо таких факторов, как угроза здоровью или жизни близкого и самого ребенка, важным травмирующим обстоятельством является ощущение своей беспомощности. Детям, перенесшим такую травму, в большинстве случаев свойственно наличие всех симптомов ПТСР (навязчивое воспроизведение травматической ситуации, избегание мест, связанных с событием, повышенная физиологическая возбудимость и нарушение функционирования).

Нарушения, возникающие после насилия, затрагивают все уровни человеческого функционирования. Они приводят к стойким личностным изменениям, которые препятствуют способности ребенка реализовать себя в будущем.

Насилие может вызывать различные нарушения: нарушения в познавательной сфере, расстройства аппетита, сна; злоупотребление наркотиками, алкоголизм; непроизвольное воспроизведение травматических действий в поведении; попытки самонаказания; множество соматических жалоб.

Помимо непосредственного эффекта пережитое в детстве насилие может приводить к долгосрочным последствиям, зачастую влияющим на всю дальнейшую жизнь. Оно может способствовать формированию специфических семейных отношений, особых жизненных сценариев. В исследованиях психологических историй жизни людей, совершающих действия, травмирующие детей, иногда обнаруживается собственный неразрешенный опыт насилия в детстве.

Существует несколько параметров, по которым классифицируется насилие. Так, насилие может быть явным и скрытым (косвенным), по времени насилие делится на происходящее в настоящем и случившееся в прошлом, по длительности насилие может быть единичным или множественным, длящимся долгие годы. По месту происшествия насилие бывает: дома – со стороны родственников, в школе – со стороны педагогов или детей, на улице – со стороны детей или со стороны незнакомых взрослых. Выделяются четыре основных типа насилия:

• Физическое – любое неслучайное нанесение повреждения ребенку в возрасте до 18 лет.

• Сексуальное – использование ребенка или подростка другим лицом для получения сексуального удовлетворения.

• Пренебрежение – хроническая неспособность родителя или лица, осуществляющего уход, обеспечить основные потребности ребенка, не достигшего 18‑летнего возраста, в пище, одежде, жилье, медицинском уходе, образовании, защите и присмотре.

• Психологическое – хронические паттерны поведения, такие как унижение, оскорбление, издевательства и высмеивание ребенка.

Как правило, ребенок‑жертва страдает одновременно от нескольких форм насилия. В основе любой формы насилия, в том числе и сексуального, лежит насилие эмоциональное, депривация, отвержение, которое является особенно коварным и причиняющим значительный ущерб развитию личности.

Наиболее часто жертвами различного рода насилия как со стороны взрослых, так и сверстников, становятся:

• дети, воспитывающиеся в условиях жестких отношений в семье, которые враждебно воспринимают мир и готовы быть жертвами насилия со стороны сильных и сами проявлять насилие по отношению к слабым;

• дети, воспитывающиеся в условиях безнадзорности, заброшенности, эмоционального отвержения, не получающие достаточного ухода и эмоционального тепла и часто имеющие отставание психофизического развития, легко внушаемые, не способные оценить степень опасности и сопротивляться насилию;

• дети, предоставленные улице;

• дети, которые воспитываются в обстановке беспрекословного подчинения, не умеющие сказать «нет», с нечеткими внутренними границами, делающими их не способными сопротивляться насилию, боязливые и тревожные;

• дети с психическими аномалиями (психопатии, олигофрении, последствия органических заболеваний ЦНС и ЧМТ), не способные адекватно оценить опасность ситуации;

• маленькие дети в силу их беспомощности;

• недоношенные или с малым весом при рождении (так как такие дети обычно более раздражительны, больше плачут, менее привлекательны).

Физическое насилие – явление достаточно распространенное в нашем обществе. Так, только в Волгограде за последние 5 лет родителями убито более 2000 детей. Ежегодно около 100 000 детей убегают из дома. Каждый год около 2 000 детей пытаются покончить с собой из‑за надругательства над ними в семье.

