Организационные аспекты кардиореабилитации

При составлении любой программы реабилитации необходимо ответить

на два вопроса: кому предназначена программа кардиореабилитации, или кто

является целевой группой, и как организовать процесс реабилитации.

Большинство исследований эффективности кардиореабилитации вы-

полнено при участии молодых мужчин, перенесших ИМ. Однако данные

последних исследований позволяют говорить о ее положительных эффектах

у значительно более широкой группы пациентов.

Кардиореабилитация рекомендована всем пациентам с проявлениями

ИБС: не только после ИМ, но и после чрескожной транслюминальной коро-

нарной ангиопластики (ЧТКА), операции аортокоронарного шунтирования

(АКШ), а также пациентам со стабильной стенокардией.

У пациентов, перенесших другие операции на сердце (не АКШ и не

ЧТКА), такие как имплантация кардиовертера-дефибриллятора, операция

на клапанах, трансплантация сердца, кардиореабилитация также дает поло-

жительный результат.

Наличие большой доказательной базы подтверждает, что физические

тренировки показаны и пациентам с хронической сердечной недостаточ-

ностью (ХСН) при стабилизации состояния. Клинические рекомендации

по диагностике и лечению ХСН включают вопросы реабилитации, которая

основывается на тех же принципах, что и для пациентов с ИБС.

В последние годы значительно повысилось внимание к мерам, позволя-

ющим предотвратить развитие ССЗ у пациентов групп высокого риска. По-

этому такие пациенты также относятся к целевой группе лиц, для которых

обязательно проведение кардиореабилитации, включающей модификацию

образа жизни и факторов риска.

В нескольких исследованиях было показано, что положительный эффект

кардиореабилитации аналогичен у женщин и у мужчин. Национальные

рекомендации многих стран рекомендуют женщинам участие в програм-

мах кардиореабилитации наравне с мужчинами. Однако, несмотря на эти

рекомендации, женщины не так часто принимают в них участие. Одной из

причин, объясняющей данное явление, может служить тот факт, что ССЗ

развиваются у женщин в более позднем возрасте.

Имеющаяся доказательная база подтверждает, что и пожилые пациенты

должны принимать участие в программах кардиореабилитации. Однако

частым ограничением включения пациента в процесс кардиореабилитации

является возраст 70 лет и старше.

При составлении программы кардиореабилитации необходимо обсудить

следующие аспекты:

• состав команды специалистов;

• место проведения;

• возможная коррекция с учетом особенностей заболевания.

Команда специалистов, принимающих участие в проведении программы

кардиореабилитации, как минимум должна включать кардиолога, физио-

терапевта, диетолога. Однако для достижения максимального эффекта в ее

состав должны также входить психолог и социальный работник.

В качестве места проведения физических тренировок, включенных

в программу кардиореабилитации, можно использовать физкультурный зал,

фитнес-центр, закрытый бассейн; занятия ходьбой, ездой на велосипеде и т.д.

проводятся на открытом воздухе.

При составлении программы используют следующие рекомендации,

касающиеся ее продолжительности и частоты занятий:

• 2-я фаза – 8–12 нед., 2–3 раза в неделю;

• 3-я фаза – неограниченно долго, 1 раз в неделю.

Содержание программы кардиореабилитации включает консультации

по всем аспектам, влияющим на течение и прогноз заболевания (модифи-

кация факторов риска, адекватное медикаментозное лечение, диета и т.д.),

рекомендации по выполнению физических нагрузок.

Наиболее эффективными являются программы, разработанные для паци-

ентов с конкретным заболеванием, например для больных стабильной ИБС,

ХСН, перенесших ИМ и т.д.

