Показания к назначению ЛФК у больных РА.

Введение

ГЛАВА I. Цель, задачи, методы и организация исследования

Цель исследования:

Изучить методы ЛФК и физической реабилитации как средства повышения качества жизни пациентов страдающих ревматоидным поражение суставов верхних конечностей.

 

Задачи исследования

1. Изучить и проанализировать специальную научную и методическую литературу по вопросам применения средств ЛФК и физической реабилитации для повышения качества жизни, восстановления и сохранения функций суставов верхних конечностей.

2. Рассмотреть структуру основных компонентов тактической подготовки футболистов 14-16 лет.

3. Изучить особенности соревновательной деятельности футболистов.

Методы исследования

При проведения исследования мы руководствовались современными принципами и требованиями, предъявляемыми к методам, которые были подобранны в соответствии с целью и задачами исследования.

1. Анализ научно-методической литературы.

2. Опрос ведущих тренеров, во время учебной практики, с целью получения информации о технико-практической подготовленности футболистов.

3. Педагогическое наблюдение.

Организация исследования

5. Написание дипломной работы условно можно разделить на два этапа:

6. Первый этап – с сентября 2014 года изучалась специальная литература, определялись цель исследования, формулировка задач исследования.

7. Второй этап – c марта 2015 года оформление дипломной работы, обсуждение полученных результатов на кафедре теории и методики спортивных дисциплин.

 

 

Статистические данные и эпидемиология (важность исследования)

 

За последние два десятилетия РБ привлекли к себе внимание повсеместно — в разви-вающихся странах из-за высоких статистических показателей первичной заболеваемости ревматизмом и смертности от пороков сердца, а в развитых — вследствие распространения хронических заболеваний суставов и позвоночника, сопровождающихся временной и стой-кой утратой трудоспособности. В соответствии с обобщенными данными ВОЗ (1979) более чем в 30 % случаев временная нетрудоспособность и в 10 % общая инвалидность обусловле-ны РБ.

 

РА является наиболее распространенной формой воспалительного заболевания суставов и поражает около 1% населения (в бывшем СССР - 0,8%, на Украине?0,4%, в Европе и Северной Америке - 1-2%). Ежегодная заболеваемость составляет около 0,02%. Почти 90 % пациентов с агрессивной формой болезни становятся нетрудоспособными в пределах 20 лет и составляют 15-20% от общей когорты инвалидов. Заболевание может возникать в любом возрасте, хотя возрастной пик дебюта болезни приходится на пятое десятилетие (для женщин - 40,8, для мужчин - 44,6 года), то есть на наиболее продуктивный период жизни. У близких родственников больных РА развивается в 3-8% случаев. Соотношение женщин и мужчин - 3:1 (76% і 24%). Средняя продолжительность жизни больных РА на 10-15 лет меньше ожидаемой, а у пациентов с системными формами заболевания смертность на протяжении 5 лет превышает 50% и не отличается от таковой для больных с ІУ стадией лимфогранулематоза (для сравнения: при сахарном диабете ІІ типа продолжительность жизни уменьшается на 10 лет; при трехсосудистом коронарном стенозе через 5 лет умирают 30% больных). В США трудоспособные лица, болеющие РА, имеют ежегодный дефицит дохода 6,5 млрд. долларов по сравнению с лицами без артрита. Следовательно, с медицинской и социальной точки зрения РА является одним из наиболее важных терапевтических заболеваний.

В различных странах мира обобщайся статистические данные, показывающие безус-ловное значение РБ в состоянии здоровья населения этих стран, поскольку от 16 до 23 % на-селения старше 15 лет страдают теми или иными заболеваниями этой группы. По данным Европейского региона ВОЗ (1978), среди больных, ежедневно посещающих поликлиники, больные РБ составляют 12—25 %, а среди госпитализированных в больницы»— 5 %. Данные более поздних лет подтверждают сложившуюся тенденцию.

В нашей стране РБ также относятся к числу весьма распространенных. Так, по дан-ным И. И. Жаденова (1979), РБ среди городского населения некоторых районов РСФСР дос-тигают 10,3 %. Однако наиболее достоверны эпидемиологические данные, полученные при сплошном обследовании населения с использованием строгих критериев диагностики. К та-ким данным принадлежат Гпзтсркзли, полученные в ходе многоцентрового исследования, проведенного Институтом ревматологии АМН СССР [Беневоленская Л. И. и др., 1985). Ус-тановлено, что 8,5 % населения страны страдают пятью наиболее распространенными РБ — ревматизмом (1,4%), РА (0,42%), болезнью Бехтерева (0,05%), подагрой (0,1 %) и ОА (6,4%). Эти данные показывают, что по крайней мере каждый 8—9-й человек среди жителей страны страдает каким-либо ревматическим заболеванием.

Согласно данным ВОЗ, до 10 % от всех инвалидов страдают РБ. По разным развитым странам приводятся близкие данные. В ВНР в 1981 г. среди инвалидов 8,9 % были признаны неспособными осуществлять профессиональную деятельность в связи с патологией опорно-двигательного аппарата. В Великобритании РБ являются наиболее частой причиной инва-лидности, составляя 36 % от показателей общей инвалидности, большой удельный вес пада-ет на хронические заболевания суставов [Wood Ph. Н., 1978]. В нашей стране показатель первичной инвалидности относительно невелик и занимает седьмое место среди других при-чин инвалидности, однако, по данным последних лет, более половины рабочих и служащих и более 30 % колхозников уже при первом освидетельствовании получили II и I группы ин-

 

валидности. При этом из числа впервые признанных инвалидами моложе 45 лет было около 39 % рабочих и служащих и почти 25 % колхозников, т. е. люди, страдающие заболеваниями опорно-двигательного аппарата, задолго до пенсионного возраста теряют профессиональную активность. К тому же инвалиды, получившие III группу по заболеванию опорно-двигательного аппарата при первом освидетельствовании, как правило, в ближайшие годы передвигаются в более высокие группы, как это показано А. Ю. Болотиной и соавт. (1984). Изучение структуры инвалидности показало, что 15,6 % стали инвалидами в связи с ревма-тической патологией.

