Цели, задачи, методы кардиореабилитации

ВВЕДЕНИЕ

 

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смерт-

ности во всем мире. По данным ВОЗ, в Российской Федерации на их долю

приходится 56% всех смертельных исходов, при этом почти половина из них

(26%) обусловлена ишемической болезнью сердца (ИБС). Именно поэтому

одной из первостепенных задач здравоохранения остается поиск более эф-

фективных методов профилактики и лечения пациентов с ССЗ.

Особое место в этом процессе занимает реабилитация. Комплексные

программы реабилитации, включающие, кроме лекарственного лечения

и физических упражнений, модификацию поведения, отказ от курения, диету,

контроль веса и метаболических факторов риска, обучающие мероприятия,

вошли в национальные рекомендации, опубликованные многими кардиоло-

гическими ассоциациями.

Понятие сердечной реабилитации, или кардиореабилитации, уже успе-

ло прочно войти в кардиологическую практику врачей большинства стран

мира. Однако этот подход к ведению пациентов с ССЗ стал применяться

в клинической практике не так давно. Еще в 30-х годах прошлого столетия

пациентам, перенесшим инфаркт миокарда (ИМ), предписывался строгий

постельный режим в течение 6 нед., так как предполагалось, что снижение

нагрузки на миокард способствует его восстановлению. Более того, перене-

сенный ИМ становился приговором на всю оставшуюся жизнь, пациентам

не рекомендовали возращение не только к трудовой, но даже и к обычной

жизненной активности. В 50-е годы прошлого века пациентам стали разре-

шать 3–5-минутные прогулки в течение дня через месяц после ИМ.

Первый успешный опыт реабилитации больных после ИМ принадле-

жит B.Lown, который в 1952 г. предложил так называемый метод «кресла»

при лечении больных с острым коронарным тромбозом. Вместо строгого

постельного режима в течение 6 нед. пациентам разрешалось сидеть. Таким

образом, был сделан первый шаг к сокращению числа проблем, связанных

с длительным периодом неподвижности. Помимо более благоприятного

прогноза, у таких пациентов отмечалось улучшение психологического состо-

яния.

Следующим большим шагом стала работа H.F.Hellerstein и A.B.Ford,

опубликованная в 1957 г., в которой они предложили включать в процесс

реабилитации уже на госпитальном этапе постепенно возрастающие по ин-

тенсивности физические нагрузки. И хотя в этой работе методика прове-

дения физических тренировок была описана недостаточно четко, именно

H.F.Hellerstein и A.B.Ford принято считать родоначальниками кардиореа-

7 Введение

билитации, так как их план ведения пациентов после коронарного события,

в который наряду с физической реабилитацией включалась психологическая

реабилитация и модификация факторов риска, лег в основу междисципли-

нарного подхода в современных программах реабилитации кардиологиче-

ских больных.

Как только стали понятны все преимущества «активного» подхода к па-

циенту после перенесенного коронарного события, было выполнено боль-

шое количество исследований различных эффектов физических нагрузок

на состояние кардиологических больных. Стало понятно, что физические

нагрузки у таких пациентов приводят к сокращению периода восстановления

и снижению риска осложнений, таких как тромбоэмболия легочной артерии

или сердечная недостаточность. Была продемонстрирована также их без-

опасность для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых

событий.

Результаты многочисленных исследований доказали, что кардиореаби-

литация может значительно улучшать состояние здоровья пациентов с ССЗ,

а также снижать затраты на их лечение.

Таким образом, в настоящее время формируется четкое понимание, что

только интервенционных вмешательств и фармакологического лечения ССЗ

недостаточно. В статье 7 Европейской хартии здорового сердца говорится,

что уменьшение последствий установленных ССЗ возможно не только за счет

ранней диагностики и оптимального лечения, но и при использовании мер

реабилитации и профилактики, включающих изменение образа жизни.

Пациенты с ССЗ требуют внимательного отношения для восстановления

качества жизни, улучшения физической выносливости, предотвращения

прогрессирования заболевания, повышения приверженности лечению и мо-

дификации факторов риска.

Кардиореабилитация – это мультидисциплинарное вмешательство, улуч-

шающее физическое и психическое здоровье пациента.

В настоящее время кардиореабилитация рекомендована Европейским

обществом кардиологов (ESC), Американской кардиологической ассоциа-

цией (AHA), Американской коллегией кардиологов (ACC), Всероссийским

научным обществом кардиологов (ВНОК) и Обществом специалистов

по сердечной недостаточности (ОССН) Российской Федерации для лече-

ния пациентов с коронарной болезнью сердца, после острого коронарного

события и страдающих хронической сердечной недостаточностью (уровень

доказательности 1).