Основными последствиями физического насилия для детей являются отсутствие контроля над своей импульсивностью, снижение способности к самовыражению, отсутствие доверия к людям, депрессии. Непосредственно после травмы могут возникать острые состояния страха. Кроме того, отсроченными последствиями физического насилия могут быть садистские наклонности.

Большинство родителей, жестоко обращающихся с детьми, как правило, сами в детстве пережили физическое насилие, отвержение, эмоциональную депривацию. Для большинства из них свойственны низкая самооценка, недостаточный самоконтроль поведения.

Статистические данные по поводу сексуального насилия говорят о следующем. Приблизительно одна из четырех женщин и один из шести мужчин испытали сексуальное насилие до 18‑летнего возраста. Несмотря на существующий стереотип, среди всех случаев насилия над детьми от 75 до 90 процентов насильников знакомы детям, и только в 10–25 процентах случаев насилия совершаются незнакомыми людьми. В 35–45 процентах случаев насильником является родственник, а в 30–45 – более дальний знакомый. Только два процента жертв внутрисемейного и шесть процентов жертв внесемейного насилия сообщают о случаях насилия властям. Сексуальным посягательствам в России подвергаются ежегодно более 60 000 детей.

Следует учитывать, что ребенок зачастую может не осознавать, что над ним совершается насилие, из‑за своего возраста, страха потерять расположение насильника, доверия и любви к нему. Даже в том случае, когда дети осознают значение производимых с ними действий, они все равно не обладают достаточным опытом, чтобы предвидеть все последствия таких действий для своего психического или физического здоровья.

На начальном этапе развития инцестных отношений они не кажутся ребенку насильственными, поскольку начинается все обычно с физического контакта – прикосновения, поглаживания, – и лишь позднее эти действия приобретают все более и более сексуализированный характер. Маленькие дети могут считать, что такие отношения являются нормальными и приемлемыми между любящим взрослым и ребенком. Некоторые жертвы рассказывают о том, что они понимали неправильность того, что с ними происходило, но не хотели терять то эмоциональное тепло, которое получали от насильника в обмен на согласие и молчание. Сохранение ребенком тайны также может поддерживаться угрозами и дезинформацией.

Дети, подвергнутые насилию, могут на довольно продолжительно время забывать о своем травматическом опыте, вспоминая о нем впоследствии уже будучи взрослыми, часто в ходе психотерапевтического процесса.

Дети и подростки, пережившие насилие, чувствуют бессилие и замешательство, смущение и стыд. Они часто обвиняют себя в том, что случилось, ощущают себя соучастниками и виновниками происшедшего. В глубине души некоторые дети сознают, что случившееся – не их вина, но большинство все‑таки считают, что насильственное обращение с ними обусловлено их поведением, характером или положением в семье.

Последствия сексуального насилия затрагивают не только эмоциональную и поведенческую, но и когнитивную сферу, что может выражаться в нарушении концентрации внимания, поскольку все мысли ребенка заняты травматическим опытом. Ребенок пристально следит за всем, что происходит вокруг него, словно ему угрожает постоянная опасность, причем опасность не только внешняя, но и внутренняя, которая состоит в том, что нежелательные травматические впечатления прорвутся в сознание.

Дети, пережившие сексуальное насилие, перестают доверять людям, из‑за этого круг общения сужается, они становятся замкнутыми и недоверчивыми. Одним из важных психологических последствий у детей, переживших насилие, является неадекватное снижение самооценки.

Последствия сексуального насилия оказывают влияние в целом на психику ребенка, и эти последствия проявляются во взрослой жизни в форме психосоматических заболеваний, различных злоупотреблений (наркотиками, алкоголем, лекарственными препаратами), нарушений, связанных с неприятием своего тела. Отмечаются нарушения в сексуальных отношениях с партнером. Часто ребенок не может представить себе, что у него будет долгая жизнь, семья, карьера, дети.

В дисгармоничных и неполных семьях дети психологически менее защищены от травматических ситуаций, чем в нормальных семьях. В дисгармоничных семьях родители чаще пытаются преуменьшить или скрыть травматический опыт своего ребенка.

