Хронический гломерулонефрит

 

Это хроническое диффузное заболевание почек, развивающееся преимущественно на иммунной основе. Характеризуется первичным поражением клубочкового аппарата с последующим вовлечением в процесс остальных структур почки и прогрессирующим течением, в результате которого развивается нефросклероз, формируется вторично сморщенная почка; исходом болезни является почечная недос-таточность.

Этиология. 1. Острый гломерулонефрит. 2. Первично-хронический гломерулонефрит (развивается без предшествующего острого периода).

Способствующие факторы. Наличие очагов инфекции в организме, ослабление его реактивности, охлаждение.

Клиническая картина. Существует несколько клинических вариантов хронического гломеруло-нефрита. В каждом из них есть два периода: компенсации и декомпенсации (в зависимости от азотовыделительной функции почек). В свою очередь тот или иной вариант определяется сочетанием трех основных симптомов: мочевого, гипертонического, отечного и степенью их выраженности.

1. Латентный гломерулонефрит – проявляется изолированными изменениями мочи: умеренной протеинурией, гематурией, небольшой лейкоцитурией; умеренным повышением артериального давления. Пациент трудоспособен, но требует постоянного амбулаторного наблюдения.

2. Гематурический гломерулонефрит - проявляется постоянной гематурией с эпизодами макрогема-турии. Диагноз устанавливается в стационаре, где проводится дифференциальный диагноз с опухолью почки. Течение благоприятное, почечная недостаточность развивается редко.

3. Гипертонический гломерулонефрит - характерны повышение артериального давления и незначи-тельные протеинурия и гематурия. Осложняется развитием левожелудочковой недостаточности. Тече-ние длительное. Заканчивается развитием хронической почечной недостаточности.

4. Нефротический гломерулонефрит - протекает с упорными отеками, выраженной протеинурией, снижением диуреза. В моче – гиперстенурия. В биохимии крови: гипопротеинемия (преимущественно за счет альбуминов – гипоальбуминемия) и повышение количества холестерина (гиперхолистерине-мия). Течение умеренно прогрессирующее, но возможно и быстрое развитие ХПН. В этом случае отеки быстро уменьшаются, повышается артериальное давление, снижается относительная плотность мочи вследствие нарушения концентрационной функции почек.

5. Смешанный вариант – редкий вариант, но наиболее тяжелый. Он сочетает нефротический синд-ром с гипертоническим. Отличается неуклонно прогрессирующим течением и быстрым развитием ХПН.

Лечение и уход.

1. Соблюдение определенного режима, который определяется клиническими проявлениями болезни. Общим для всех является необходимость избегать охлаждения, физического и психического переу-томления. Запрещается работа по ночам, в горячих цехах и сырых помещениях, на открытом воздухе в холодное время года. Рекомендуется отдых в постели днем. При простудных заболеваниях обязателен постельный режим и исследование мочи. Ежегодно госпитализировать для обследования. Лечение очагов хронической инфекции.

2. Диета – зависит от клинического варианта хр.гломерулонефрита и функционального состояния почек. При наличии изолированного мочевого синдрома – общий стол (диета № 15), но с ограниче-нием соли до 8 – 10 г. в сутки и мясных бульонов.

При гипертоническом и нефротическом вариантах количество поваренной соли снижается до 6 г., а иногда и до 4 г. Количество жидкости соответствует суточному диурезу. Белок дают из расчета 1 г. на 1 кг массы тела (диета № 7), с добавлением количества, соответствующего суточной потере белка. Белок ограничивают при первых признаках ХПН и увеличивают прием жидкости до 2 л в сутки.

3. Медикаментозная терапия. 1) средства, направленные на подавление иммунного воспаления (глюкокортикостероиды и/или цитостатики). 2) противовоспалительные (ацетилсалициловая кислота, индометацин, бруфен). 3)препараты, улучшающие микроциркуляцию в почках (антикоагулянты: прямые – гепарин и непрямые – фенилин; антиагреганты – курантил). 4) Симптоматическая терапия.

Трудоспособность пациента определяется индивидуально. Сохранению трудоспособности спо-собствуют рациональное применение физической нагрузки и санаторно-курортное лечение в зоне жаркого климата.

