Это этап гормональной коррекции для восстановления менструальной функции.

Все указанные признаки свидетельствуют о низком уровне эстрогенов.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОИСК ДОЛЖЕН БЫТЬ ПРОДОЛЖЕН И В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ НАПРАВЛЕН НА ВЫЯВЛЕНИЕ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИЕ ОРГАНИЧЕСКИХ ПРИЧИН С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

 

 

I ЭТАП:

n УЗИ гениталий и молочных желез

n Рентгенологическое исследование (обзорный снимок черепа, турецкого седла, маммография, ГСГ, компьютерная томография)

n Эндоскопические методы исследования (гистероскопия, лапароскопия с биопсией яичников)

n Электроэнцефалография и реоэнцефалография

n Офтальмоскопическое исследование (периферические и цветовые поля зрения)

n Генетическое исследование

n Биохимические методы исследования (холестерин, глюкоза, глюкозо-толерантный тест и др.)

 

II ЭТАП:

n Выяснение функционального состояния репродуктивной, гипофизарно-тиреоидной, гипофизарно-надпочечниковой систем

n Проведение тестов функциональной диагностики

n Гистологическое исследование эндометрия

n Определение уровня гормонов надпочечников: экскреция с мочой 17-кетостероидов, дегидроэпиандростерона - ДГЭА и его сульфата, тестостерона, кортизола

n Определение гормонов яичников (эстрадиол, прогестерон), щитовидной железы (Т3,Т4), гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ, АКТГ, СТГ)

n Гормональные пробы на подавление или стимуляцию с контрольным исследованием уровня гормонов до и после пробы (проба с прогестероном, эстрогенами-гестагенами, кломифеном, парлоделом, дексаметазоном)

 

В успешном лечении больных

большое значение имеет этапность проводимого лечения:

 

На первом этапе, лечение должно быть направлено на:

n Регуляцию массы тела

n Нормализацию психоэмоциональной сферы

n Ликвидацию нейро-обменно-эндокринных нарушений

n Улучшение мозговой гемодинамики

ЭТО ЭТАП СИМПТОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.

На втором этапе, предусматривается воздействие на:

n Основное звено патогенеза заболевания

n Коррекцию в других звеньях репродуктивной системы

ЭТО ЭТАП ГОРМОНАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ.

Третий этап предусматривает:

СТИМУЛЯЦИЮ ОВУЛЯЦИИ или ОПЕРАЦИЮ ПРИ СПКЯ ИЛИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА с ЦЕЛЬЮ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕПРОДУКЦИИ.

 

ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНЫЕ ФОРМЫ АМЕНОРЕИ:

 

I. Аменорея обусловлена нейро-обменно-эндокринным синдромом (НЭС)

 

Патогенез: в развитии заболевания основная роль принадлежит нарушению синтеза нейротрансмиттеров: дофамина, норадреналина, ацетилхолина, серотонина, меланина.

 

Этиология: одной из частых причин являются роды, осложненные кровотечением или тяжелыми формами ГСИ.

 

Клиническая картина НЭС характеризуется полиморфизмом:

n Аменорея

n Ожирение

n Гипертония

n Гирсутизм

n Трофические нарушения кожи

n Нарушение сна

n Симпатико-адреналовые кризы

n Поликистоз яичников

n Гиперпластические процессы в репродуктивной системе

n Изменения толерантности к глюкозе

Гормональные критерии данной формы аменореи:

n Гиперсекреция ЛГ, АКТГ, кортизола, тестостерона

n Умеренная гиперпролактинемия

n Гиперхолестеринемия

n Гипофункция щитовидной железы

 

ЛЕЧЕНИЕ

должно быть комплексным и поэтапным:

 

I ЭТАП:

n Занятия физкультурой

n Диетотерапия

n Транквилизаторы (ФЕНОЗЕПАМ по 1 таб/день)

n Нейротропыые препараты (КАВИНТОН, НООТРОПИЛ по 1 таб. 2 раза/день)

n Диуретики (ВЕРОШПИРОН)

n Препараты КАЛИЯ

n ТИРЕОИДИН 0,1 в сутки

n Регуляция нейромедиаторного обмена (ДИФЕНИН 1 таб. 3 раза/день), ПАРЛОДЕЛ по 1/2 таб. в день в течение 2-4 месяцев)

n Биостимуляторы (ГУМИЗОЛЬ, ТОРФОРТ, СТЕКЛОВИДНОЕ ТЕЛО)

n Адаптагены (РОДИОЛА РОЗОВАЯ, КИТАЙСКИЙ ЛИМОННИК, ЭЛЕУТЕРОКОКК)

 

II ЭТАП:

Проводится с целью восстановления менструальной функции:

n Назначаются КОК (МАРВЕЛОН, РЕГУЛОН и др. на 3 месяца, используя ребауд-эффект)

n При гиперпластическом процессе в эндометрии назначают гестагены в непрерывном режиме с последующей стимуляцией овуляции с КЛОСТЕЛЬБИГИТОМ (кломифен-цитрат) по 1-3 таб.(50-150 мг.) с 5 по 9 день индуцированного цикла в течение 3 циклов

 

III ЭТАП:

n Хирургическое лечение больных СПКЯ с целью восстановления репродукции (термокаутеризация или резекция яичников) при неэффективности указанных методов.