 

6.1.6. Лечение ПТСР

В настоящее время среди специалистов не существует единой устоявшейся точки зрения на возможности лечения ПТСР. Нет единогласия и в вопросе о формах и методах терапии последствий травматического стресса. Одни исследователи считают, что ПТСР – излечимое расстройство, поддающееся медикаментозной терапии и психотерапии, другие – что его симптомы полностью не устранимы, и возможна лишь частичная компенсация нарушенных функций. ПТСР обычно вызывает, кроме психологических последствий, также и сопутствующие нарушения в социальной, профессиональной и других важных сферах жизнедеятельности. Поэтому становится очевидным, что, помимо лекарственной терапии последствий травматического стресса, пострадавшие от него нуждаются также в психотерапии и социотерапии. Большинство исследователей сходятся лишь в одном: лечение ПТСР – процесс длительный и может продолжаться несколько лет. В этом процессе можно выделить психотерапевтический, психофармакологический и реабилитационный аспекты.

Лечение ПТСР психотерапевтическими методами. Представляет собой неотъемлемую часть общевосстановительных мероприятий, поскольку необходимо осуществить реинтеграцию нарушенной вследствие травмы психической деятельности, помочь пострадавшему эффективно включиться в социальные взаимоотношения, заново адаптироваться к окружающей действительности.

Психотерапия направлена на создание новой когнитивной модели жизнедеятельности, аффективную переоценку травматического опыта, восстановление ощущения ценности собственной личности и способности дальнейшего существования в мире. Она нацелена также и на восстановление нарушенных вследствие психической травмы микро– и макросоциальных взаимодействий, повышение в них эффективности личности.

Целью психотерапевтического лечения пациентов с ПТСР является помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и интерпретации последующих эмоциональных переживаний как напоминаний о травме, а также в том, чтобы пациент мог активно и ответственно включиться в настоящее. Для этого ему необходимо вновь обрести контроль над эмоциональными реакциями и найти происшедшему травматическому событию надлежащее место в общей временной перспективе своей жизни и личной истории. Цель психотерапии пациентов, перенесших травматический стресс, может быть конкретизирована в четырех основных задачах:

• эмоциональное отреагирование психотравмирующих переживаний;

• когнитивная переработка травматического стресса;

• включение переработанного травматического переживания в субъективную «картину мира» пациентов с ПТСР;

• реадаптация травмированных пациентов в социальную среду в соответствии с новым отреагированным и переработанным травматическим опытом.

Ключевым моментом психотерапии пациента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасного и непостижимого, что с ним случилось, в его представление о себе и собственной жизни. Иными словами, психотерапия должна обращаться к двум фундаментальным аспектам посттравматического расстройства: снижению тревоги и восстановлению чувства личностной целостности и контроля над происходящим.

Терапевтические отношения с пациентом, страдающим ПТСР, чрезвычайно сложны, поскольку межличностные компоненты травматического опыта (недоверие, предательство, зависимость, ненависть, любовь) имеют тенденцию проявляться при построении взаимодействия с психотерапевтом. Работа с травмами порождает и интенсивные эмоциональные реакции у самого психотерапевта, следовательно, предъявляет высокие требования к его профессионализму. Профессионально значимые психологические качества психотерапевта, работающего со страдающими ПТСР пациентами, заключаются, прежде всего, в способности противостоять травматическому стрессу, сформированности механизмов психологической защиты, копинг‑механизмов, целостности и устойчивости личностной структуры. Важную роль играют также развитые коммуникативные качества, в частности, способность к идентификации, эмпатии и рефлексии. Эмоциональные качества предполагают сочетание достаточной степени эмоциональной чувствительности, отзывчивости, реактивности с эмоциональной стабильностью, развитостью контроля над эмоциональными реакциями и поведением в целом.

Общие принципы психокоррекционных воздействий в системе комплексного лечения ПТСР

Опыт проведения разнообразных психокоррекционных воздействий с пациентами, пережившими травматический стресс, может быть обобщен, например, на основании работы Германа (1992), который показал общую трехфазовую структуру лечения таких пациентов.