В специальной статье секции кардиореабилитации ESC были опубли-

кованы основные положения, на которые следует обратить внимание при

составлении программ кардиореабилитации. Так, при включении больного

в программу необходимо выявить имеющиеся у него факторы сердечно-сосу-

дистого риска, наличие сопутствующих заболеваний; оценить тяжесть основ-

ного заболевания, например функциональный класс (ФК) стенокардии или

сердечной недостаточности (СН); оценить возможности пациента соблюдать

рекомендованный режим, проводить самообследование (контролировать вес,

артериальное давление (АД), симптомы заболевания). Необходимо провести

физикальное обследование пациента для оценки его общего состояния. По-

мимо общего осмотра оно должно включать аускультацию легких и сердца,

контроль АД, пульса и т.д. Проводится инструментальное (ЭКГ, ЭхоКГ)

и лабораторное обследование, при котором определяются глюкоза натощак,

гликированный гемоглобин, общий холестерин (ХС), липопротеины низкой

(ЛПНП) и высокой (ЛПВП) плотности, триглицериды (ТГ).

Также оцениваются уровень физической активности (дома, на работе),

готовность к изменению поведения, личностные препятствия к увеличению

уровня физической нагрузки. Определяется толерантность к физической

нагрузке на велоэргометре или при проведении тредмил-теста.

Пациенту предоставляется четкая информация, касающаяся всех аспектов

и основных целей кардиореабилитации, роли каждого из ее компонентов.

Физические нагрузки

Интенсивность физических нагрузок подбирается индивидуально для ка-

ждого пациента с учетом результатов обследования, наличия тех или иных

факторов риска, особенностей поведения, личностных предпочтений и це-

лей. В соответствии с общепринятыми рекомендациями продолжительность

физических тренировок должна составлять ≥150 мин/нед. (2,5 ч/нед.).

Для повышения мотивации пациента выполнять физические нагрузки,

увеличивать их интенсивность и продолжительность рекомендуется обсудить

с ним проблемы малоподвижного образа жизни как одного из факторов риска,

значение увеличения физической активности в модификации факторов риска.

Увеличение продолжительности и интенсивности нагрузок должно быть по-

степенным с учетом пола, возраста пациента, его привычек, сопутствующих

заболеваний. Пациент должен быть убежден в безопасности выбранного

протокола физических нагрузок. Приверженность пациента к физическим

тренировкам повышается при вовлечении его в групповые занятия.

Во время начальной фазы тренировок под наблюдением медицинского

персонала определяются индивидуальный ответ пациента на физическую

нагрузку, его толерантность к ней, стабильность клинических признаков

и симптомов заболевания, а также необходимость изменения или завершения

программы реабилитации. Наблюдение должно включать физикальное об-

следование, мониторинг сердечного ритма, частоты сердечных сокращений

(ЧСС), АД до, во время и после физических нагрузок. Период тренировок

под наблюдением медицинского персонала должен быть увеличен у паци-

ентов при появлении новых жалоб, нарушений ритма сердца, резком повы-

шении или снижении АД во время выполнения упражнений.

Питание

С пациентом обсуждаются необходимость и цели соблюдения диеты, су-

точный калораж, содержание в рационе питания жиров, углеводов, натрия

и других составляющих. Необходимо остановиться на выборе «здоровых»

продуктов с низким содержанием натрия, животного жира и т.д. Рекоменду-

ются цельнозерновой хлеб, рыба, особенно жирная, фрукты, овощи. Ожи-

даемый результат – потеря 5–10% от исходной массы тела.

Контроль веса

Снижение веса рекомендовано пациентам с ожирением (ИМТ 30 кг/м 2

и более или объем талии более 102 см у мужчин и 88 см у женщин), паци-

ентам с избыточным весом (ИМТ 25 кг/м 2 и более, объем талии 94 см

и 80 см у мужчин и женщин соответственно), поскольку избыточный вес

сочетается с множественными факторами риска, такими как артериальная

гипертензия (АГ), гиперлипидемия, инсулинорезистентность или сахар-

ный диабет (СД).

Разработка индивидуальной стратегии должна привести к снижению

массы тела на 5–10% и модификации ассоциированных факторов риска.