Ущерб, наносимый государству РБ, определяется еще и тем, что больные РБ инвали-дизируются в молодом возрасте. По данным многих авторов, средний возраст инвалидов, страдающих PA, составляет 52 года, болезнью Бехтерева — 44—47 лет, ревматизмом — 40—43 года, подагрой — 51 год и т. д. Таким образом, инвалидизация развивается у боль-ных, которые еще не достигли пенсионного возраста, а профессиональное переобучение их затруднено из-за ограничения подвижности [Altus R. Е., 1979]. Нельзя не учитывать также, что хронические заболевания суставов сопровождаются тяжелыми физическими, психиче-скими и социальными последствиями, вплоть до необходимости оказания помощи при пере-движении. К. Сивере и соавт. (1983) показали, что 10 % больных РА не способны самостоя-тельно вне дома перемещаться, а многие из них нуждаются в элементарной помощи, по-скольку лишены возможности обслуживать себя. Еще 33 % больных испытывают серьезные затруднения вне домашней обстановки.

Таким образом, эпидемиологические исследования показывают социально-экономическую значимость РБ в связи с большим персональным и государственным ущер-бом, оборачивающимся для больных постоянными страданиями из-за болей, ограничением их социальной активности и потерей профессиональной трудоспособности в допенсионном возрасте. Поэтому большое значение приобретают мероприятия, предупреждающие прогрес-сиро вание заболеваний и сохраняющие работоспособность больных (раннее распознавание и адекватное комплексное лечение, широкая диспансеризация, использование методов реа-билитации). Опыт показывает возможность сохранения профессиональной трудоспособно-сти даже при таких тяжелых заболеваниях, как ревматизм и РА.

 

Этиология и патогенез.

Ревматические болезни представляют собой большую группу отдельных нозологиче-ских форм, различных по своему происхождению и объединенных главным образом по при-знаку локализации основного патологического процесса в соединительной ткани и такими клиническими проявлениями, как суставной синдром. Естественно, что причины возникно-вения и сущность этих болезней чрезвычайно разнообразны. Согласно современным пред-ставлениям, можно выделить несколько факторов, несомненно, имеющих значение в их раз-витии.

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное соедини-тельнотканное заболевание с прогрессирующим поражением пре­имущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартирита. Болезнь, аналогичная РА, может развиваться у детей, в этом случае она называется ювенильный идиопатический артрит. Женщины заболевают РА примерно в три раза чаще, чем мужчины.

РА – это именно артрит, воспаление при нем составляет сущность бо-лезни. Он сразу переходит в хронический процесс – то есть, раз начав-шись, РА не проходит сам по себе. Изредка воспаление при РА времен-но ослабевает даже без лечения, что создает иллюзию излечения, но че-рез какое-то время снова наступает обострение. У подавляющего боль-шинства пациентов болезнь протекает с постоянным воспалением, стой-кой болью и скованностью движений в суставах, постепенно захватывает новые суставы.

Инфекционные факторы

К на­стоящему времени не получено убедительных данных в пользу инфекционной природы РА, однако этот вопрос продолжает диску­тироваться. В последнее время обращается внимание на роль вирусной инфекции и особенно на вирус Эпштейна — Барр, лока­лизующийся в В-лимфоцитах и обладающий способностью нару­шать синтез иммуноглобулинов.

Наследственность

Отмечены роль генетических факторов в происхождении РА, о чем свидетельствует повышение частоты заболевания РА у род­ственников больных и у монозиготных близнецов, а также более частое, чем в популяции, обнаружение у больных РА антигенов гистосовместимости локусов D и DК.

Иммунологический фактор

Об аутоиммунной природе РА сви­детельствует ряд признаков: выявление ревматоидного фактора (РФ), различных аутоантител, иммунных комплексов, сенсибили­зированных к компонентам соединительной ткани лимфоцитов, сходство очаговых патогистологических изменений с проявле­ниями иммунного воспаления, невозможность обнаружения инфекционного агента, безрезультатность противоинфекционной терапии и эффективность иммуномодулирующих средств.

Основой патогенеза РА в настоящее время считается разви­тие иммунопатологических реакций — синдрома иммунокомплексной болезни. Предполагается, что причиной этого является нарушение регуляции иммунного ответа, наступающее вследствие дисбаланса функции Т- и В-лимфоцитов, а именно иммунодефицит_системы Т-лимфоцитов, что приводит к неконтролируемому синтезу В-лимфоцитами_антител, в частности, IgG. Врезулътате этогопри повреждении этиологическим фактором синовиальной оболочки сустава возникает местная иммунная реакция с обра­зованием агрегированных (измененных) IgG, обладающих аутореактивностью, способностью вступать в реакцию по типу антиген — антитело.

Воспринимая измененный IgG, как чужеродный антиген, плаз­матические клетки синовиальной оболочки и лимфоциты вырабатывают к Fc’- фрагменту Ig антитела — ревматоидные факторы (РФ) классов IgG и IgМ. При взаимодействии РФ и Ig образуются иммунные комплексы, что в свою очередь вызывает ряд цепных реакций — активацию системы свертывания, выделение из лимфоцитов лимфокинов, активацию компонентов комплимента, обладающих способностью вызывать хемотаксис (приток в полость сустава нейтрофилов) и повреждение клеток. Фагоцитоз ИК нейтрофилами и их разрушение способствуют высвобождению ряда противовоспалительных веществ — медиаторов воспаления: протеолитических лизосомальных ферментов, простагландинов, кининов, гистамина и других, что и ведет к развитию воспаления, а затем деструкции в тканях сустава, сосудах и внутренних органах.

 

 

Нарушение микроциркуляции

один из ранних механизмов ревматического воспа-ления. Оно обусловлено повышением проницаемости капиллярной стенки и микрогемоцир-куляторными расстройствами, приводящими к развитию тканевого отека и гиперемии. В по-следующем происходит повреждение капиллярных стенок, капиллярный и венулярный ста-зы, повышение внутрисосуди стой концентрации различных клеток с агрегацией эритроци-тов и тромбоцитов, а также плазменных факторов свертывания.

 

Метаболические нарушения.

Патогенетическое значение обменных нарушений при ревматических заболеваниях многообразно. В одних случаях происходит выпадение микрокристаллов в тканях с после-дующим их фагоцитозом и развитием острого воспаления (при микрокристаллических арт-ритах), в других — комплексное нарушение метаболизма ведет к торможению процессов ос-теогенеза (болезнь Кашина — Века), в третьих— происходит накопление в организме про-межуточных продуктов обмена с отложением их в тканях и дегенерация последних (артропа-тия при гемохроматозе, охро нозе и др.). Нарушение метаболических процессов в суставном хряще приводит к обеднению его основного вещества протеогли канами, что и является при-чиной деструкции хряща и развития деформирующего остеоартроза.