Первая фаза психологической коррекции предполагает создание для пациентов атмосферы безопасности и эмоционального комфорта. При групповой работе это достигается усилиями ведущего (психолога или психотерапевта), который, способствуя налаживанию межличностных взаимоотношений между членами группы, демонстрирует принимающий стиль взаимоотношений. Члены группы принимают, одобряют и поддерживают друг друга, обнаруживая, как правило, сходство психологической проблематики, связанной с травматичным опытом. Сходство переживаний пациентов, участвующих в психотерапии, способствует созданию сплоченности группы. Сплоченность группы – важная предпосылка для формирования групповой поддержки. Первая фаза психологической коррекции предполагает использование таких психотерапевтических техник, как психогимнастика, проективный рисунок, групповая дискуссия. В этой фазе у пациента создается чувство безопасности, ощущение своей силы.

Вторая фаза нацелена на восстановление в памяти травмирующего материала и работу с ним. Основной задачей этой фазы является принятие и проработка травматичного события таким образом, чтобы оно оказалось включенным в жизненный опыт пациента, интегрировано с его прошлым. Травмирующее событие должно в ходе целенаправленных психокоррекционных воздействий быть подвергнуто дезактуализации с нивелированием болезненного эмоционального фона, т. е. оно должно быть превращено в эмоционально‑нейтральное воспоминание. Создание эмоционально‑нейтрального фона воспоминания достигается в процессе использования такого психотерапевтического механизма, как катарсис. Катарсис означает освобождение от болезненного переживания путем его отреагирования, в частности, проговаривания в процессе взаимодействия с членами психотерапевтической группы. Проговаривание членами группы собственного травматичного опыта способствует не только повышению сплоченности группы, но также обеспечивает каждому возможность переживания коррективного эмоционального опыта. Коррективный эмоциональный опыт – это опыт, который приобретается в процессе отреагирования субъективно‑негативных эмоциональных состояний при отсутствии подкрепляющей обратной связи. При отсутствии оценочной обратной связи возникает доверие к собственным чувствам, в том числе негативным, что способствует их принятию без критики и чувства вины. Если на выражение пациентом тревоги не предоставлять ответной подкрепляющей и усиливающей это состояние собственной тревожной реакции, то тревога клиента снижается. Если не реагировать на печаль собственной печалью, подкрепляя и усиливая переживания пациента, то состояние печали может быть редуцировано. Если не подкреплять агрессию ответной агрессией, то она уменьшается. Важный навык психотерапевта в этом случае – не предоставлять ответной реакции, совпадающей по модальности с реакцией пациента, усиливающей и подкрепляющей эту реакцию. Пациент, сталкиваясь с принимающей позицией психотерапевта, допускающего выражение любых, в том числе негативных чувств, перестает их бояться, обучаясь свободному выражению любых переживаний. Принятие собственных чувств повышает доверие к себе, стабилизирует самооценку. Для решения поставленных на данном этапе психологической коррекции задач применяются техники разговорной психотерапии, разыгрывание ролевых ситуаций, проективный рисунок.

Третья фаза – фаза реабилитации. Внимание концентрируется на помощи пациенту в реинтеграции его личности, восстановлении межличностных отношений и взаимодействия с обществом. Основной задачей этой фазы является максимально полное включение пациента в окружающую социальную среду с активизацией и повышением прочности и эффективности межличностных взаимоотношений. На данном этапе используются разнообразные техники поведенческой психотерапии, тренинговые методики, в процессе выполнения которых отбираются, фиксируются, закрепляются наиболее эффективные алгоритмы поведения и стереотипы эмоционального реагирования. Конструктивные поведенческие стили подкрепляются обратной связью от всех членов группы. Важной задачей данного этапа является обучение пациентов эффективному существованию в социуме при наличии нового, отреагированного и подвергнутого когнитивной переработке травматичного опыта, интегрированного в целостную «картину мира».

Герман называет эти три стадии психологического воздействия стадиями безопасности, воспоминания и скорби, восстановления связей.

