Ампутация – это удаление дистальной (периферической) части конечности на протяжении кости. Если усечение конечности выполняют на уровне сустава, то такая операции носит название вычленения или экзартикуляции.
Показания к производству ампутаций конечностей могут быть абсолютными и относительными.
Абсолютные показания:
1. Травматический отрыв конечности;
2. Открытые множественные переломы костей со значительным повреждением мягких тканей, сосудов и нервов;
3. Гангрена конечности различной этиологии (Например, диабетическая, на почве облитерирующего эндартериита, тромбоза и эмболии крупных артериальных стволов, в результате ожогов отморожения или электротравмы и т.д.);
4. Наличие тяжелой инфекции (Например, анаэробная инфекция);
5. Злокачественные опухоли тканей конечности.
Относительные показания:
1. Хронический распространенный туберкулез костей и суставов у лиц пожилого и старческого возраста;
2. Нейро-трофические язвы, не поддающиеся консервативному и оперативному лечению;
3. Хронический остеомиелит костей с угрозой амилоидного перерождения внутренних органов;
4. Врожденные уродства и недоразвитие конечностей, не поддающиеся хирургической коррекции и протезированию;
5. Длительно существующие язвы с наклонностью к злокачественному перерождению;
6. Тяжелые посттравматические и паралитические деформации конечностей, не подлежащие хирургическому лечению, которые делают конечность функционально непригодной.
В настоящее время в связи с наличием антибактериальной терапии и современных методов лечения ран, а также благодаря широкому применению методов микрохирургии удалось добиться значительных успехов в лечении травматических повреждений конечностей и ограничить показания к производству ампутаций и экзартикуляций.
Классификация ампутаций
В зависимости от сроков выполнения операций Н.Н. Бурденко выделил следующие виды ампутаций конечностей:
1. Первичные;
2. Вторичные;
3. Поздние;
4. Повторные (реампутации).
Первичная (экстренная) ампутация выполняется в ближайшее время после ранения или травмы по экстренным показаниям по типу первичной хирургической обработки раны.
Вторичная (срочная) ампутация проводится при явно выраженных воспалительных явлениях в области повреждения, угрожающих жизни больного.
Поздние (плановые) ампутации выполняют по относительным показаниям.
Повторные (реампутации) производятся тогда, когда первичная ампутация не достигла своей основной цели – окончательного формирования культи с целью дальнейшего протезирования. При этом реампутация производится спустя несколько месяцев после первичной при полном отсутствии воспалительного процесса в культе.
Помимо этих видов принято различать ампутации предварительные и окончательные. Предварительная ампутация проводится в тех случаях, когда нет возможности наложения первичного шва, так как нельзя исключить возникновения воспалительного процесса. Если последний не развивается, то на рану накладывают отсроченные швы. Предварительная ампутация проводится по типу первичной обработки раны с максимальным сохранением длины конечности. По мере ликвидации воспалительного процесса проводят окончательную ампутацию с соблюдением всех правил усечения конечности с целью создания культи, удобной для протезирования.
Выбор уровня ампутации. Необходимо соблюдать принцип максимального сохранения конечностей при производстве ампутаций, так как протезирование на длинных культях произвести намного легче, чем на коротких.
Общие принципы производства ампутаций
Основными этапами ампутации конечности являются:
1. Рассечение мягких тканей;
2. Распил кости;
3. Обработка сосудов и нервов.
В зависимости от способа рассечения мягких тканей различают круговые, овальные и лоскутные ампутации. При круговом методе ампутации кожа и мягкие ткани рассекаются в поперечном направлении по отношению к оси конечности. Лоскутный метод основан на выкраивании одного-двух лоскутов кожи, которыми укрывается культя после ампутации. Овальный способ по своей сути близок к лоскутному – рассечение кожи при нем производится по эллипсу, расположенному под углом к оси конечности.
Круговые ампутации, в свою очередь, делятся на гильотинные, одномоментные, двухмоментные и трехмоментные.
Гильотинный метод предусматривает усечение всех тканей конечностей на одном уровне, т.е. в одной плоскости рассекаются мягкие ткани и перепиливается кость. В силу неравномерного сокращения мягких тканей конечности происходит образование конической порочной культи, при этом костный опил выступает над мышцами и кожей.. После проведения такой операции необходимо производить реконструктивную операцию или реампутацию с целью создания функциональной культи. Показания к ней резко ограничены, выполняется при газовой гангрене и нарастающей тяжести состояния больного.