Контроль уровня липидов

Перед включением пациента в программу кардиореабилитации оценива-

ется его липидный профиль. Модификация диеты, регулярная физическая

активность и фармакотерапия должны привести к снижению уровня ЛПНП

до значений менее 2,5 ммоль/л, а при наличии нескольких факторов риска –

менее 2 ммоль/л, увеличению уровня ЛПВП до значений более 1 ммоль/л

у мужчин и 1,2 ммоль/л у женщин. Уровень общего ХС должен быть менее

175 мг/дл, ТГ не более 1,7 ммоль/л.

Контроль артериального давления

АД измеряется в покое, во время выполнения упражнений оно измеряется

только при подозрении на его повышение на фоне физической нагрузки.

13 Цели, задачи, методы кардиореабилитации

Если в покое систолическое АД (САД) равно 130–139 мм рт.ст. или

диастолическое (ДАД) – 85–89 мм рт.ст., рекомендуются изменение образа

жизни, физические нагрузки, контроль веса, потребления натрия и алкоголя

(менее 30 г/сут. у мужчин и менее 15 г/сут. у женщин).

Если САД в покое ≥140 мм рт.ст. или ДАД ≥90 мм рт.ст., необходимо

начинать медикаментозную терапию.

Отказ от курения

Необходимо выяснить у пациента, курит ли он, количество выкуриваемых

сигарет в день и стаж курения (количество лет). Все курящие пациенты

должны побуждаться к отказу от курения. Рекомендуются специальные

программы отказа от курения и/или фармакотерапия.

Оценка психосоциального статуса

Под оценкой психосоциального статуса подразумевается определение на-

личия психологического дистресса по клинически значимому уровню де-

прессии, тревоги, агрессии. С помощью опросников или во время беседы

оценивается климат в семье, выявляется наличие сексуальных расстройств,

признаков употребления алкоголя или других психотропных агентов.

Пациенту предлагаются индивидуальные и/или в малых группах кон-

сультации для изменения образа жизни. Желательно также привлекать для

участия в таких занятиях супруга/супругу или других членов семьи.

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

В главе рассматриваются эффекты физических тренировок, виды физических

нагрузок и стандарты их применения, как одна из составляющих программ

реабилитации.

2.1. Эффекты физических тренировок

Взаимосвязь между низким уровнем физической активности и развитием

ССЗ хорошо изучена. В отчете ВОЗ за 2002 г. было отмечено, что более 20%

случаев развития ССЗ в развитых странах происходит вследствие низкого

уровня физической активности. Можно выделить несколько положительных

эффектов от применения физических упражнений: снижение смертности,

коррекция липидного профиля, уровней С-реактивного белка (СРБ) и натрий-

уретических пептидов, улучшение функции эндотелия и ремоделирование

левого желудочка, увеличение толерантности к физическим нагрузкам.

Снижение смертности

Положительные эффекты от физических тренировок, как показали результа-

ты ряда метаанализов, выражаются в снижении общей смертности на 20%

и смертности от ССЗ на 26%. Кроме того, в ряде исследований было проде-

монстрировано снижение риска повторных госпитализаций на фоне проводи-

мой кардиореабилитации после ИМ, АКШ, ЧТКА, включая стентирование.

В большом метаанализе, выполненном R.S.Taylor и соавт. (2004), были

проанализированы результаты 48 исследований, в которых приняли участие

8940 пациентов, перенесших ИМ, с периодом наблюдения от полугода

и более. В исследованиях проводилось сравнение эффективности обычной

терапии и физических тренировок как самостоятельной или составляющей

части программ кардиореабилитации. Установлено достоверное снижение

смертности от всех причин в группах пациентов, участвовавших в различных

программах кардиореабилитации, а также смертности от ССЗ.