Подобная трехфазовая структура лежит в основе лечения травматического стресса, предлагаемого современными авторами (Браун, 1986; Файн, 1991; Клафт, 1991, 1993; Путнам, 1989; Росс, 1989; Теркес, 1991). Например, Клафт выделяет в процессе психологической коррекции ПТСР следующие девять стадий:

• Психотерапевтическая диагностика.

• Предварительное взаимодействие.

• Сбор анамнеза и картирование.

• Преобразования травмы.

• Движение в направлении интеграции/разрешения.

• Интеграция/освобождение.

• Обучение управлению своим состоянием.

• Закрепление достигнутых результатов и их проработка.

• Последующее наблюдение.

Стадии 1–3 аналогичны фазе безопасности у Германа, стадия 4 соотносится со стадией воспоминания и скорби, а остальные стадии соотносятся со стадией восстановления межличностных связей.

По мнению большинства современных авторов цели психологического лечения, в самом общем виде, включают в себя устранение разобщенности, дезориентации во времени и амнезии (которая оказывает влияние на стабильность актуальной памяти), облегчение сложностей в общении и оказание помощи пациенту в реинтеграции его личности относительно тех травм, к которым, как предполагается, пациент может относиться терпимо. Психологическая интервенция, направленная на решение этих целей, может проводиться как в групповой, так и в индивидуальной формах.

6.1.7. Психотерапия диссоциативного личностного расстройства

Недавнее исследование психиатров, занимающихся лечением диссоциативного личностного расстройства (DID) как частного случая последствий травматического стресса (Путнам и Левенштайн, 1993) показало, что методом лечения этого расстройства является психотерапия в сочетании с гипнотерапией и психофармакологией. Часто используются терапия живописью и другие групповые методики. В изданном Американской Психиатрической Ассоциацией пособии «Лечение психиатрических расстройств» (1995) утверждается, что минимальной нормой для эффективной психотерапии DID являются два еженедельных занятия по 45 минут (Клафт, 1995; Вильбур и Клафт, 1989). Такая интенсивность терапии вызвана как природой данной психопатологии, так и направленностью лечения. При этом отмечается, что пациенты, страдающие DID, крайне чувствительны к дестабилизации (Клафт, 1984а, 1995), однако им, как правило, приходится снова и снова проходить через причиняющие страдания воспоминания. Душевное состояние многих пациентов с таким расстройством нередко оказывается нестабильным и даже критическим, если лечение является недостаточно интенсивным, чтобы обеспечить им необходимую поддержку при выполнении такой болезненной работы. Разработаны формы лечения, при которых внимание сосредоточено исключительно на адаптации, при этом работа с травмирующим материалом исключается, но эффективность длительного использования таких подходов с точки зрения излечения остается невыясненной. Многие пациенты с DID не получают адекватного лечения, и им предписывают поддерживающую терапию, ориентированную на достижение состояния стабильности и безопасности. Однако, как правило, эта терапия не может продвинуться далее первой фазы лечения травмы.

В целом современные подходы к лечению DID характеризуются свободой использования терапевтических средств. Целенаправленное лечение DID включает стратегический интеграционализм, тактический интеграционализм, адаптационализм и личностно‑ориентированные методы лечения. Однако не существует систематического описания ни одного из перечисленных методов, которое можно было бы использовать в научно‑исследовательских целях.

Стратегический интеграционализм берет свое начало в работах К. Б. Вилбур (1984, 1986), основное внимание в которых уделялось диссоциативным способам защиты, а также тому, чтобы лишить пациента потребности в них путем поддерживающей и экспрессивной психодинамической психотерапии. В тактическом интеграционализме акцент делается на применение дискретных воздействий с целью достижения ряда задач: подавления ретроспеции или изоляции одной из тождественностей с целью последующей работы с ней, чтобы не повредить другие. Тщательно спланированное, детально разработанное и подходящее к определенной когнитивной поведенческой парадигме лечение напоминает серию непродолжительных терапевтических методов, используемых в контексте длительной психотерапии (как в работах Б. Г. Брауна, 1986 и К. Г. Файн, 1988, 1991, 1993).