Одномоментный круговой способ ампутации рассчитан на рассечение кожи вместе с мышцами в одной плоскости, кость же перепиливается по краю сократившихся и оттянутых в проксимальном направлении тканей.
Двухмоментный круговой способ: рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию, а на уровне сократившейся кожи – мышцы; кость перепиливается по краю сократившихся и оттянутых проксимально мышц.
Разновидностью двухмоментного кругового способа является ампутация конечности с выкраиванием кожного лоскута в виде «манжетки». Ширина ее должна быть равна не менее 1/3 длины окружности на уровне перепиливания кости с добавлением 3-4 см на сократимость кожи. Желательно «манжетку» из кожи выкраивать с подкожно-жировой клетчаткой и поверхностной фасцией.
При двух выше перечисленных способах надежного укрытия костного опила мягкими тканями не происходит, что ведет к образованию порочной культи, концевого остеомиелита, длительно незаживающих язв или болезненного рубца на рабочей поверхности.
Метод трехмоментной конусокруговой ампутации по Н.И. Пирогову рассчитан на закрытие костного опила мышцами, которые усекаются в виде конуса, вершиной повернутого в проксимальном направлении. С этой целью мягкие ткани рассекаются в три приема: сначала кожа, подкожно-жировая клетчатка и поверхностная фасция; затем поверхностные мышцы – по краю сократившейся кожи; третий прием предусматривает усечение глубоких мышц конечности по краю сократившихся поверхностных мышц; поверх сокращения этого слоя перепиливается кость. Данный вид ампутации достаточно прост, он применяется у больных с анаэробной инфекцией, септических состояниях и эндартериите. Однако, образующаяся конической формы культя может затруднить протезирование – послеоперационный рубец будет располагаться на опорной поверхности, подвергаясь в дальнейшем постоянному воздействию. Этот вид ампутации по сравнению с лоскутными менее экономный.
Лоскутные операции относятся к более сложным операциям. В зависимости от количества выкраиваемых лоскутов могут быть одно-, двух- и многолоскутные. Если позволяет состояние тканей, то рана после операции ушивается – закрытый лоскутный способ; если рана не ушивается – открытый лоскутный метод. Лоскуты из кожи выкраивают таким образом, чтобы рубец в последующем не располагался на рабочей поверхности, наиболее подвергающейся нагрузке. При двухлоскутном методе передний лоскут по длине должен быть больше заднего, что способствует смещению послеоперационного рубца кзади по отношению к костному опилу.
Для обеспечения жизнедеятельности кожных лоскутов, они должны иметь широкое основании, а выкраивание их следует проводить вместе с подкожно-жировой клетчаткой и поверхностной фасцией. Такой метод укрытия ампутационной культи носит название кожно-фасциального.
Нередко костный опил при лоскутном методе укрывается фасцией – фасциопластический способ, что предупреждает развитие восходящей инфекции костного мозга и образование фиксированного послеоперационного рубца.
Существуют тендопластические методы, при которых костный опил прикрывается сухожилиями мышц (например, при ампутации бедра в нижней трети по Календеру костный опил укрывается сухожилием 4-главой мышцы бедра). Если в лоскут, прикрывающий костный опил, включается полоска надкостницы вместе с костью, то такой метод носит название костно-надкостничного (периостоостеопластического). Этот метод не применяется у взрослых, поскольку происходит разрастание костной ткани в виде остеофитов, которые травмируют послеоперационный рубец, что сопровождается болевым симптомом и трофическими нарушениями.
Костно-пластические операции основаны на создании опорных культей, они могут быть проведены в тех случаях, когда кожа над поверхностью культи достаточно толстая, в противном случае происходит нарушение ее трофики.
Миопластический метод ампутации основан на сшивании мышц-антагонистов над опилом кости. Если мышцы-анатгонисты над костным опилом не сшиваются, процент развития пороков культей значительно увеличивается.
Существуют сочетанные методы укрытия костного опила. Например, фасциопериостеопластический, фасциокостнопластический, фасциомиопластический и т.д.