Аналогичные результаты, свидетельствующие о высокой эффективности

физических тренировок в отношении снижения общей смертности и смерт-

ности от ССЗ, были получены и в другом, проведенном в более ранние сроки

J.A.Jolliffe и соавт. (2000) метаанализе на выборке из 8440 пациентов, а также

в работах P.Meurin, M.A.Williams и др.

Влияние на липидный профиль

К настоящему времени доказан благоприятный эффект длительных тре-

нировок на уровень липидов в крови вне зависимости от интенсивности

физических нагрузок.

В исследовании, выполненном D.Kałka и соавт. (2007), было установлено

влияние физических нагрузок не только на уровень общего ХС и ЛПНП,

но и на уровень ТГ. Так, у 98 пациентов после ИМ или операции АКШ была

отмечена статистически значимая обратная корреляционная связь между

интенсивностью тренировок и уровнем ТГ.

В другом исследовании (Yoshida T. et al., 2001) во время второй фазы

кардиореабилитации больных, перенесших ИМ, проводились тренировки

на велоэргометре длительностью 30–40 мин с интенсивностью 80–100% от

ЧСС, полученной при исходном тестировании на тредмиле, и ежедневные

прогулки 2–3 раза в день по 20–30 мин, а также регулярные обучающие

встречи (лекции, консультации, просмотр видеоматериалов). Полученные

в результате выполнения такой программы положительные изменения ли-

пидного профиля сохранялись на протяжении 12 мес., если пациенты про-

должали выполнять физические упражнения.

Влияние на уровень С-реактивного белка

В последние годы повышенный уровень СРБ признан одним из факторов

риска ССЗ. В масштабном исследовании Physicians Health Study, в котором

приняли участие 18 000 практически здоровых врачей, было показано, что

высокий уровень СРБ, так же как и высокий уровень ХС, ассоциируется

с высокой вероятностью развития ССЗ. Регулярные физические тренировки

сопровождаются снижением уровня СРБ в крови.

Влияние на уровень натрийуретических пептидов

и ремоделирование левого желудочка

Определение содержания в крови мозгового натрийуретического пептида

(BNP) становится в настоящее время одним из стандартов диагностики сер-

дечной недостаточности. BNP – это нейрогормон, синтезируемый в миокарде

желудочков и выделяемый в кровоток в ответ на дилатацию желудочков

сердца и повышенную нагрузку давлением. В последнее время показано

преимущество определения NT-proBNP (терминального участка прогормона

BNP) в диагностике сердечной недостаточности, который является более

устойчивым соединением, чем BNP.

Результаты ряда крупных исследований (FAST, GUSTO-IV, TACTICS-

TIMI 18, FRISC-II и др.) показали, что уровень NT-proBNP является предиктором

выживаемости больных с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема

сегмента ST в ближайшем и отдаленном периодах, независимо от наличия

других прогностически неблагоприятных факторов, таких как возраст, СД,

перенесенный ранее ИМ, ЭКГ-изменения, сердечная недостаточность, а также

повышенный уровень тропонина Т, СРБ, интерлейкина-6 (ИЛ-6), снижение

клиренса креатинина. Наряду с этим определение уровня NT-proBNP позволяет

выявить у больных дисфункцию левого желудочка до появления ее клинических

симптомов и выявляемых при инструментальном исследовании признаков.

F.Giallauria (2003) в проспективном рандомизированном клиническом

исследовании с участием 40 пациентов пожилого возраста оценил влия-

23 Физическая реабилитация

нировки мышц вдоха использовался дыхательный тренажер Threshold IMT ®

с начальным сопротивлением 30% от максимального инспираторного давления

(PI max), измеренного исходно. Сопротивление увеличивали постепенно, осно-

вываясь на ощущении напряжения по шкале Борга, если оно было менее 5,

то сопротивление увеличивали на 5%. Кроме того, пациентов обучали технике

форсированного выдоха. В послеоперационном периоде после АКШ было

отмечено 25 (18%) случаев легочных осложнений в первой группе (139 паци-

ентов) и 48 (35%) случаев – в контрольной группе (137 пациентов). Пневмония

была зафиксирована у 9 (6,5%) пациентов первой группы и у 22 пациентов

контрольной группы. Средняя продолжительность госпитализации в первой

группе составила 7 дней, в контрольной – 8 дней. Таким образом, в ходе

исследования были получены убедительные доказательства, что интенсивные

дыхательные тренировки в предоперационном периоде снижают риск развития

легочных осложнений после проведения операции АКШ.