 

Травма и микротравматизация.

Прямое влияние этих факторов на возникновение многих локальных ревматических заболеваний имеет большое значение, в первую очередь при заболеваниях внесуставных мягких тканей, а также альгодистрофий. Травма и микротравматизация могут повести к по-вреждению и последующему дегенеративному процессу в местах инсерций сухожилий, их влагалищ, связок, синовиальных сумок и т. д. Травматическое повреждение периферических сосудов и нервов ведет к возникновению рефлекторных альгодистрофий (синдром Зудека и пр.), протекающих с суставным синдромом. Травматическое повреждение сустава может привести к развитию вторичного остеоартроза. Кроме того, травма сустава или позвоночника может явиться провоцирующим фактором развития различных ревматических заболеваний или их обострении. Известна роль травмы в развитии туберкулезного артрита и спондилита, а также обострения хронического артрита (РА) и ОА.

Нейроэндокринные нарушения

Органическим поражением нервной системы объясняется развитие артропатий при сирингомиелии, спинной сухотке, параличах. Глубокие нарушения чувствительности и трофики тканей при этих заболеваниях приводят к нарушению метаболизма в суставных тканях и слабости сухожильно -связочного аппарата, чем и обеспечивается последующее развитие дегенеративного процесса в суставах.

Ряд эндокринных заболеваний, сопровождающихся избыточной или недостаточной продукцией гормонов (акромегалия, мик седема, гипертиреоз, сахарный диабет), характери-зуется изменением метаболизма в мышечной, хрящевой и костной тканях с нарушением ба-ланса кальция, фосфора, выпадением различных кристаллов и развитием пролиферативных процессов. Все это ведет к остеомиоартропатиям дегенеративного характера.

 

Патоморфология.

Поражение суставов

Патологический процесс при РА преиму­щественно развивается в суставах и околосуставных тканях. Вос­палительный процесс в синовиальной оболочке суставов приобре­тает хронический характер и сопровождается разрушением хря­ща с последующим развитием фиброзного и костного анкилоза.

Ранняя стадия воспаления характеризуется повышением со­судисто-тканевой проницаемости, отеком, полнокровием ткани синовиальной оболочки, мукоидным набуханием, выпотеванием фибрина и развитием очагов фибриноида. Последующая стадия характеризуется разрастанием грануляционной ткани в субинтимальном слое, богатом сосудами, лимфоидными и плазматическими клетками. Гра­нуляционная ткань, растущая со стороны краев синовиальной оболочки, наползает на хрящ в виде паннуса. Хрящ разрушается с образованием узур, трещин и секвестров, погружающихся в субхондральную кость. Разрушение хряща происходит также за счет грануляционной ткани, растущей со стороны субхондральной кости. Макроскопически отмечается сухость, зернистость хрящевой поверхности, желтизна, иногда полное разрушение суставных поверхностей. Созревание грануля­ционной ткани приводит к тому, что поврежденные суставные поверхности покрываются фиброзной тканью, сближаются, сус­тавная щель суживается, образуются фиброзные спайки. Одно­временное разрастание костных балок с переходом их с одного конца сустава на другой приводит к образованию фиброзно-костного анкилоза, что характеризует конечную стадию сустав­ных изменений при РА.

Изменения в костях особенно выражены в субхондраль­ной пластинке, которая также подвергается резорбции грануля­ционной тканью. В эпифизах костей могут образовываться ревматоидные гранулемы.

Воспалительные изменения наблюдаются также в капсуле су­става. В исходе воспаления эти ткани уплотняются, склерозируются, что приводит к деформации сустава, образованию подвы­вихов и контрактур.

Внесуставные поражения.

Характерные для РА ревматоидные узелки представляют собой ограниченные или сли­вающиеся между собой очаги фибриноидного некроза, окружен­ные крупными гистиоцитами с пиронинофильной цито­плазмой; иногда наблюдается примесь многоядерных гигантских клеток. Далее к периферии узелка располагаются лимфоидные и плазматические клетки, фибробласты, нейтрофилы. Вокруг узелка формируется фиброзная капсула, в которой видны ново­образованные сосуды. В свежих узелках в зоне некроза выявля­ются плазменные белки, в частности фибрин, клеточный детрит. Формированием узелка заканчивается склероз, часто сопровож­дающийся отложением извести.

Поражение сосудов

Поражение сосудов при РА носит генерализованный характер и очень полиморфно: от уме­ренной пролиферации эндотелия и инфильтрации наружной обо­лочки до некроза средней оболочки стенки сосуда. Поражаются сосуды всех калибров, но преобладает поражение сосудов мелко­го калибра кожи, скелетной мускулатуры; внутренних органов.

Генерализованное поражение сосудистого русла при РА при­водит к тому, что в процесс вовлекаются кожа, скелетная мус­кулатура, серозные оболочки, внутренние органы. В основе поражения многих органов и систем лежат васкулиты, носящие иммуннокомплексный характер.

Поражение мышц

При РА поражаются также мышцы в виде картины очагового, реже диффузного миозита. Наиболее выражен­ные изменения выявляются в мышцах, прилегающих к пора­женным суставам.

Поражение сердца

К настоящему времени установлено, что при РА может иметь место поражение сердца (ревматоидный кардит) с развитием в соединительнотканной строме сердца фибриноидных наложе­ний, неспецифических экссудативно-пролиферативных реакций, характерных ревматоидных узелков, поражения мышечных во­локон, главным образом дистрофического характера, изменений сосудов и, наконец, склероза как возможного исхода всех про­цессов.

По частоте поражения отдельных оболочек на первом месте стоит перикард, затем миокард и, наконец, эндокард. Отличи­тельной особенностью перикардита при РА является участие в воспалении крупных базофильных гистиоцитов, которые распо­лагаются непосредственно под зоной фибриноидных наложений, ниже образуется зона грануляционной ткани, содержащая лим­фоциты и плазматические клетки. Встречается также настоящий гранулематозный перикардит с ревматоидными узелками. Наиболее патогномоничным признаком рев­матоидного поражения сердца являются ревматоидные узелки размером не более просяного зерна, располагающиеся в миокар­де, перикарде, клапанах сердца, преимущественно в основании митрального и аортального клапанов, и в области фиброзных колец. Склероз, развивающийся в исходе узелка, может способ­ствовать формированию порока сердца, приобретающего вслед­ствие локализации узелков характер недостаточности клапанов.

