Особенности диагностики и коррекции по программе «ГНОМ».

«ГНОМ» - новая методика определения уровня психического развития младенца и малыша до 3 лет.

Диагностика психических заболеваний в раннем детстве и, особенно, в младенчестве представляет собой актуальную, требующую новых разработок проблему. Клиническая картина психической патологии в младенчестве и в первые годы жизни ребенка нередко представляет собой сплав неврологических и психических расстройств, проявляющихся на общем фоне нарушенного психофизического (особенно нервно-психического) развития. Последнее является основным сопутствующим синдромом заболеваний головного мозга в этом возрасте. Следует также отметить, что и в норме в период раннего онтогенеза имеет место некоторая вариабельность сроков становления нервно-психических функций (двигательных, речевых, поведенческих и др.), связанная, в первую очередь, с генотипом организма, но также и с влиянием внешней среды. Тем более, любые повреждающие факторы (биологические и психосоциальные) вызывают неспецифические реакции искажения (преимущественно – ретардацию) развития нервной системы и психики младенцев.

В современной педиатрической, педагогической, нередко и детской психиатрической практике отклонения психического развития детей диагностируется впервые после трех лет и позднее, что затрудняет ранее психопрофилактическое вмешательство. Причиной этого факта является недостаточность методических средств для определения нарушений психического развития в раннем детстве. Продуктивная же психопатологическая симптоматика, возникающая на фоне нарушенного психического развития ребенка (страхи, апатия, тусклость, негативизм, протестные патохарактерологические реакции и др.), проявляется в период раннего возраста, и особенно, в младенчестве, фрагментарно в виде рудиментарных и одновреммено мозаичных реакций, маскируясь неврологическими, соматическими и вегетопатическими нарушениями, что усложняет их выявление и требует специальных знаний и навыков. Тем более, это относится к состояниям риска психической патологии, проявления которых еще менее дифференцированы.

До последнего времени в отечественной практике не было разработано ни одного стандартизированного метода для объективного выявления одновременно всех форм психической патологии в раннем детстве (особенно в младенчестве) – нарушений психического развития, продуктивной психопатологической симптоматики и их состояний риска, отражая как количественную, так и качественную сторону этого явления. В то же время существует немало методик по оценке некоторых параметров развития ребенка раннего возраста – психомоторики, речи, отдельных проявлений познавательной деятельности (Аксарина 1977, Журба, 1981, Мастюкова, 1974, Гезел, 1930, «Денверская шкала» и др.).

Последнее десятилетие идет активная разработка новых стандартизированных методик по определению уровня развития эмоций, типов темперамента, игры и поведения у маленьких детей (Баженова 1986, Бударева, 1981, Brazelton, 1984; и др.) и их качественная оценка. Однако перечисленные методики не дают целостного представления о состоянии психического здоровья в эволютивной динамике, психической патологии и состояниях риска. Наибольшее значение сохраняется за динамикой двигательных навыков, которые остаются по сути одним из основных показателей нервно-психического развития ребенка первого года жизни. В то же время, как показал наш опыт, не меньшее значение имеет правильная оценка динамики развития основных психических функций, позволяющая выявлять как начальные отклонения в их формировании, так и собственно психические расстройства.

В настоящее время оценка психического развития ребенка осуществляется методом наблюдения; она субъективна и носит несистематизированный характер.

В ходе десятилетней работы по изучению психической патологии в младенчестве в общей популяции и у детей раннего возраста из группы высокого риска по шизофрении была разработана и апробирована на большом материале (свыше 500 детей от одного месяца до трех лет) в Центре психического здоровья РАМН, НИИ педиатрии РАМН, в ряде детских поликлиник г.Москвы и в детских домах для сирот, стандартизированная клинико-психологическая методика оценки психического здоровья младенцев («ГНОМ») с расчетом коэффициента психического развития (КПР). (МинЗдравом РФ к серийному производству утвержден стандартизированный компьютерный вариант методики «ГНОМ»). В методике помимо известных критериев оценки психомоторного развития включены новые вопросы и задания по раннему онтогенезу психических функций, направленных на ранее выявление именно психических отклонений.

Методика диагностики и оценки нервно-психического развития детей включает пять разделов (введение; технические предписания и условия проведения; программы тестов для обследования детей разного возраста; техника проведения обследования; компьютеризированная или ручная обработка полученных результатов с расчетом коэффициента психического развития и заключения об общем нервно-психическом развитии малыша). Методика «ГНОМ» состоит из стандартных программ на каждый возрастной этап для первых трех лет жизни; программы содержат тесты: для первого года жизни – помесячные, для второго – поквартальные, и для третьего – полугодовые.

Тесты включают вопросы и задания, постепенно усложняющиеся с возрастом, о состоянии и развитии пяти основных нервно-психических сфер; сенсорной, моторной, эмоционально-волевой, познавательной, социально-коммуникативной. Для определения состояния различных аспектов той или иной сферы предлагаются четыре задания. Таким образом, в каждом возрастном периоде исследуются 20 видов нервно-психической деятельности.

Для иллюстрации приводим программу обследования пятимесячного ребенка.

В карту определения уровня нервно-психического развития младенца заносятся необходимые для компьютерного заключения анамнестические данные, которые включают сведения о соматическом и психическом состоянии матери, отца, сибсов на период исследования ребенка, семейной отягощенности по соматическим –и психическим заболеваниям, течениям беременности и родов, физическим параметрам ребенка при рождении, психологической ситуации в семье.

Из сенсорных функций динамически исследуются зрение, слух и тактильная чувствительность (последняя определяется как безусловно-рефлекторный ответ и как предиктор личностного реагирования ребенка на раздражитель, в частности, на прикосновение к голове ребенка рук исследователя). При исследовании этих элементарных сенсорных стимулов не только учитывается наличие объективной ответной реакции, но и - у детей с нервно-психическими расстройствами – анализируется и дополнительно описывается субъективный аспект ответа как предшественника формирования ощущений и восприятия.