 

ЦЕЛИ, ЗАДАЧИ, МЕТОДЫ

КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ

Структура процесса кардиореабилитации

Как следует из определения ВОЗ, кардиореабилитация – это комплекс ме-

роприятий, воздействующих на причину, лежащую в основе заболевания,

а также направленных на обеспечение наилучших из возможных физических

и социальных условий для пациента, так чтобы он мог сохранить или вернуть

себе, в случае утраты, наиболее приемлемое из возможных место в жизни

общества.

В настоящее время рекомендации по кардиореабилитации после боль-

шинства ССЗ четко сформулированы и входят в состав национальных реко-

мендаций большинства стран. Однако постоянно продолжается оптимизация

подходов для совершенствования задач и программ реабилитации.

Среди задач, стоящих перед специалистами, занимающимися вопроса-

ми кардиореабилитации, можно выделить краткосрочные и долгосрочные.

К наиболее важным краткосрочным задачам кардиореабилитации принято

относить стабилизацию ССЗ и обеспечение контроля над его симптомами,

восстановление оптимального физического и психологического состояния,

необходимого для возвращения пациента к привычному образу жизни, сни-

жение риска рецидивов болезни, улучшение качества жизни.

Долгосрочные цели кардиореабилитации – выявление и устранение фак-

торов риска, стабилизация или предотвращение прогрессирования атеро-

склеротического процесса, снижение заболеваемости и смертности.

Процесс кардиореабилитации в большинстве европейских государств

и в США традиционно разделяют на четыре этапа, последовательно сменя-

ющих друг друга.

Первый этап, как правило, состоит в разъяснении пациенту, перенес-

шему острое коронарное событие, сути его заболевания. В большинстве

случаев в это время пациент тревожен, нередко находится в депрессивном

состоянии. Именно поэтому основными задачами этого этапа кардиореаби-

литации являются информирование и оказание психологической поддержки.

Во время первого этапа реабилитации оцениваются имеющиеся у пациента

факторы риска, ему предоставляется информация о заболевании, модифика-

ции факторов риска и здоровом образе жизни. Это самый короткий по про-

должительности этап. Как правило, он длится 3–4 дня или до стабилизации

состояния пациента.

Цели, задачи, методы кардиореабилитации

Во время второго этапа составляется план последующего лечения и об-

следования пациента, с ним обсуждается дальнейшее течение заболевания.

Эти два этапа проводятся в период госпитализации пациента. В конце вто-

рого этапа, перед выпиской больного из стационара, рекомендуется провести

нагрузочный тест для определения толерантности к физической нагрузке.

Третий этап кардиореабилитации продолжается до 6–13-й недели после

острого коронарного события. Чаще всего это стадия формального начала

реабилитационной программы, включающей физические тренировки и обу-

чающие мероприятия. Физические нагрузки становятся основным компонен-

том реабилитации на этом этапе, однако психосоциальная поддержка, кон-

сультации, касающиеся факторов риска и здорового образа жизни, остаются

его неотъемлемой и важной частью.

Как правило, физические тренировки проводятся на базе медицинских

учреждений под контролем медицинского персонала, однако в последнее

время наметилась тенденция к проведению физических тренировок и в до-

машних условиях после предварительного обучения пациентов приемам

самоконтроля (например, по шкале Борга).

Четвертый этап реабилитации рассчитан на длительный период вре-

мени, момент его окончания не устанавливается. На этом этапе пациент

продолжает самостоятельно выполнять программу физических тренировок

и модификации факторов риска, периодически встречаясь со специалистами

для обследований и консультаций. Таким образом достигаются индивиду-

альные для каждого пациента цели, поставленные на предыдущих этапах

реабилитации.

В российской клинической практике до настоящего времени не было при-

нято выделять такие четыре этапа кардиореабилитации, однако базовый под-

ход к отдельным стадиям реабилитации во многом близок европейскому.

Еще в 80-е годы прошлого столетия сложилась поэтапная система реа-

билитации: стационар–санаторий–поликлиника. На стационарном этапе

происходит ранняя физическая реабилитация с учетом тяжести состояния

больного. При этом осуществляется постепенное увеличение активности:

от первоначальной (I ступень) во время пребывания больного на постельном

режиме до максимальной (IV ступень) – на 20–30-й день болезни.

Дальнейшее увеличение физической активности, психологическое кон-

сультирование, обучение и модификация факторов риска происходят на по-

ликлиническом этапе в рамках школы для пациентов, где должен сохраняться

контроль адекватности и безопасности выполнения пациентом рекомендаций

по здоровому образу жизни.