II. Гипогонадотропная аменорея возникает в результате:

 

n Врожденной недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы и может проявить себя как первичной, так и вторичной аменореей

 

Или

 

n Приобретенной недостаточности гипоталамо-гипофизарного комплекса вследствие нарушения кровообращения в сосудах гипофиза при массивных кровотечениях в родах, септических процессов, опухолях гипофиза

Клиника:

n Первичная аменорея или поздние менархе

n Недоразвитие гениталий и молочных желез

n Первичное бесплодие

n Малые размеры турецкого седла

n Различные соматические заболевания

Лечение:

n Наиболее эффективно назначение агонистов лютеинизирующего-релизинг гормона (гонадотропин-РГ) ЛЮЛИБЕРИНА или гонадотропинов - ПЕРГОНАЛ (ФСГ+ЛГ): ежедневно по 1 мл в I фазу цикла в/м, а во II фазу назначают ХГ по 2,5 тыс. Ед. через день. Курс лечения 3 месяца

n Возможно проведение циклической гормонотерапии естественными гормонами: ПРОГИНОВА, ЭСТРАДИОЛ в I фазу, а затем УТРОЖЕСТАН во II фазу цикла

n Назначаются также КОК в контрацептивном режиме 3-6 мес.

 

III. Гиперпролактинемическая аменорея (синдром аменореи-галактореи):

Этиология: функциональные или анатомические (травма, опухоль в системе гипоталамус-гипофиз).

 

Патогенез:

n В основе заболевания лежит уменьшение содержания ДОФАМИНА (пролактинингибирующей субстанции), что приводит к уменьшению уровня пролактинингибирующего фактора и увеличению количества пролактина

n Пролактин уменьшает синтез и выделение гонадотропин-рилизинг гормона, что снижает секрецию и выброс из гипофиза гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ)

n В яичниках высокая концентрация пролактина нарушает синтез стероидных гормонов, подавляет овуляцию, снижает секрецию прогестерона

Клиника:

n Аменорея

n Бесплодие

n У 60% женщин имеется галакторея

Диагностика:

n Повышение уровня пролактина в крови (при опухолевом генезе заболевания его уровень значительно выше)

n Аденома гипофиза выявляется при рентгенологическом исследовании, МРТ (малые размеры опухоли), изменены цветные и периферические поля зрения

 

n Для дифференциальной диагностики причины гиперпролактинемии (функциональная или органическая) используют функциональные пробы с агонистом дофамина ПАРЛОДЕЛОМ и антагонистом дофамина ЦЕРУКАЛОМ: при функциональной гиперпролактинемии после приема ПАРЛОДЕЛА уровень пролактина снижается, а после ЦЕРУКАЛА увеличивается. При аденоме гипофиза уровень пролактина практически не меняется

n Консультация окулиста, нейрохирурга при опухоли

Лечение:

n Макроаденома является показанием для оперативного лечения

n Используется также ионизирующее излучение высоких энергий - ПРОТОНОВ

n Медикаментозная терапия: ПАРЛОДЕЛ от 2,5 до 7,5 и 10 мг/сут. препараты пролонгированного действия: НОРПРОЛАК и ДОСТИНЕКС (1 таб.-1мг. 1 раз в неделю), КАБЕРГОЛИН 0,5-1 мг. 2 раза в неделю. Курс лечения от 3-6 мес. под контролем пролактина крови

 

ЯИЧНИКОВЫЕ ФОРМЫ АМЕНОРЕИ:

 

1. Гипергонадотропная аменорея

Причины:

n Хромосомные аномалии

n Аутоиммунные расстройства

n Ятрогенные факторы (лучевое излучение, цитостатики, иммунодепрессанты, операции на яичниках)

n Вирусная инфекция

n Туберкулез яичников

n Различные нейроэндокринные синдромы

Патогенез:

n В основе заболевания лежит преждевременная недостаточность яичников, что, по закону обратной связи, приводит к стойкому и значительному повышению уровня гонадотропинов в плазме крови. Уровень ФСГ может превышать норму в 20 и более раз.

Формы гипергонадотропной аменореи:

n Синдром истощения яичников

n Синдром резистентных яичников

n Синдром дисгенезии яичников

Синдром истощения яичников:

n Это комплекс патологических симптомов, напоминающих климактерический синдром, связанный с преждевременным истощением фолликулярного аппарата яичников и возникающий у женщин моложе 35 лет, имевших в прошлом нормальную менструальную и репродуктивную функции.