Поражение легких и плевры

Поражение легких и плевры проявляется чаще всего су­хим или неэкссудативным плевритом с незначительным фиб­ринозным выпотом, который редко определяется клинически. Организация фибрина ведет к образованию спаек, которые час­то обнаруживаются при вскрытии. В легочной ткани процесс развивается по типу хронической межуточной пневмонии, очагового или диффузного пневмосклероза или, наконец, сопровождается развитием в легочной ткани характерных для этого заболевания узелков.

Поражение почек

Почки при РА поражаются примерно в 60 % случаев. Поражения почек могут быть разнообразными: амилоидоз, гломерулонефрит (мембранозный или мембранозно-пролиферативный), нефроангиосклероз, хронический интерстициальный не­фрит, острый и подострый пиелит, ангиит. Наиболее частым проявлением ревматоидной нефропатии является амилоидоз. В латентной стадии амилоид обнаруживается периваскулярно в ткани пирамид и в некоторых артериолах клубоч­ков; в эпителии канальцев выявляются умеренно выраженные дистрофические изменения. В протеинурической стадии в неболь­шой части клубочков, в пирамидах, стенке сосудов определяют­ся умеренные отложения амилоида, в эпителии канальцев — гиалиново-капельная и жировая дистрофия, в строме — небольшие лимфоидно-плазмоцитарные инфильтраты, участки склероза. При нефротической стадии в большинстве клубочков, а также в стен­ках сосудов и пирамидах определяются массивные отложения амилоида. Более редкими поражениями при РА являются гломерулонефрит, хронический интерстициальный нефрит, пиелонефрит.

Поражение печени

При общем амилоидозе отложения амилоида наблюдаются в ретикулярной строме долек печени по ходу внутридольковых капилляров и в станке сосудов, а также замещают иногда большую часть паренхимы. Кроме того, отмечаются воспалитель­ные изменения в портальной соединительной ткани с продуктив­ными васкулитами и лимфоидно-гистиоцитарной или лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрацией, склеротические изменения. На­блюдаются также дистрофия, преимущественно жировой ткани, и некроз гепатоцитов.

Поражения желудочно-кишечного тракта

Наиболее тяжелые поражения желудочно-кишечного тракта проявляются в виде амилоидоза и сочетаются с амилоидозом других внутренних органов. Амилоидные массы отклады­ваются в ретикулярной системе слизистой оболочки, в стенках артериол, отложения амилоида сочетаются с лимфоидно-плазмо-цитарными инфильтратами. Отмечаются атрофия слизистого и подслизистого слоя. Массивные отложения амилоида могут при­вести к изъязвлениям. Кроме амилоидоза, могут наблюдаться уме­ренно выраженные явления гастрита, энтерита, колита, которые, однако, не всегда можно связать с основным патологическим процессом.

Поражение нервной системы

При РА поражаются различные отделы нервной систе­мы и различные ее элементы (сосуды, соединительная ткань) собственно нервная система. Постоянно вовлекается в процесс периферическая нервная система, главным образом за счет по­ражения сосудов, в которых, кроме выявленных при световой микроскопии васкулитов и тромбоваскулитов, отмечается иммуногистохимическое отложение иммуноглобулинов и комплемен­та. Поражение сосудов, особенно микроциркуляторного русла, наблюдается и в других отделах нервной системы, в частности в головном мозге, преимущественно при высокой активности основного процесса. В соединительной ткани нервной системы отмечаются обычные для этого заболевания фибриноидные из­менения, лимфоидные и плазмоклеточные инфильтраты, изредка отложения амилоида и микронекрозы.

 

 

Клиника.

Основные клинические формы РА: РА с поражением одного (моноартрит), двух — трех (олигоартрит) или многих суставов (поли­артрит), без признаков системности, т.е. без висцеропатий. Это наиболее типичный клинический вариант, встречающийся у 80 % больных.

Ревматоидный процесс локализуется преимуще­ственно в периферических суставах, поэтому основное значение в клинической картине болезни приобретает артрит суставов конечностей. Провоцирующими факторами могут быть инфек­ция (острая или обострение хронической), охлаждение, травма, физическое или нервное перенапряжение. У 79% больных развитию заболевания предшествуют грипп, ангина, обострение хронического тонзиллита, гайморита, отита, холецистита и других очагов хронической инфекции. Обычно через 1—2 недели после этого появляются первые признаки артрита. Отмечается также связь между возникновением болезни и ме­теорологическими факторами (частое развитие заболевания вес­ной и осенью), а также с периодами физиологической аллергизации организма (периоды полового созревания, послеродовой и климактерический). Продромальные явления могут появиться за несколько недель или месяцев до развития болезни. Наибо­лее ранним и важным из них является чувство утренней скован-ности во всем теле, особенно в суставах конечностей (чаще кистей). Это ощущение быстро исчезает после активных дви­жений. Происхождение этого синдрома связывают с нарушением нормального ритма выработки надпочечниками эндогенного гидрокортизона. Пик максимальной выработки этого гормона у больных РА смещается с 7-8 ч утра на более поздний период суток.

Продромальный синдром болезни может проявляться также небольшими периодическими болями в суставах, часто связанными с изменением погоды, снижением аппетита, похуданием, сердцебиением, потливостью, анемией, иногда субфебрильной температурой, небольшим повы­шением СОЭ.

Начало заболевания чаше всего подострое. Постепенно по­является стойкая полиартралгия (у '/з больных) или артрит (у 2 /з больных) чаще всего мелких суставов кистей и стоп, со­провождающиеся в ряде случаев субфебрильной температурой и ускорением СОЭ. Боли в суставах постепенно усиливаются при движении. Характерен «воспалительный ритм» болей – наибольшая интенсивность их набдюдается во второй половине ночи и утром. В течение дня боли становятся слабее, к вечеру они незначительны. Боли сопровождаются ощущением общей или местной скованности. Возникает симптом «тугих перчаток» или симптом «корсета», что часто затрудняет самостоятельное вставание с постели, одевание, причесывание и т.д.

Реже болезнь начинается остро с резких болей и выражен­ной припухлости в суставах, утренней скованности, продолжаю­щейся в течение всего дня, сопровождающейся высокой лихорад­кой и полной обездвиженностью больного.