Дыхательные тренажеры

Для тренировок дыхательной мускулатуры используются дыхательные тре-

нажеры с созданием дополнительного сопротивления на вдохе Threshold

IMT ® и Threshold PEP ® на выдохе (Healthscan Products Inc., США) (рис. 1).

Тренажер дыхательный Threshold IMT ® под-

держивает постоянное сопротивление вдоху,

независимо от дыхания или позиции пациента.

Тренажер оснащен подпружиненным клапаном,

создающим постоянное сопротивление вдоху, что

оказывает тренирующее действие на дыхатель-

ные мышцы (повышение силы, выносливости,

переносимости физических упражнений) и фор-

мирует эффективный стиль дыхания. Создавае-

мое постоянное давление не зависит от объема

дыхания пациента, что делает не нужным инди-

катор давления. Уровень давления в сантиметрах

водного столба легко устанавливается (возможно

увеличение давления с шагом в 2 см). Пациент

может держать тренажер в любом положении, что

обеспечивает эффективность лечения и удобство

использования.

Тренажер дыхательный Threshold PEP ® пред-

назначен для проведения тренировок в режиме

положительного давления на выдохе. Поддер-

живает постоянное сопротивление выдоху, не-

зависимо от дыхания пациента или его позиции.

Улучшает функцию центральных и перифериче-

ских дыхательных путей, улучшает газообмен,

предотвращает накопление и улучшает отхож-

дение мокроты.

Методика тренировки

Стартовое сопротивление вдоху устанавливается на уровне 9 см вод.ст. Стар-

товое сопротивление выдоху – 5 см вод.ст.

Для исключения носового дыхания на нос помещается зажим. Пациент

делает вдох через тренажер Threshold IMT ®, на высоте вдоха задерживает

дыхание на 2–3 с и выдыхает воздух через Threshold PEP ®, затем следует

период спокойного дыхания для профилактики гипервентиляции. Цикл по-

вторяется еще 3 раза.

Сопротивление вдоху и выдоху увеличивается на 2 см вод.ст. каждую

3–5-ю тренировку, с учетом состояния пациента. Количество тренировок –

2 в день, не менее 5 дней в неделю.

Инструкция для пациента:

1. Установите круговую шкалу Threshold IMT ® на уровень сопротивления

вдоху, предписанный Вашим врачом.

2. Установите круговую шкалу Threshold PEP ® на уровень сопротивления

выдоху, предписанный Вашим врачом.

3. Сядьте удобно. Поместите секундомер на стол перед собой.

4. Поместите зажим на нос.

5. Возьмите в одну руку Threshold IMT ®, в другую – Threshold PEP ®.

6. После обычного вдоха и выдоха поместите загубник Threshold IMT ®

в рот и выполните медленный вдох в течение 4–5 с, так чтобы почувствовать

прохождение струи воздуха через корпус прибора.

7. После этого, не выдыхая воздух, поместите в рот загубник Threshold

PEP ® и произведите медленный выдох через Threshold PEP ® в течение 5–6 с.

8. Сделайте паузу длительностью 3 с.

9. Повторите упражнения, описанные в пунктах 6–8, еще 3 раза.

10. В течение 2 мин спокойно дышите (борьба с гипервентиляцией), убрав

зажим с носа. Затем повторите упражнения, описанные в пунктах 4–10, еще

3 раза.

11. Продолжительность занятия – 21 мин. Количество занятий – 2 в день,

не менее 5 дней в неделю.

