Сформулировать предварительный диагноз.
Составить план дифференциального диагноза.
Дополнить план обследования больного.
Задача № 12
Больной 55 лет поступил в отделение с жалобами на жидкий стул с примесью крови 2-3 разав сутки, повышение температуры тела до 37,5, слабость, головокружение.Заболел около 2 месяцев назад, когда повысилась температура тела. Проводилось несколько курсов антибактериальной терапии, на фоне чего появился жидкий стул 2-3 раза в сутки, на тот момент без патологических примесей. При обследовании выявлена анемия HB 100 г/л, эритроциты 3,5 х 1012 / л. Проведенная ректороманоскопия патологии не выявила. Лечение препаратами железа на протяжении месяца - без эффекта.Объективно: Кожные покровы бледные, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. При пальпации живот мягкий, болезненный в левом подреберье. Печень не выступает из под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 10-9-8 см. Селезенка не пальпируется.В общем анализе крови: эритроциты 3,2 х1012/л, гемоглобин 81 г/л, лейкоциты 11х109/л, тромбоциты 450х109/л, СОЭ 50 мм/ч.
Основные вопросы.
1. Ведущий синдром?
2. Предварительный диагноз?
3. План дифференциального диагноза?
4. План обследования больного?
5. Тактика ведения больного?
Собеседование.
Обсудить симптомы исключающие диагноз функционального заболевания.
2. Обсудить в плане дифференциального диагноза заболевания, сопровождающиеся жидким стулом с примесью крови: неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, псевдомембранозный колит, опухоль толстой кишки.
3. Обсудить возможности ректороманоскопии в диагностике выше перечисленных заболеваний.
Обсудить особенности эндоскопической картины при неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, псевдомембранозный колит, опухоль толстой кишки.
Обсудить базисную терапию неспецифического язвенного колита и болезни Крона.6. Обсудить возможные показания для оперативного лечения.
Задача № 9
Пациентка М., 42 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на учащенное сердцебиение, перебои в ритме сердца, головокружение, боли в области сердца, длительностью от 30 минут до 2 часов, не связанные с нагрузкой, повышение артериального давления, сопровождающееся головной болью в затылочной области, слабость, снижение массы тела на 10 кг за последние полгода, одышку при подъеме на один этаж или при ходьбе до 200 метров.
Считает себя больной около 6 месяцев, когда стала замечать снижение массы тела, появление одышки при физической нагрузке, снижение толерантности к физической нагрузке. Затем отметила появление перебоев в ритме сердца.
В анамнезе: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наследственность отягощена по артериальной гипертензии (у матери и у сестры артериальная гипертензия), беременностей 2, родов – 2, миома тела матки.
При осмотре: состояние средней степени тяжести. Питание понижено. Рост 173 см, вес 58 кг. Кожные покровы бледные, влажные. Пальпируются мелкие, безболезненные, неспаянные лимфатические узлы в подмышечных впадинах. Пальпируется перешеек щитовидной железы. АД 150/90 мм.рт.ст. на обеих руках (АГ 1 ст). Перкуторно над легкими звук легочный, выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, тоны сердца – аритмичные, приглушенные, ЧСС 102 в минуту, Пульс 94 в минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах, пальпируется край печени, мягко-эластичной консистенции, размеры печени по Курлову 11*10*8 см (12-9-8), пастозность голеней.
В гемограмме: Эр 3,8 *1012, Hb 92 г/л, Л 5,6 *109, б-1%, э- 5%, с/я 65%, л 20%, м 9%, Тр -180*109. СОЭ 20 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность 1,012, белок 0,03 г/л, лейк 2-3 в п/зр, эр 0-1, гиалиновые цилиндры 0-1, эп. Пл.- 5-6 п/зр.
Основные вопросы.
Выделите основные клинические синдромы
Сформулируйте предварительный диагноз
Дифференциальный диагноз
Назначьте план обследования
Определите тактику лечения
Задача № 10
Пациентка Н., 59 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, повышение артериального давления, боли жгучего характера за грудиной, возникающие при нагрузке, в покое и при наклоне туловища, купирующиеся ингаляцией нитроспрея через 5- 15 минут, учащенное сердцебиение, сухость во рту, жажду, приступы затрудненногодыхания до 4-6 раз в дневное время и 2-3 раза – в ночное, купируемые ингаляцией беротека, кашель со скудной, трудноотделяемой, вязкой мокротой,Много лет страдает артериальной гипертензией, максимальные значения артериального давления – 240/120 мм рт. ст., около 8 лет назад клинически верифицирована ИБС, стенокардия напряжения. Больше 20 лет – бронхиальная астма, приступы удушья купирует ингаляцией беротека или беродуала, базисная терапия проводится системными глюкокортикостероидами, максимальная доза преднизолона – 35 мг, минимальная– 15 мг, около года получает серетид-мультидиск 50/250 мкг, спирива 18 мкг. Ухудшение течения бронхиальной астмы в осенне-зимний период, при присоединении инфекции верхних дыхательных путей, во время цветения деревьев. Ежедневный расход бронхолитиков короткого действия до 8-10 доз в сутки.
Два года назад выявлен сахарный диабет 2 типа, получает таблетированные сахароснижающие препараты – диабетон МВ 30 мг и глюкофаж 850 мг.Не курит. Наследственность отягощена. По материнской линии – артериальная гипертензия.При осмотре – состояние средней степени тяжести. Цианоз видимых слизистых, акроцианоз, питание – повышено. Рост 164 см, вес 86 кг. Грудная клетка бочкообразная, распределение подкожной жировой клетчатки преимущественно – на животе, лице. АД 180/100 мм рт ст. на обеих руках, над легкими звук – коробочных, при аускультации выслушивается жесткое дыхание, сухие разнотональные хрипы над всей областью аускультации. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. ЧСС 96 в мин, ЧДД 20 в мин. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Пастозность стоп.
Основные вопросы.