Еще реже болезнь начинается незаметно с очень медленным нарастанием симптомов артрита при нормальной температуре и СОЭ и без заметного ограничения движений. В дальнейшем процесс обычно приобретает хроническое прогрессирующее те­чение.

В раннем периоде болезни все описанные выше симптомы обычно нестойки и могут исчезать на несколько меся­цев и даже лет, в течение которых больной не обращается к врачу. Чаще артрит становится стойким и воспалительный про­цесс прогрессирует.

Характерной для данного заболевания ранней локализацией артрита являются второй и третий пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы. На втором месте по частоте поражения в этот ранний период стоят коленные и лучезапястные суставы, реже - локтевые и голеностопные. Некоторые суставы практически всегда остаются незатронутыми. Это так называемые суставы исключения (дистальные межфаланговые суставы, первый пястно-фаланговый сустав большого пальца кисти, проксимальный межфаланговый сустав мизинца). В 70% случаев поражение суставов является симметрич­ным. В ранней фазе болезни в пораженных суставах преобла­дают экссудативные явления. При пальпации, которая обычно резко болезненна, может определяться симптом флюктуации, указы­вающий на наличие внутрисуставного выпота. Суставы горячие на ощупь, иногда в мелких суставах кистей наблюдается не-бодьшая гиперемия кожи. При поражении крупных суставов гиперемия кожи, как правило, не наблюдается. Движения в пораженных суставах болезнены и ограничены вследствие отеч­ности суставных тканей и рефлекторного спазма близлежащих мышц. Болевое ограничение движений и ощущение скованности отмечаются главным образом по утрам.

Ранний (экссудативный) период болезни продолжается в среднем около года: у части больных может наблюдаться уменьшение симптомов артрита или даже наступить полная ремиссия болезни, но чаще болезнь постепенно прогрессирует и вступает в следую­щую, экссудативно-пролиферативную фазу.

В период развернутой картины болезни у больных появляются общая слабость, астения, похудание, ухудшение сна и аппетита, субфебрильная температура и развивается стойкое, типичное для РА поражение суставов. Вслед­ствие развития пролиферативных процессов суставные тканях утолщаются, в них появляется стойкая припухлость периартикудярных тканей, обусловливающая дефигудацию пораженных суставов, в первую очередь мелких суставов кистей и стоп, затем суставов запястья, лучезапястных коленных и локтевых. Развитие фиброзных изменений в суставных тканях приводит к постепенному сморщиванию капсулы, связок, сухожилий, разрушению суставных поверхностей, появлению выраженных деформаций суставов, подвывихов и мышечных контрактур особенно пальцев кистей, локтевых и ко­ленных суставов. Одновременно развиваются атрофия близлежа­щих мышц (обычно выше пораженного сустава) и трофические изменения кожи.

Суставной процесс носит рецидивирующий и прогрессирую­щий характер. С каждым последующим обострением в процесс вовлекаются новые суставы, вследствие чего одни суставы находятся в более ранней, другие в более поздней стадии процесса. Движения в суставах становятся все более ограниченными и в терминальной стадии болезни вследствие образования анкилозов наступает полная неподвижность одного или нескольких суста­вов.

Поражение суставов кисти

Суставы кисти поражаются в первую очередь. Ха­рактерны припухание, болезненность, а затем деформация и ог­раничение движений и в пястно-фаланговых, и в проксимальных межфаланговых суставах. Вследствие утолщения последних и интактности дистальных межфаланговых суставов пальцы при­обретают веретенообразную форму.. При дальнейшем течении процесса образуются подвывихи и контрак­туры суставов пальцев различных типов: наиболее часто про­исходит “ульнарная девиация” кисти — отклонение пальцев в сторону локтевой кости, обусловленная подвывихами в пястно-фаланговых суставах. При этом кисть приобретает форму «плавника моржа».

Весьма характерна деформация пальцев в виде «шеи лебедя» —сгибательная контрактура в пястно-фаланговых суставах, сочетающаяся с переразгибанием в проксимальных межфалан­говых суставах и сгибанием ногтевых фаланг. В некоторых слу­чаях развивается деформация в виде «бутоньерки» — значитель­ное сгибание в пястно-фаланговых суставах и переразгибание дистальных межфаланговых суставов. Больной обычно не может сжать кисть в кулак, крепко удержать предмет, совершать обычный утренний туалет и т. д. Может быть поражен пястно-трапециевидный сустав большого пальца, что может привести к его сгибательной контрактуре.

Поражение лучезапястного сустава

При поражении лучезапястного сустава обычно в процесс вовлекаются и суставы запястья. Артрит за­пястья приводит к деструкции суставной поверхности мелких костей и их слиянию в «костный блок». При этом происходит анкилозирование как мелких костей запястья, так и пястно-запястных суставов. Анкилоз самого лучезапястного сустава раз­вивается реже.

Клинически воспалительный процесс в этих суставах прояв­ляется болезненной припухлостью в области лучезапястного сустава и на тыле кисти вблизи этого сустава. Все движения в пальцах и кисти болезненны и ограничены. При лучелоктевом артрите болезненны пронация и супинация. Иногда это сопро­вождается задним подвывихом головки локтевой кости, которая делается подвижной. В редких случаях развивается тяжелый околосуставной остеолиз кисти и пальцев с их выраженной сгибательной контрактурой (кисть в виде «лорнетки»). Изменениям суставных тканей часто сопутствует воспаление синовиальной оболочки сухожилий — теносиновит.

Уже в ранней стадии болезни при наличии активного артри­та начинается амиотрофия мышц. В первую оче­редь развивается амиотрофия мышц кистей: межостных мышц, тенара и гипотенара. Сочетание атрофии этих мышц с припух­лостью пястно-фаланговых, проксимальных и межфаланговых суставов, запястья и лучезапястного суставов создает картину типичной «ревматоидной кисти».

Поражение локтевого сустава

Поражение локтевого сустава редко наблюдается в дебюте болезни, чаще при ее дальнейшем развитии. При этом ограничивается сгибание и разгибание в локте. Часто образуются сгибательные контрактуры: локоть фиксируется в положении полусгибания и полупронации. Иногда развиваются симптомы сдавления локтевого нерва. При значительном ограничении дви­жения в локте больной не может поднести руку ко рту.

