Настроение удовлетворительное. Сон нарушен. Пациентка жалуется на частую бессонницу. После сна ощущает слабость, «разбитость». Память и внимание хорошие. Предъявляет жалобы на головные боли в затылочной, височных областях давящего характера (связывает с подъемом артериального давления), тяжесть в голове, головокружение, шум в голове.
Зрение снижено (дальнозоркость). Пациентка пользуется очками. Отмечает мелькание мушек перед глазами.
Слух нормальный. Есть периодический шум в ушах. Выделений из ушей нет.
Психический статус
Обеспокоенность своим здоровьем незначительная. Восприятие боли незначительное.
Лихорадка
Повышения температуры и ее колебаний в течение суток не выявлено.
История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Считает себя больной в течение 7 лет. Первое повышение артериального давления случилось в 2011 году после тяжелого нервного потрясения (смерть мужа). Давление повысилось до 170/100, пациентка принимала Каптоприл при каждом эпизоде гипертонии, за медицинской помощью не обращалась.
В 2013 году случился гипертонический криз, была госпитализирована бригадой СМП в стационар.
Женщина состоит на диспансерном учете по месту жительству по поводу данного заболевания.
Лечилась стационарно и амбулаторно, последний раз в 2017 году.
Исследования, проводившееся до момента настоящего обращения: ЭКГ, ОАК, БАК, ОАМ, УЗИ сердца.
Основные методы лечения до поступления в стационар: принимала Каптоприл только при повышении АД. Назначенные в 2017 году таблетки не принимала.
Причины настоящей госпитализации в клинику: ухудшение состояния.
История жизни пациента (anamnesis vitae)
Родилась 28.07.1955 г. в г.Витебске. Росла и развивалась соответственно возрасту. Окончила среднюю школу, получила среднеспециальное образование. Трудовую деятельность начала в 18 лет, работала кладовщицей на складе. Вредные условия труда: перегревание летом, переохлаждение зимой, запыленность. В данный момент на пенсии.
Жилищные и санитарно – гигиенические условия удовлетворительные. Питание полноценное, регулярное.
Вредных привычек нет.
Перенесенные заболевания: в детстве: паротит, ветряная оспа, коклюш; в последующие годы: ОРВИ, бронхит.
Контакт с инфекционными больными отрицает.
Беременности протекали без осложнений, завершились срочными родами. Количество беременностей – 4, количество родов – 2, количество абортов – 2.
Туберкулез, сифилис, ВИЧ – инфекцию, венерические заболевания отрицает.
Пациентка отмечает наличие патологии сердечно – сосудистой системы у матери (АГ) и сестры (АГ).
Непереносимость лекарственных средств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток не отмечает. Переливания крови, кровезаменителей не проводилось.
Объективное исследование (status praesens)
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Походка свободная.
Телосложение правильное.
Конституциональный тип гиперстенический.
Рост 156 - см, масса тела - 96 кг.
Кожа бледно – розового цвета, нормальной влажности, эластичная. Очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушения, рубцов не наблюдается.
Подкожно – жировая клетчатка чрезмерно выражена, толщина кожной складки на уровне X ребра по правой срединно – ключичной линии – около 4 см (N – 2 см).
Отеков на момент осмотра не выявлено.
Лимфатические узлы (подчелюстные, околоушные, затылочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, подколенные) не пальпируются.
Зев: цвет – розовый; гнойных пробок, кровоизлияний, изъязвлений, сыпи нет.
Увеличения щитовидной железы нет, дольки мягкие, эластичные, гладкие; перешеек пальпируется при глотании в виде небольшого валика диаметром 0,3 – 0,4 см, мягкий, гладкий, эластичный.
Молочные железы мягкие, эластичные, без патологических образований.
Костно – мышечно – суставная система
Мышцы развиты хорошо. Тонус нормальный. Болезненности пр пальпации нет. Судорог нет.
Деформации костей не отмечается, болезненность при пальпации пациентка отрицает.
Дефигурации, деформации суставов нет. Болезненность при пальпации и движении отсутствует. Изменения цвета и температуры кожи над суставами не наблюдается. Ограничения движений при активной и пассивной подвижности нет.
Система органов дыхания
Осмотр
Нос: форма правильная, деформации нет. Выделений из носа нет. Дыхание через нос свободное.
Гортань: изменения голоса не наблюдается. Охриплости и афонии нет.
Грудная клетка: форма гиперстеническая. Искривления позвоночника нет. Ассиметричных выпячиваний и западений грудной клетки не выявлено. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке кзади.
Дыхание: тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, поверхностное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений в минуту - 16. Одышки нет. Участие в дыхание вспомогательных мышц не выявлено.
Пальпация
Эластичность грудной клетки нормальная. Болезненности при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника нет. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое, ослаблено. Межреберные промежутки слабо выражены.
Перкуссия
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия
| справа | слева | |
| высота стояния верхушек легких спереди | на 3 см выше края ключицы | на 4 см выше края ключицы |
| высота стояния верхушек легких сзади | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
| ширина полей Кренига | 4 см (N - 3 – 5,5 см) | 5 см (N - 4 – 7 см) |
| Нижняя граница легкого: | ||
| по окологрудинной линии | верхний край VI ребра | - |
| по срединно - ключичной линии | нижний край VI ребра | - |
| по передней подмышечной линии | нижний край VII ребра | нижний край VII ребра |
| по средней подмышечной линии | нижний край VIII ребра | нижний край VIII ребра |
| по задней подмышечной линии | нижний край IX ребра | нижний край IX ребра |
| по лопаточной линии | нижний край X ребра | нижний край X ребра |
| по околопозвоночной линии | на уровне остистого отростка XI грудного позвонка | на уровне остистого отростка XI грудного позвонка |
| Активная подвижность нижнего края легкого (см): | ||
| по срединно - ключичной линии | 4 см (N - 4 – 6 см) | - |
| по средней подмышечной линии | 7 см (N - 6 – 8 см) | 7 см (N - 6 – 8 см) |
| по лопаточной линии | 5 см (N - 4 – 6 см) | 5 см (N - 4 – 6 см) |
Аускультация легких
Везикулярное дыхание на симметричных участках не изменено, выслушивается в фазу вдоха и в первой трети выдоха.
Бронхиальное дыхание выслушивается на вдохе и на выдохе на боковой поверхности гортани спереди, на уровне VII шейного позвонка сзади и в областях проекции бифуркации трахеи на грудную клетку, над легкими не выслушивается.
Добавочных дыхательных шумов нет.
Бронхофония выслушивается в виде тихого шороха, одинакового на симметричных участках грудной клетки.
Сердечно – сосудистая система
Осмотр
Осмотр области шеи: патологической пульсации не выявлено.
Осмотр области сердца: выпячиваний грудной клетки в области сердца нет. Надчревной пульсации не выявлено.
Верхушечный толчок: положительный, локализуется на 0,5 см кнутри от левой срединно – ключичной линии в V межреберье (в N - 1, 5 см кнутри от левой срединно – ключичной линии в V межреберье) (смещен влево).
Сердечный толчок: не определяется.
Пальпация
Верхушечный толчок локализуется на 0,5 см кнутри от левой срединно – ключичной линии в V межреберье (смещен влево). S=3 см2 (N – 1 – 2 см). Верхушечный толчок разлитой, резистентный.
Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
Перкуссия