Адаптационализм первостепенное внимание уделяет функции и управлению жизненной активностью. Интеграция и работа с прошлым не являются главными приоритетами, хотя им может уделяться определенное внимание. Этот метод получил развитие преимущественно потому, что соотношения эффективности и стоимости диктуют применение лечения, направленного на отдельные аспекты. Но ни исследования, ни практические отчеты не доказывают эффективность этого. Развитию личностно‑ориентированных методов лечения во многом способствовали работы Ваткинс и Ваткинс (1993) и Д. Колла (1984). Основное внимание в них уделяется дипломатии решения проблем или «семейной терапии своего «Я», когда тождественности принуждаются к тому, чтобы вступить в сотрудничество, при этом движение к интеграции не обязательно.

6.1.8. Групповая психотерапия ПТСР

В последнее время активно разрабатываются, прежде всего, групповые формы психокоррекционной работы с пациентами, страдающими от последствий травматического стресса. Каким бы ни был при этом групповой формат, групповая терапия должна быть направлена преимущественно на достижение следующих частных психотерапевтических целей:

• Разделение с терапевтом (и группой) повторного переживания травмы в безопасном пространстве (при этом терапевту необходимо следовать за пациентом, не форсируя процесс).

• Снижение чувства изоляции и обеспечение чувства принадлежности, уместности, общности целей, комфорта и поддержки; создание поддерживающей атмосферы принятия и безопасности от чувства стыда.

• Работа в одной группе с теми, кто имеет похожий опыт, что дает возможность почувствовать универсальность собственного опыта.

• Избавление от чувств изолированности, отчуждения, несмотря на уникальность травматического переживания каждого участника группы.

• Обеспечение социальной поддержки и возможности разделить с другими людьми эмоциональное переживание.

• Прояснение общих проблем, обучение методам совладания с последствиями травмы и достижение понимания того, что личная травма требует своего разрешения.

• Наблюдение за тем, как другие переживают вспышки интенсивных аффектов, что дает поддерживающий и ободряющий эффект.

• Возможность быть в роли того, кто помогает (осуществляет поддержку, вселяет уверенность, способен вернуть чувство собственного достоинства).

• Развитие «чувства локтя», когда общие проблемы разделяются участниками группы друг с другом.

• Преодоление чувства собственной неполноценности: «мне нечего предложить другому».

• Возможность узнать о жизни других членов группы и смещение, таким образом, фокуса с чувства собственной изолированности и негативных самоуничижительных мыслей.

• Уменьшение вины и стыда, развитие доверия, способности разделить горе и потерю.

• Возможность работы с «секретом»: делиться с кем‑то, кроме терапевта, информацией о себе (например, для жертв инцеста).

• Укрепление уверенности в том, что возможен прогресс в терапии; важным основанием для такого оптимизма является оберегающая атмосфера в группе, которая дает опыт новых взаимоотношений.

• Принятие групповой идеологии, языка, которые дают возможность участникам группы воспринять стрессовое событие иным, более оптимистичным образом.

• Получение возможности составить собственное представление о реальности изменений, которые происходят с каждым членом группы.

6.1.9. Тактика психотерапевта при работе с пациентами, страдающими ПТСР

Основные предпосылки успешной работы с пациентами, страдающими ПТСР, можно сформулировать следующим образом: способность пациента рассказывать о травме прямо пропорциональна способности терапевта эмпатически выслушивать этот рассказ. Любой признак отвержения или обесценивания воспринимается пациентом как неспособность терапевта оказать ему помощь и может привести к прекращению усилий со стороны пациента бороться за свое выздоровление.

Эмпатичный терапевт поощряет пациента к рассказу об ужасных событиях, не отвлекаясь и не соскальзывая на побочные темы, не буравя пациента удивленным или испуганным взглядом и не демонстрируя ему своей собственной шоковой реакции. Терапевт не преуменьшает значения спонтанно возникших тем и не отклоняет разговор в те области, которые непосредственно не связаны с травматическим страхом. В противном случае у пациента возникает ощущение, что экзистенциальная тяжесть пережитого невыносима для терапевта, и он будет чувствовать себя непонятым.

Фундаментальное правило терапии ПТСР: принимать тот темп работы и самораскрытия пациента, который он сам предлагает.