Диагностика:

n УЗИ (уменьшение яичников в размере, отсутствие фолликулярного аппарата)

n Биопсия яичников (отсутствие фолликулов)

Лечение:

n Циклическая ЗГТ до возраста естественной менопаузы с использованием естественных препаратов (ЭСТРАДИОЛ или ОВЕСТИН в табл. в I фазу цикла, затем УТРОЖЕСТАН per os или интравагинально во II фазу).

n Комбинированные препараты (эстрогены-гестагены) – ЦИКЛОПРОГИНОВА, ФЕМОСТОН, КЛИМЕН

n Трансдермальное применение: ПЛАСТЫРЬ КЛИМАРА (эстрогены), затем втирать в кожу ПРОГЕСТАГЕЛЬ

n Репродуктивная функция возможна после ЭКО

Синдром резистентных яичников:

n Характеризуется аменорей и бесплодием при нормально развитых половых органах

Этиология: до конца не установлена, возможно заболевание связано с нарушением рецепторного аппарата яичников, который не реагирует на гонадотропную стимуляцию гипофиза.

Диагностика:

n Первичная или вторичная аменорея

n «Приливы» жара

n Высокие уровни ФСГ и ЛГ

n Низкие уровни эстрогенов

n Уменьшение размеров матки и яичников

n В биоптатах яичников обнаруживаются примордиальные и преантральные фолликулы

n Положительная проба с эстрогенами-гестагенами в циклическом режиме (возникает менструальноподобная реакция)

Лечение:

Представляет большие трудности, данные по результатам лечения противоречивы:

n Проведение ЗГТ (КЛИМЕН)

n Лечение гонадотропинами (ПЕРГОНАЛ, ПРОФАЗИ в/м.)

n Лечение одними ЭСТРОГЕНАМИ, КЛОМИФЕНОМ, сочетанием КЛОМИФЕНА с ХГ

n Репродукция возможна только после ЭКО

Синдром дисгенезии яичников:

n Это генетически обусловленная патология, связанная с нарушением развития гонад генными мутациями или воздействием эмбриотоксических факторов

Типичная форма данной патологии:

 

Синдром Шерешевского-Тернера: половой инфантилизм, аменорея первичная, отсутствие яичников (они представлены соединительно-тканными тяжами)
и

Соматическая патология
(поражение сердечно-сосудистой системы, костной ткани, крыловидные кожные складки на шее, широко поставленные соски, низко расположена граница волосистой части головы).

 

Диагноз подтверждается результатами УЗИ, лапароскопией и биопсией яичников с гистологическим исследованием ткани).

Лечение:
ЗГТ до периода менопаузы.

 

2. Аменорея, обусловленная синдромом поликистозных яичников:

 

n Патогенез: нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, овуляции, биосинтеза стероидных гормонов, приводящих к кистозным и дегенеративным изменениям в яичниках.

Клиника:

n Аменорея

n Бесплодие

n Повышение массы тела

n Гирсутизм

n Двухстороннее увеличение яичников

Диагноз подтверждается при УЗИ и лапароскопии с биопсией яичников.

Лечение:

n Симптоматическое (адаптагены, циклическая витаминотерапия)

n Гормональное (КЛОСТИЛЬБЕГИТ для индукции овуляции, КОК)

n Хирургическое (лапароскопическая термокаутеризация или клиновидная резекция яичников (после уменьшения объема андрогенсекретирующей ткани яичников нормализуются взаимоотношения на уровне гипоталамус, гипофиз, яичники)

МАТОЧНАЯ ФОРМА АМЕНОРЕИ:

Причины: патологические изменения в цервикальном канале и эндометрии при их повреждении: аборт, диагностическое выскабливание стенок матки, туберкулезный эндометрит. При этом в матке возникают спайки (СИНЕХИИ).

 

n При ложной форме аменореи:

Происходят циклические изменения на всех уровнях, но менструальное кровотечение отсутствует вследствие заращения цервикального канала.

Диагностика:

n Циклические боли внизу живота

n При осмотре отмечается увеличенная матки (гематометра) и придатки (гематосальпинкс)

n УЗИ (увеличение размеров полости матки с гипоэхогенной структурой, маточных труб)

n Зондирование, гистероскопия

 

n При истинной форме маточной аменореи:

Вследствие повреждения эндометрия или наличия синехий, циклических изменений в матке не бывает, т.к. эндометрий атрофичен.

Диагностика:

n УЗИ

n ГСГ

n Гистероскопия

 

Лечение хирургическое:

n При заращении цервикального канала разрушение спаек при зондировании или тубусом гистероскопа при попытке его введения или рассечение спаек

n При внутриматочных синехиях также разрушают спайки тубусом гистероскопа, если они рыхлые или рассекают их острым путем. С целью профилактики повторного образования синехий в матку вводят ВМК и на три месяца назначают КОК (ЦИКЛОПРОГИНОВУ для восстановления слизистой – функционального слоя эндометрия)