12. Стартовое сопротивление вдоху должно быть равно 9 см, выдоху –

5 см вод.ст. Увеличивайте сопротивление на 2 см вод.ст. каждую 3–5-ю тре-

нировку с учетом своего состояния.

13. При возникновении головокружения, болей в области сердца или

любых других неприятных ощущений немедленно прекратите тренировку

и сообщите об этом своему лечащему врачу.

Клинический опыт

В нашей клинике эффект тренировок дыхательной мускулатуры исследован

у больных острым осложненным ИМ. Тренировки начинали на 5–7-е сутки от

начала заболевания. Перед включением пациента в исследование оценивались

его клиническое состояние, толерантность к физической нагрузке (по результа-

там 6-минутного теста ходьбы), функция внешнего дыхания, качество жизни.

25 Физическая реабилитация

В исследование были включены 93 больных острым ИМ, осложненным

нарушениями ритма и проводимости, с признаками СН II–IV ФК по NYHA

(ФВ ЛЖ – 34,3±4,43%), средний возраст которых составил 68,3±4,5 года.

Для повышения эффективности тренировок и степени приверженности

назначенному лечению со всеми пациентами были проведены беседы, объ-

яснена необходимость приема назначенных лекарственных препаратов и вы-

полнения физических нагрузок. Контроль выполнения тренировок дыхатель-

ной мускулатуры осуществлялся по специально разработанным дневникам

пациентов (табл. 3).

Пациенты ежедневно проводили по 3 тренировки в течение госпиталь-

ного периода и на протяжении последующих после выписки из стационара

3 месяцев.

На фоне длительных тренировок дыхательной мускулатуры (в течение

3 мес.) у пациентов значительно улучшилась переносимость физических

нагрузок, о чем свидетельствовали результаты 6-минутного теста ходьбы

и увеличение пикового потребления кислорода, существенно выросла масса

мышц вдоха, о чем свидетельствовал рост максимального инспираторного

давления – РI mах.

Улучшение переносимости физических нагрузок отразилось на качестве

жизни пациентов, которое оценивали с помощью русской версии опросни-

ка SF-36 (SF-36 Health Status Survey). Достоверно улучшились показатели

физического здоровья (шкала PF – физическое функционирование) и ин-

тенсивности боли (шкала BP), а также психологического состояния, в том

числе жизненной активности (шкала VT) и ролевого функционирования,

обусловленного эмоциональным состоянием (шкала RE).

Разработанные дневники пациента позволяют оценить приверженность

больных дыхательным тренировкам по разработанному протоколу, уровень

которой среди пациентов нашей клиники оценивался как высокий.

Оценка ЭхоКГ и анализ результатов холтеровского мониторирования ЭКГ

не выявили усугубления имевшихся у пациентов нарушений сократительной

способности миокарда, нарушений ритма и проводимости как в целом, так

и непосредственно во время тренировок дыхательной мускулатуры.

Таким образом, тренировки дыхательной мускулатуры могут быть реко-

мендованы в качестве эффективного и безопасного метода реабилитации

пациентов с осложненным ИМ, начиная с острого периода заболевания.

Еще одной тенденцией последних лет стало как можно более раннее

начало кардиореабилитации с применением физических тренировок. В про-

веденном нами исследовании была продемонстрирована безопасность при-

менения тренировок дыхательной мускулатуры, начиная уже с 5-х суток ИМ,

осложненного нарушениями ритма, проводимости и выраженной СН.

В работе Y.Sogal и соавт. (2010) была продемонстрирована безопасность

раннего начала тренировок после элективного стентирования. Было показано,

что субмаксимальные физические нагрузки, начатые на следующий день

после стентирования, не только эффективны в отношении увеличения толе-

рантности к физической нагрузке и профилактики повторных госпитализаций

по поводу приступов стенокардии, но и безопасны. В группе тренировок

и в группе контроля не было достоверных отличий по динамике сегмента

ST или значимым сердечно-сосудистым событиям.