Наиболее разрушено доверие у жертв насилия (изнасилование, пытки). Эти пациенты в начале терапии демонстрируют «тестирующее поведение», оценивая, насколько адекватно и соразмерно терапевт реагирует на их рассказ о травматических событиях. Терапевт в любом случае должен сначала завоевать доверие пациента. Снижение дозы медикаментов или полный отказ от них до начала терапии необходимы потому, что в противном случае не будет достигнуто улучшение состояния, достоверно связанное с новым опытом понимания происшедшего и новыми возможностями совладания с травматическим опытом.

Еще один важный аспект терапевтической работы с пациентами, страдающими ПТСР, – психологические трудности самого психотерапевта в процессе работы. Терапевт должен быть интеллектуально и эмоционально готов столкнуться со злом и трагедийностью окружающего мира. Существуют две основные негативные стратегии поведения психотерапевта, снижающие эффективность проводимой терапии, – избегание и сверхидентификация.

Первая крайняя реакция со стороны терапевта – избегание или обесценивание: «Нет, такого пациента я не вынесу»! Собственные чувства терапевта (страх, отвращение) нарушают его способность воспринимать рассказ пациента, возможно возникновение недоверия к отдельным деталям. Нежелание терапевта касаться отталкивающих с точки зрения общепринятой морали биографических фактов жизни пациента лишь усиливает «заговор молчания» вокруг последнего, что в итоге может привести к развитию хронической формы ПТСР.

Сверхидентификация – другая крайняя позиция терапевта, связанная с фантазиями спасения или мести и обусловленная избытком эмпатии. В результате этого терапевт может выйти за пределы профессионального общения с пациентом. Принимая на себя роль товарища по несчастью или борьбе, он существенно ограничивает свои возможности стимулировать у пациента корригирующий эмоциональный опыт. Большинство пациентов могут выдержать кратковременный прорыв чувств терапевта при условии, что затем он снова возвращается к своей роли утешителя; слишком сильная эмоциональная реакция терапевта так же вредна, как и слишком слабая.

6.1.10. Психологическая помощь психотерапевтам, работающим с лицами, пережившими чрезвычайные жизненные события

Работа с травмированными пациентами требует большой эмоциональной отдачи от терапевта, вплоть до развития у него подобного расстройства – вторичного ПТСР из‑за того, что он постоянно является как бы свидетелем всех этих несчастных случаев, катастроф и т. д. Вторичное ПТСР проявляется в форме флэшбэков (вспышек воспоминаний), депрессий, чувства беспомощности, отчуждения, регрессии, цинизма. Высок также риск возникновения психосоматических нарушений, усталости, расстройств сна, сверхвозбуждения и неконтролируемого прорыва чувств. Таким образом, достаточно часто сами психотерапевты (психологи), которые работают с пациентами, пережившими травматический стресс, также могут быть травмированы проведением подобной работы. В этой связи с целью психопрофилактики самих психотерапевтов (психологов) следует обозначить факторы преодоления вторичной травматизации терапевтов по Ю. Даниэлю:

• выявление собственных реакций, внимательное отношение к телесным сигналам: бессоннице, головным болям, потению и т. д;

• попытки найти словесное выражение собственным чувствам и переживаниям;

• ограничение собственных реакций;

• нахождение оптимального уровня комфорта, в рамках которого возможна открытость, терпимость, готовность выслушать пациента;

• понимание того, что у каждого чувства есть начало, середина и конец;

• умение смягчать охватившее чувство без соскальзывания в дефензивное состояние, открытость к собственному процессу созревания;

• принятие факта, что все меняется, и прежнего не вернешь;

• способность взять «тайм‑аут», когда сильно задеты собственные чувства, чтобы их воспринять, успокоить и исцелить, прежде чем продолжать работу;

• использование имеющихся контактов с коллегами;

• создание профессионального сообщества терапевтов, работающих с травмой;

• использование и развитие собственных возможностей расслабления и отдыха.

Общее правило для терапевтов, работающих с ПТСР – дружелюбное отношение к самому себе. Разрешение пер