Поражение локтевого сустава

При артрите плечевого сустава, который мо­жет развиться в процессе эволюции болезни, выявляют диффуз­ную припухлость и болезненность при пальпации как с наружной поверхности, так и со стороны подмышечной впадины. Болезненное ограничение движения в плечевом суставе значи­тельно затрудняет ежедневный туалет больного.

Суставы стопы часто поражаются с самого начала болезни. Страдают главным образом плюснефаланговые суставы. При этом у основания II—IV пальцев появляется болезненная припухлость. Артрит суставов большого пальца стопы развивает­ся редко. Постепенно появляется деформация стопы. Движения в стопе и особенно ходь­ба и стояние на ногах становятся затруднительными-^ Коленный сустав поражается часто и уже в дебюте болезни. Наступает дефигурация, которая объясняется как воспалительным отеком периартикулярных тканей, так и выпотом в полости сустава. В некоторых случаях в подколенной ямке появляется округлая опухоль (киста Бей-кера).

Коленный сустав обычно находится в положении сгибания, что уменьшает натяжение связок и сухожилий и облегчает боли. Если больной не меняет положения коленного сустава, то сустав быстро фиксируется в этом положении, образуется сгибательная контрактура вследствие сокращения сухожилий и капсулы.

Голеностопный сустав поражается реже других. Обычно наблюдаются его стойкая припухлость, утолщение и тугоподвижность.

Артрит тазобедренного сустава — редкое и позднее поражение. Воспалительный процесс в этом суставе проявляется болями, часто локализующимися в паховой области, значительным ограничением всех движений и ходьбы, особенно при развитии протрузии подвздошной впадины. Бедро обычно фиксируется в положении небольшого сгибания. Развивается выраженная атрофия мышц бедра и ягодичных мышц.

Суставы позвоночника поражаются у взрослых в поздней стадии болезни. Страдает преимущественно шейный отдел, проявляющийся болезненностью и тугододвижностью шеи, изредка с симптомами сдавления спин­ного мозга. Иногда в процесс вовлекаются межпозвонковые суставы, что может привести в некоторых случаях к спондилолистезу III—IV или V шейных позвонков. Челюстно-височный и грудиноключичные сочленения поражаются очень редко.

При ревматоидном полиартрите могут наблюдаться и вне-суставные проявления ревматоидного процесса — прежде всего в мышцах, коже и лимфатических узлах.

При тяжелых формах РА амиотрофия может быть очень рез­кой и диффузной, т. е. развиваться и вдали от пораженного сустава. Чаще всего наблюдается_атрофия разгибателей. Изменения кожи отмечаются у многих больных, особенно при длительном течении болезни. Обычно наблюдается бледность кожных покровов вследствие анемии, нарушения васкуляризации кожи, обусловленного изменением тонуса капилляров и капиллярного кровообращения. Трофические измене­ния кожных капилляров обусловливают также появление ярко-розовой, иногда с цианотичным оттенком, окраски ладони и кон­чиков пальцев. Иногда на коже пальцев рук, особенно вблизи ногтевого ложа, появляются мелкие коричневые очаж­ки (некроз мягких тканей в результате ревматоидного васкулита). Изменяется также кожа, покрывающая пораженные суста­вы. Она сухая, бледная, истонченная, особенно на кистях рук. Здесь же иногда появляются пятна усиленной пигментации и гиперкератоз. Отмечаются также трофические изменения ногтей — истончение, ломкость, продольная исчерченность.

Подкожные ревматоидные узелки— одно из характернейших внесуставных проявлений РА. Они настолько специфичны для этого заболевания, что считаются одним из диагностических критериев РА. Они представляют собой плотные округлые соединительнотканные образования величиной от чечевичного зерна до ореха. Узелки при пальпации безболезнен­ны и подвижны, но иногда они спаяны с апоневрозом или под лежащей костью и в этих случаях становятся неподвижными. Узелки появляются внезапно, главным образом во время обострения. Чаще всего они локализуются вблизи локтя на разгибательной стороне предплечья. Иногда они наблюдаются на тыльной поверхности межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, на наружной поверхности коленного сустава, в толще пяточного сухожилия. В редких случаях их можно обнаружить в области грудины, лопаток, на голове. Узелки обычно расположены симметрично, но иногда могут быть и односторонними. Они никогда не воспаляются и не нагнаиваются. Чаще всего обна­руживаются 2—3 узелка, в редких случаях они могут быть мно­жественными. Количество и размер узелков могут уменьшаться под влиянием лечения (особенно кортикостероидами). В период ремиссии узелки могут исчезнуть полностью.

Раннее появление узелков считается неблагоприятным про­гностическим признаком, так как всегда указывает на большую активность болезни. Лимфатические узлы. Лимфоаденопатия-одно из частых внесуставных проявлений РА. Она встречается у 25—_ 30 % больных.

Увеличение лимфатических узлов чаще всего обнаруживается при тяжелом течении болезни, сопровождающемся похуданием и висцеритами, при «псевдосептическом синдроме» и при синдроме Фелти. Лимфатические узлы размером от горошины до ореха, плотноватые, безболезненные и подвижные, пальпируются в подчелюстной области, на шее, в подмышечной впадине, в об­ласти внутреннего надмыщелка локтя и в паху. При выраженной активности и генерализации ревматоидного процесса выявляется поражение ряда внутренних органов — сердца, плевры, легких, почек, печени и других, в основе которо­го лежит ревматоидный васкулит.

Ревматоидный артрит с системными проявлениями.

Это высокоактивная, генерализованная форма, встречающаяся в 12—13% всех случаев РА. Эта форма, помимо полиартрита и лимфаденопатии, характеризуется поражением внутренних органов — серозных оболочек, почек, сердца, легких, глаз, печени, селезенки и явлениями генерализованного васкулита.

Системные проявления всегда свидетельствуют о неблаго­приятном течении процесса, его высокой активности и торпидности по отношению ко всем методам лечения. При наличии висцеропатии в клинической картине болезни появляются симп­томы поражения того или иного органа, а иногда и другие проявления генерализованного васкулита (кожные, церебраль­ные, абдоминальные).

Поражение серозных оболочек (плевры и перикарда)

Протекает в виде сухого, реже экссудативного плеврита, иногда в со­четании с перикардитом (полисерозит).

