Система органов пищеварения

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

(Схема учебной истории болезни)

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

РАССПРОС

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество

2. Возраст, пол, профессия

3. Место работы, должность

4. Домашний адрес

5. Дата поступления в стационар

Жалобы

1. Основные жалобы (их детализация), выявление ведущей системы органов.

2. Жалобы по ведущей системе органов.

3. Жалобы по другим системам органов и их детализация

4. Общие жалобы

Система органов дыхания

Кашель: интенсивность (незначительный, умеренный, сильный); время появления (утром, днём, ночью); длительность (постоянный, периодический, приступообразный); условия появления и купирования; характер (сухой или с выделением мокроты).

Мокрота: количество одномоментно и за сутки; характер (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная); запах; примесь крови; зависимость отхождения мокроты от положения пациента.

Кровохарканье: количество крови (прожилки крови в мокроте, равномерно окрашенные плевки, чистая кровь или сгустки); цвет крови (алая, тёмная, ржавая, слабо-розовая); условия появления и частота; лёгочное кровотечение.

Боль в грудной клетке: локализация; характер (острые, тупые, колющие); интенсивность (слабые, умеренные, сильные); продолжительность (постоянные, приступообразные); иррадиация; связь с дыханием, кашлем, переменой положения тела.

Удушье: время и условие возникновения; частота и продолжительность; затруднение вдоха или выдоха или того и другого; поведение и положение пациента во время приступа удушья; купирование приступов; предвестники появления приступов.

Лихорадка: повышение температуры и пределы её колебаний в течение суток; длительность лихорадочного периода; ознобы; потливость.

Дыхание через нос: свободное или затруднённое; выделения из носа (характер, количество); носовые кровотечения.

Голос: обычный, сиплый, отсутствует (афония).

 

 

Система органов кровообращения

Боль в области сердца: локализация (в области верхушки сердца, за грудиной, слева от грудины); характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.); интенсивность; иррадиация (в левую руку, левую половину шеи, левую лопатку, в нижнюю челюсть, в зубы); продолжительность (несколько секунд, минут, часов, дней); частота появления и причина (быстрая или медленная ходьба, другие физические нагрузки, волнение и т.д.);поведение во время болей (старается ходить, мечется, прекращает движение, ложится в постель и т.д.); появление чувства страха смерти, тоски, тревоги; болеутоляющий эффект нитроглицерина, других средств.

Сердцебиение: частота и продолжительность; время и условия возникновения (в покое, при волнении, при физической нагрузке, перемене положения тела, после приёма пищи, приступообразно без видимой причины); их купирование.

Перебои в работе сердца: характер (периодические, постоянные, беспорядочные, правильно чередующиеся); условия возникновения.

Ощущение пульсации сосудов шеи, головы, других частей тела; похолодание конечностей; онемение.

Одышка: условия возникновения (при физических нагрузках, в покое); длительность и характер (с затруднением вдоха, выдоха, смешанная); степень выраженности.

Отёки: локализация; распространённость (местные или типа анасарки); выраженность (пастозность, умеренные, значительные); изменения в течение суток; эффективность мочегонных. 

Боли в икроножных мышцах при ходьбе (перемежающаяся хромота).

 

Система органов пищеварения

Боли в животе: локализация, интенсивность, характер (острые, тупые, ноющие, постоянные, схваткообразные, опоясывающие); иррадиация; длительность; периодичность: связь с приёмом пищи (сразу или вскоре после приёма пищи, через 1,5-2 часа, ночные боли, «голодные») и её качеством (после жирной, сладкой, солёной, мясной, горячей, холодной); облегчение или купирование (особое положение тела, после приёма пищи, медикаментов, применения тепла, холода).

Диспепсические явления: затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу; тошнота; рвота; отрыжка; изжога; вздутие живота; степень выраженности диспепсических явлений, отношение к приёму пищи; рвотные массы: количество, характер (кислая жидкость, рвота съеденной пищей, застойное содержимое), примесь желчи, крови (алой, тёмных сгустков, в виде «кофейной гущи»); запах (кислый, гнилостный, каловый, «тухлых яиц»); изменение самочувствия после рвоты.

Аппетит: сохранён, понижен или отсутствует, повышен, извращён, отвращение к пище (жирной, мясной, молочной); насыщаемость (нормальная, быстрая).

Вкус во рту: обычный, притуплён, извращён; чувство жжения в языке.

Слюноотделение: обычное, усиленное недостаточное (сухость во рту).

Жажда: количество выпиваемой жидкости в сутки.

Стул: самостоятельный, регулярный, нерегулярный, принудительный после очистительной клизмы, слабительных средств; запоры, поносы; частота стула; особенности каловых масс: количество, консистенция (оформленный, жидкий, кашицеобразный, водянистый, пенистый, твёрдый, «овечий»); цвет (коричневый, жёлто-коричневый, жёлтый, чёрный или дёгтеобразный, серо-белый или глинистый); запах (обычный, кислый, гнилостный, зловонный); примеси (слизь, гной, сгустки непереваренной пищи, кровь), отхождение глистов; болезненность при дефекации, жжение, зуд в области заднего прохода; выпадение прямой кишки; геморрой.