Прогноз. Длительность жизни зависит от клинического варианта болезни и состояния азотовы-делительной функции почек.

Профилактика. Первичная профилактика заключается в закаливании, лечении хронических очагов инфекции, применения вакцин и сывороток по строгим показаниям. Вторичная профилактика заклю-чается в предотвращении обострений заболевания, рациональном лечении и профилактике простудных заболеваний.

 

 

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

 

Это хроническое заболевание с характерными изменениями в почках и мочевых путях с образо-ванием в них конкрементов.

Мочевые камни образуются из мочевых солей и могут быть самого различного состава: ураты, ок-салаты, фосфаты и смешанные. Они могут быть единичными и множественными, величиной от пес-

чинки до яйца.

Этиология. Основную роль в образовании камней играют нарушения обменных процессов в орга-низме. Часто эти нарушения связаны с нейроэндокринными расстройствами.

Способствующие факторы: 1) нарушение питьевого режима (малое количество употребляемой жидкости); 2) большое количество солей кальция в питьевой воде; 3) застой мочи; 4) инфекция мочевых путей; 5) травмы почек и кровоизлияния в почечную ткань и др.

Клиническая картина.

Мелкие камни (почечный песок) могут не вызывать болезненных ощущений. Только во время прохождения их по мочевым путям может появляться боль из-за повреждения слизистой оболочки мочеиспускательного канала.

Большие камни лежащие без движения чаще не беспокоят больного, который может даже не подо-зревать об их существовании. Такие камни периодически вызывают тупые боли в поясничной области. При обследовании отмечается положительный симптом Пастернацкого на «больной» стороне (болез-ненность при поколачивании соответствующей стороны поясничной области). При исследовании мочи при МКБ основным проявлением является гематурия. Кровь в моче появляется вследствие механического повреждения слизистой оболочки мочевыводящих путей. Также обнаруживаются кристаллы солей.

При больших камнях, которые не могут выйти естественным путем, болезнь принимает хроничес-кое течение с постепенным ухудшением состояния из-за постоянных болей и в связи с присоединением воспалительного процесса.

Установить локализацию и размеры камня позволяют УЗИ и рентгенологические исследования почек (обзорная рентгенограмма и внутривенная пиелография).

Даже незначительное движение камня в мочевыводящих путях может вызвать почечную колику (см. «Почечная колика» - далее).

Лечение и уход. В межприступный период рекомендуется обильное питье при объеме выделяемой мочи за сутки до 2 л. Необходимо установить состав камней, характер реакции мочи, чтобы рекомендовать соответствующую минеральную воду и диету.

При фосфатных камнях, щелочной реакции мочи назначают углекислые мин.воды (нафтуся, арзни), кисломолочные продукты, лимон, в умеренном количестве мясо.

При уратных камнях показаны щелочные мин.воды (ессентуки № 4, 17, славяновская, смирновская, боржоми), преобладание в меню овощей и ограничение мяса.

При оксалатурии рекомендуется слабоминерализованные воды (ессентуки № 20, нафтуся), ограни-чение в употреблении сырых овощей и фруктов.

Пища всех больных должна содержать большое количество витаминов, особенно А и D.

Для растворения почечного песка назначают: кукурузные рыльца, трава спорыша, фитолизин. Для ускорения выведения мелких камней применяют спазмолитические препараты, средства, содержащие эфирные масла (энатин, цистенал). Также применяется дробление камней.

При больщих инфицированных камнях показано оперативное лечение после пролеченного пиелита или пиелонефрита антибиотиками и нитрофурановыми препаратами. После удаления камней восста-новительный процесс может длиться годами.

Санаторно-курортное лечение целесообразно назначать после удаления камней либо его отхожде-ния при удовлетворительном состоянии функции почек и сохраненном оттоке мочи. Проводится оно на курортах минеральных вод.

Прогноз. При успешном лечении благоприятный.

Профилактика. Профилактика состоит в устранении причин, способствующих камнеобразованию, нормализации обмена веществ в организме.

 

ПИЕЛОНЕФРИТ

 

Это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, поражающее почечную лоханку и чашечку, а также почечную паренхиму. Чаще наблюдается у женщин.