Поражение почек

Наиболее тяжелое, висцеральное проявле­ние ревматоидного процесса и одна из причин смерти этих боль­ных. Оно развивается в среднем через 3—5 лет от начала болез­ни и клинически проявляется главным образом в виде трех типов поражения: амилоидоза почек, очагового нефрита и пиелонефрита. Наиболее часто наблюдают амилоидоз, реже — нефрит и пиелонефрит.

Поражение почек является плохим прогностическим призна­ком, свидетельствует о неблагоприятном течении болезни и зна­чительно ограничивает возможности терапии, так как этим боль­ным противопоказаны основные лечебные препараты: пирозолоновые, гормональные, соли золота.

Ревматоидный васкулит — одно из характерных проявлений ревматоидного процесса и патологоанатомическая основа ревматоидных висцеропатий.

Клинически ревматоидный васкулит может протекать асимптомно, но при тяжелом течении болезни (особенно при псевдо­септическом синдроме) он может проявляться поражением внутренних органов, кожными симптомами (множественные экхимозы, полиморфная сыпь, иногда геморрагического характера), носовыми и маточными кровотечениями, церебральным или абдоминальным синдромами, иногда протекающими очень тяжело (сильные головные боли, головокружение, снижение памяти, перитонеальные явления и др)

Поражение сердца

Встречается и проявляется чаще всего в виде миокардиодистрофии. Больные предъявляют жалобы на небольшую одышку, периодические колющие боли в области сердца, сердцебиение.

К проявлениям ревматоидного кардита относят: упорные жа­лобы на небольшие боли в области сердца, одышку, сердце­биение, увеличение границ сердца и ослабление 1 тона, отчетли­вый систолический шум над верхушкой.

Поражение легких.

У больных РА может быть хрони­ческая интерстициальная пневмония с частыми рецидивами в пе­риод обострения артрита. Она проявляется кашлем, одышкой, субфебрилитетом, небольшим очаговым притуплением перкуторного звука над нижними отделами легких, аускультативно-жестким дыханием и мелкопузырчатыми хрипами. Реже наблюдается очаговый фиброзный альвеолит со скудны­ми клиническими признаками.

Поражение нервной системы.

Ревматоидная неиропатия — органическое поражение периферических нервов - является одним из тяжелых проявлений ревматоидного процесса. Она может протекать в виде неврита различной тяжес­ти с сенсорными и двигательными нарушениями, тяжелого полиневрита.

В редких случаях поражения нервной системы проявляются в виде церебропатий с сильными головными болями, головокру­жением, иногда даже протекающими по типу острого нарушения мозгового кровообращения. В основе этих явлений лежит васкулит сосудов головного мозга.

Поражение печени.

Изменения функционального со­стояния печени наблюдаются у 60—86 % больных..

Клинически у 25 % больных отмечается лишь небольшое уве­личение печени, главным образом при тяжелом течении РА, с висцеритами и псевдосептическим синдромом.

Поражение глаз при РА протекает в виде ирита, иридоциклита, иногда с исходом в катаракту, скле­рита, эписклерита.

 

 

РА с псевдосептическим синдромом.

Это наиболее тяжелый вариант клинического течения болезни. Некоторые авторы обозначают этот синдром как «злокачественный» РА. Этот синдром развивается обычно у мо­лодых людей и, кроме поражения суставов, характеризуется вы­сокой лихорадкой гектического типа с ознобами и проливными потами, похуданданием,. значительной амиотрофией, анемией, висце-ритами, множественными васкулитами, которые возникают часто уже в первый год болезни. Начало острое, суставной синдром выражен значительно в виде множественного активного артрита с быстрым вовлечением в процесс суставного хряща и кости и нарушением функции суставов. Обычно первым проявлением системности болезни является увеличение печени и селезенки в сочетании с лимфаденопатией. При дальнейшем прогрессировании процесса быстро появляются признаки кожного васкулита (сыпи, экхимозы, кровоточивость, абдоминальный синдром) и полисерозита, реже развивается ревматоидный кардит или поражение легких, несколько позже — по­ражение почек, глаз (ирит, иридоциклит, эписклерит) и нервной системы. Болезнь быстро прогрессирует.

Синдром Фелти

Разви­вается преимущественно в возрасте 40—60 лет, начинается обыч­но остро с лихорадки, болей и опухания суставов. Для этого синдрома характерны полиартрит, увеличение селезенки, лимфатических узлов, лейкопения (нейтропения). Развивается стойкий суставной синдром, типичный для РА, одновременно наблюдается прогрессирующее увеличение селезенки. Почти всегда развиваются общая слабость, похудание, резкая атрофия мышц. В крови — лейко-, нейтропения, иног­да глубокая гипохромная анемия и тромбоцитопения, изредка эозинофилия.

Синдром Стилла

Встречается у 10—15 % больных ЮРА, характеризуется острым началом полиартрита с поражением крупных и мелких суставов и позвоночника, резкими болями и выраженными экссудативными явлениями с последующим раз­витием деформации, высокой лихорадкой и полиморфными высы­паниями на лице, туловище и конечностях, быстрым появлением лимфаденопатии, увеличени­ем селезенки и значительным нарушением общего состояния (похудание, малокровие, длительная высокая температура). В дальнейшем температура снижается, сыпь исчезает, но выяв­ляются поражения внутренних органов (перикардит, кардит, нефрит, полисерозит и др.). Описаны случаи, когда перикардит является первым проявлением болезни. В отличие от других вариантов ЮРА поражение глаз встречается редко. Болезнь про­текает с обострениями и ремиссиями, причем высокая активность может сохраняться до 5 лет. В некоторых случаях болезнь при­нимает непрерывно-рецидивирующее течение с резким похуданием и задержкой развития ребенка.

Аллергосептический синдром.

Сходный с псевдо­септическим синдромом взрослых, проявляется упорными артралгиями главным образом в крупных суставах на фоне длительной лихорадки гектического типа, упорных кожных сыпей и частого поражения сердца (миокардит, перикардит) или легких (пневмонит). Иногда наблюдаются небольшие и нестойкие экссудативные явления в суставах без развития выраженных деформа­ций и генерализованный васкулит.

Суставно-висцеральная форма с ограниченными висцеритами

Проявляет­ся главным образом олигоартритом крупных и мелких суставов с развитием в них стойких деформаций, однако с менее выра­женными деструктивными явлениями на рентгенограмме, чем у взрослых. Висцериты (миокардит, плеврит, перикардит) бывают обычно единичными. СОЭ умеренно увеличена. Исход при этом варианте более благоприятный, чем при других. Дети редко инвалидизируются, хотя могут иметь место небольшие, но стой­кие деформации суставов, без выраженного ограничения движе­ний в них.

