КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
(Схема учебной истории болезни)
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
РАССПРОС
Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество
2. Возраст, пол, профессия
3. Место работы, должность
4. Домашний адрес
5. Дата поступления в стационар
Жалобы
1. Основные жалобы (их детализация), выявление ведущей системы органов.
2. Жалобы по ведущей системе органов.
3. Жалобы по другим системам органов и их детализация
4. Общие жалобы
Система органов дыхания
Кашель: интенсивность (незначительный, умеренный, сильный); время появления (утром, днём, ночью); длительность (постоянный, периодический, приступообразный); условия появления и купирования; характер (сухой или с выделением мокроты).
Мокрота: количество одномоментно и за сутки; характер (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная); запах; примесь крови; зависимость отхождения мокроты от положения пациента.
Кровохарканье: количество крови (прожилки крови в мокроте, равномерно окрашенные плевки, чистая кровь или сгустки); цвет крови (алая, тёмная, ржавая, слабо-розовая); условия появления и частота; лёгочное кровотечение.
Боль в грудной клетке: локализация; характер (острые, тупые, колющие); интенсивность (слабые, умеренные, сильные); продолжительность (постоянные, приступообразные); иррадиация; связь с дыханием, кашлем, переменой положения тела.
Удушье: время и условие возникновения; частота и продолжительность; затруднение вдоха или выдоха или того и другого; поведение и положение пациента во время приступа удушья; купирование приступов; предвестники появления приступов.
Лихорадка: повышение температуры и пределы её колебаний в течение суток; длительность лихорадочного периода; ознобы; потливость.
Дыхание через нос: свободное или затруднённое; выделения из носа (характер, количество); носовые кровотечения.
Голос: обычный, сиплый, отсутствует (афония).
Система органов кровообращения
Боль в области сердца: локализация (в области верхушки сердца, за грудиной, слева от грудины); характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.); интенсивность; иррадиация (в левую руку, левую половину шеи, левую лопатку, в нижнюю челюсть, в зубы); продолжительность (несколько секунд, минут, часов, дней); частота появления и причина (быстрая или медленная ходьба, другие физические нагрузки, волнение и т.д.);поведение во время болей (старается ходить, мечется, прекращает движение, ложится в постель и т.д.); появление чувства страха смерти, тоски, тревоги; болеутоляющий эффект нитроглицерина, других средств.
Сердцебиение: частота и продолжительность; время и условия возникновения (в покое, при волнении, при физической нагрузке, перемене положения тела, после приёма пищи, приступообразно без видимой причины); их купирование.
Перебои в работе сердца: характер (периодические, постоянные, беспорядочные, правильно чередующиеся); условия возникновения.
Ощущение пульсации сосудов шеи, головы, других частей тела; похолодание конечностей; онемение.
Одышка: условия возникновения (при физических нагрузках, в покое); длительность и характер (с затруднением вдоха, выдоха, смешанная); степень выраженности.
Отёки: локализация; распространённость (местные или типа анасарки); выраженность (пастозность, умеренные, значительные); изменения в течение суток; эффективность мочегонных.
Боли в икроножных мышцах при ходьбе (перемежающаяся хромота).
Система органов пищеварения
Боли в животе: локализация, интенсивность, характер (острые, тупые, ноющие, постоянные, схваткообразные, опоясывающие); иррадиация; длительность; периодичность: связь с приёмом пищи (сразу или вскоре после приёма пищи, через 1,5-2 часа, ночные боли, «голодные») и её качеством (после жирной, сладкой, солёной, мясной, горячей, холодной); облегчение или купирование (особое положение тела, после приёма пищи, медикаментов, применения тепла, холода).
Диспепсические явления: затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу; тошнота; рвота; отрыжка; изжога; вздутие живота; степень выраженности диспепсических явлений, отношение к приёму пищи; рвотные массы: количество, характер (кислая жидкость, рвота съеденной пищей, застойное содержимое), примесь желчи, крови (алой, тёмных сгустков, в виде «кофейной гущи»); запах (кислый, гнилостный, каловый, «тухлых яиц»); изменение самочувствия после рвоты.
Аппетит: сохранён, понижен или отсутствует, повышен, извращён, отвращение к пище (жирной, мясной, молочной); насыщаемость (нормальная, быстрая).
Вкус во рту: обычный, притуплён, извращён; чувство жжения в языке.
Слюноотделение: обычное, усиленное недостаточное (сухость во рту).
Жажда: количество выпиваемой жидкости в сутки.
Стул: самостоятельный, регулярный, нерегулярный, принудительный после очистительной клизмы, слабительных средств; запоры, поносы; частота стула; особенности каловых масс: количество, консистенция (оформленный, жидкий, кашицеобразный, водянистый, пенистый, твёрдый, «овечий»); цвет (коричневый, жёлто-коричневый, жёлтый, чёрный или дёгтеобразный, серо-белый или глинистый); запах (обычный, кислый, гнилостный, зловонный); примеси (слизь, гной, сгустки непереваренной пищи, кровь), отхождение глистов; болезненность при дефекации, жжение, зуд в области заднего прохода; выпадение прямой кишки; геморрой.