По клиническому течению различают острый и хронический, первичный и вторичный пиело-нефрит.

Первичный пиелонефрит – развивается вследствие дефектов почек и мочевых путей.

Вторичный пиелонефрит – развивается на фоне предшествующих патологических изменений почек и мочевых путей, при которых возможно нарушение оттока мочи. К ним относятся: МКБ, аномалии и дефекты развития почек, увеличение предстательной железы, сужение мочеточника или мочеиспус-кательного канала.

Этиология. Пиелонефрит вызывает инфекция чаще урогенитальная (восходящая) либо, попадающая в почечную лоханку и паренхиму почки гематогенным путем (через кровь) – это стрептококки, ста-филококки, кишечная палочка.

Способствующие факторы. 1) нарушение оттока мочи вследствие аномалии развития, сужения камнем, опухолью, длительного пастельного режима; 2) беременность; 3) нарушение обмена веществ при диабете, подагре и пр.; 4) вмешательства на мочевых путях (катетеризация, цистоскопия);

5) острые и хронические инфекционные заболевания, очаги хронической инфекции, переохлаждение.

 

Острый пиелонефрит. Клиническая картина складывается из общих и местных симптомов.

Общие симптомы: высокая лихорадка постоянного или гектического (перемежающегося, размашис-того) типа, потрясающий озноб, сменяющийся проливным потом, головная боль и боль в мышцах, суставах, тошнота, рвота.

Местные симптомы: боли и напряжение мышц, ощущение зябкости в поясничной области, резко положительный симптом Пастернацкого, дизурические явления (учащенное, обильное, часто болез-ненное мочеиспускание).

В анализах мочи: гипостенурия, лейкоцитурия, бактериурия. Для подтверждения диагноза прово-дят УЗИ, внутривенную урографию, обзорную рентгенографию.

 

Хронический пиелонефрит. Чаще является следствием острого, но возможно развитие и первично-хронического пиелонефрита. Развивается при несвоевременном и неправильном лечении острого пие-лонефрита, длительных интоксикациях, МКБ и др. Процесс обычно двусторонний.

Клиническая картина. Характерно рецидивирующее течение. Процесс может протекать бессимп-томно, скрытно и выявляется по данным лабораторного, радионуклидного и рентгенологического исследований. Сопровождается повышением артериального давления, отеками. При обострении напоминает острый пиелонефрит, но сопровождающийся повышением артериального давления. В моче сохраняются гипостенурия, лейкоцитурия, бактериурия, а также возможны протеинурия и соли. С диагностической целью целесообразно проведение проб Зимницкого, Нечипоренко, Аддиса-Каковского.

Во всех случаях хронического пилонефрита нарушаются канальцевая функция (снижение концент-рационной способности почек), выделение аммиака (задержка в крови азотистых шлаков). Исходом хронического пиелонефрита является вторично-сморщенная почка с развитием хронической почечной недостаточности.

Лечение и уход.

1. Противовоспалительная терапия: антибиотики – оксациллин, ампициллин, цефалоспорины. При хроническом пиелонефрите необходимо провести посев мочи на чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Возможно сочетание антибиотиков с производными нитрофурана – фурадонин, фурагин. Применяются сульфаниламидные препараты – бисептол, бактрим, а также нитроксалин и др.

2. Травные препараты: пол-пола, лист брусники, лист толокнянки, фитолизин – применяют как средства противовоспалительные, улучшающие отток мочи.

В остром периоде необходим постельный режим, обильное питье. Рекомендуется диета № 5 и № 1 преимущественно молочная и растительная.

При болях на область почек применяют тепло, диатермию, из медикаментозных препаратов спазма-литики – баралгин, но-шпу. При повышении артериального давления назначают гипотензивные пре-параты.

Пациенты с пиелонефритом подлежат постановке на диспансерный учет. В период ремиссии больному показано санаторно-курортное лечение (Трускавец, Боржоми, Железноводск, Ессентуки).

Профилактика. Своевременное лечение МКБ и удаление камней, санация очагов хронической инфекции. Вторичная профилактика заключается в предотвращении обострений хронического пиелонефрита.