Глубокая, методическая, скользящая пальпация по Образцову-Стражеско.

Техника и последовательность глубокой пальпации:

1. Пациент лежит на спине, руки вытянуты вдоль туловища, ноги слегка согнуты в коленных суставах.
2. Правую руку со слегка согнутыми пальцами помещают на область пальпируемого органа.
3. Несколько сдвигают кожу живота вверх.
4. Постепенно, осторожно, на выдохе пациента, погружают руку вглубь живота и доходят до задней стенки брюшной полости.
5. Скользят кончиками пальцев по органу в направлении поперечной оси и ощупывают орган, прижимая его к задней стенке брюшной полости.
6. Вначале пальпируют сигмовидную кишку (левая подвздошная область), затем слепую кишку (правая подвздошная область), конечную часть подвздошной кишки, восходящую часть толстого кишечника, поперечно-ободочную кишку, желудок, печень, желчный пузырь, поджелудочную железу, селезёнку, затем почки.

При слишком полном, напряжённом, вздутом животе, а также выраженном асците глубокую пальпацию не проводят. В этих случаях применяют толчкообразную, баллотирующую пальпацию.

Перкуссия брюшной полости

применяется главным образом для выявления в брюшной полости свободной жидкости, определения размеров и расположения печени и селезенки.

При наличии в брюшной полости свободной жидкости она, если пациент находится в горизонтальном положении, размещается по задней стенке, заполняя фланки. В таких случаях над боковыми частями живота определяется тупой звук. Посередине живота из-за всплывшего над жидкостью кишечника выявляется тимпанический звук. При повороте пациента на бок тупой звук в этом боку сменяется на тимпанический.

Наличие жидкости в брюшной полости можно выявить и при помощи метода флюктуации

Перкуссия печени

Верхнюю границу абсолютной печеночной тупости можно определять по всем линиям, которые используются для нахождения нижнего края легких, но обычно ограничиваются перкуссией по правым окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям. При этом пользуются тихой перкуссией.

Нижнюю границу абсолютной печеночной тупости определяют по передней подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиям справа, по передней срединной линии, слева — по окологрудинной. Перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до тупого.

У здорового человека нормостенического телосложения нижняя граница печеночной тупости на левой окологрудинной линии располагается по нижнему краю левой реберной дуги, на передней срединной — на границе между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка, на правой окологрудинной — на 1,5— 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, на срединно-ключичной — по нижнему краю правой реберной дуги, на передней подмышечной линии — по нижнему краю X ребра.

Размеры печени по Курлову: в норме по срединно-ключичной линии в среднем составляют 9 ± 1-2 см, по передней срединной — 8 ± 1-2 см, по левой реберной дуге — 7 ± 1-2 см.

Пальпация печени: в норме печень пальпируется в 88 % случаев. Нижний край ее находится у края реберной дуги, по правой срединно-ключичной линии. Он мягкий, острый или слегка закругленный, ровный, безболезненный, легко подворачивается при пальпации.Расположение печени ниже края реберной дуги свидетельствует о ее увеличении либо смещении.

Желчный пузырь в норме не пальпируется.

Болевые точки и симптомы, характерные для воспалительного процесса: симптом Ортнера (появление боли при легком постукивании ребром ладони по реберной дуге в области его локализации), симптом Захарьина (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря), Василенко (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха), Образцова — Мерфи (после медленного и глубокого погружения кисти руки в область правого подреберья навыдохе больному предлагают сделать глубокий вдох; в этот момент возникает или резко усиливается боль),френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосковой мышцы).

Перкуссия селезенки применяется для определения ее размеров: поперечник располагается между IX и XI ребрами и в норме составляет 4—6 см, длинник в норме составляет 6—8 см.

Аускультация живота

Перистальтика нормальная, усилена, снижена, отсутствует.

 

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Осмотр области почек: гиперемия, припухлость в поясничной области.

Пальпация почек: проводится в горизонтальном и вертикальном положении пациента бимануально. Почки не пальпируются, пальпируется нижний полюс, болезненность.

Метод поколачивания по поясничной области (симптом Пастернацкого): наносят легкие удары пальцами или ребром ладони правой руки по левой, расположенной в зоне проекции почек. Болезненность при поколачивании – положительныйсимтом.

Мочевой пузырь: перкуссия мочевого живота для определения высоты стояния верхушки.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Осмотр области щеи.

Пальпация:

1. Особенности поверхности, плотность.

2. Характер увеличения (диффузное, узловое, диффузно-узловое).

3. Консистенцию различных её отделов.

4. Смещаемость при глотании.

5. Пульсацию.

В норме щитовидная железа не пальпируется из-за мягкой консистенции, но при увеличении становится заметной. Пальпировать её следует у нижнего края щитовидного хряща, по обе стороны от него большими пальцами обеих рук. При пальпации щитовидная железа даёт ощущение перекатывающего валика во время глотательных движений.

КРОВЕТВОРНАЯ СИСТЕМА

Пальпация лимфатических узлов: размер, болезненность, плотность, спаянность с окружающими тканями.

Последовательность:

1. Вначале пальпируются лимфоузлы на шее позади жевательной мышцы.

2. Затем пальпируется передне-шейная группа лимфоузлов, расположенная по краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

3. Далее пальпируются подчелюстные, надключичные и подключичные лимфоузлы с обеих сторон.

4. Затем подмышечные и паховые лимфоузлы.

Обычно в норме лимфоузлы не пальпируются, хотя могут определяться отдельные узлы мягкой консистенции размером до горошины, легко подвижные, не спаянные с окружающими тканями.