 

Течение

РА характеризуется упорным прогрессирующим течением с чередованием обострении и ремиссий. После первой суставной атаки в некоторых случаях наступает длительная ремиссия с исчезновением всех симптомов болезни на месяцы или даже го­ды. Замечено, что ремиссии часто наступают в период беремен­ности или во время заболевания желтухой. Иногда ремиссия наступает спонтанно.

Обострение может наступить после инфекции, переохлажде­ния, физического или эмоционального перенапряжения, а иногда и без всякой причины. С каждым обострением в патологический процесс включаются новые суставы, а в ранее пораженных уве­личиваются пролиферативные изменения, атрофия мышц и де­формации суставов, что ведет к нарастающему ограничению движений в суставах и общей подвижности больных кости и т. д.).

При отсутствии прогрессирования РА никакой клинической динамики в течение 2—3 лет не отмечается. При медленном про-грессировании имеет место небольшое увеличение деформации, вовлечение в процесс 2—3 новых суставов, увеличение рентгеноло­гической стадии на одну ступень и небольшое ухудшение их функ­ции. При быстром прогрессирующем течении заметно увеличивает­ся деформация пораженных суставов, вовлекается в процесс более 3 новых суставов, рентгенологическая стадия увеличивается на две ступени, ухудшается функция суставов на 50 %.

После 10 лет болезни 50 % больных теряют трудоспособность, из них 10 % прикованы к постели и нуждаются в постоянном уходе. У остальных 50 % больных сохраняется полная или частичная трудоспособность. Наиболее неблагоприятный прогноз, по нашим данным, наблюдается при наличии висцеритов. У мужчин обычно прогноз лучше, чем у женщин.

Больные РА погибают от интеркуррентных инфекций амилои­доза и сердечно-сосудистых заболеваний.

 

 

Диагностика и методы исследования применяются при ревматоидном артрите

Рентгенография суставов.

Общеизвестно, что ранним рентге­нологическим признаком РА является эпифизарный (или око­лосуставной) остеопороз, который появляется уже в первые не­дели болезни. При развитии остеопороза эпифизы пораженного сустава выглядят более прозрачными, с четко определенной структурой кости в них. Остеопороз может быть пятнистым или диффуз­ным, но всегда захватывает только эпифизы кости. Природа остеопороза при РА неясна. Предполагают, что он развивается в результате нарушения трофической функции вегетативной нервной системы.

При наличии выпота в суставную по­лость контуры и структура этого сустава становятся нечеткими, завуалированными. При более длительном течении вследствие разрушения суставного хряща постепенно суживается сустав­ная щель, которая затем исчезает.. Наиболее характерным является образование эрозии или узур на суставных поверхностях. Эрозирование суставных поверх­ностей — результат их дегенерации после разрушения суставно­го хряща грануляционной соединительной тканью (паннусом).

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Позволяет значительно раньше, чем рентгеновское исследование, обнаружить характерные для РА изменения. Кроме того, МРТ дает возможность оценить тяжесть и прогноз больного в отношении прогрессирования разрушений суставных тканей.

Лабораторные данные.

У больных РА при клиническом анализе крови может сни­жаться содержание гемоглобина, количество эритроцитов и лей­коцитов и почти всегда повышается СОЭ.

При тяжелых формах и длительном заболевании часто развивается анемия гипохромного характера — иногда снижение гемоглобина до 35—40 г/л.

У тяжелых больных СОЭ может достигать 60—80 мм/ч, особенно при нали­чии псевдосептического синдрома. СОЭ почти всегда четко от­ражает активность и тяжесть болезни, а также ее динамику. Раннее и значительное повышение СОЭ и развитие ане­мии — плохие прогностические признаки.

РФ в ранних стадиях болезни (до одного года) вы­является редко (в 20—30 % случаев), а в более раннем периоде (до 6 мес) обычно не определяется. Раннее выявление в крови РФ указывает на неблагоприятное течение болезни, а высокий титр РФ, несмотря на клиническое улучшение, свидетельствует о возможности возникновения рецидива.

Изменение содержания белков в сыворотке крови у больных РА расценивается как показатель активности процесса. При РА выявляется диспротеинемия (изменение соотношений между количеством альбуминов и глобулинов, а также белковых фрак­ций).

Хорошим показателем активности болезни, отражающим ее динамику, является фибриноген крови, увеличение которого иногда до 0,01 г/л вместо 0,005 г/л в норме может иметь место в острых и тяжелых случаях болезни.

Ревматоидный процесс, в основе которого лежит дезорганизация соединительной ткани, сопровож­дается увеличением гликопротеидов в сыворотке крови. Это один из наиболее чувствительных показателей активности ревматоидного процесса.

При обострениях РА С - реактивный протеин определяется в крови у 77% больных, и его количественные колебания отражают динамику ревматоидного процесса. При за­тихании ревматоидного процесса С-РП быстро исчезает из кро­ви и, таким образом, является показателем лишь «острой» фазы ревматоидного процесса.

Важными диагностическими показателями при РА являются исследование синовиальной жидкости, взятой путем пункции сустава (обычно коленного). При РА ее вязкость значительно снижается, муциновый сгусток становится рыхлым, резко увеличивается количество лейкоцитов.

Биопсия синовиальной оболочки с морфологическим иссле­дованием синовиальной ткани - важный диагностический пока­затель. Всегда наблюдается отложение фибрина на поверхности синовиальной оболочки или в интерстициальной ткани, что со­четается с дилатацией сосудов и отеком. Могут образовываться очаги некроза с эрозиями на поверхности синовиальной оболоч­ки.

Диагноз.

Клинические наблюдения позволяют нам реко­мендовать комплекс неспецифических, но характерных для РА признаков, на основании которых можно заподозрить РА уже в первые недели болезни. К ним относятся: 1) локализация РА во II и III пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах (особенно симметричная); 2) утренняя скованность свыше 30 мин; 3) эпифизарный остеопороз на рентгенограмме; 4) характерные для РА изменения синовиальной жидкости.

Генерализованное суставное поражение с локализацией в мелких суставах кистей и стоп уже в 1-й месяц болезни с высо­кой активностью процесса, признаки атрофии мышцы, раннее появление узелков и ревматоидного фактора в крови свидетель­ствуют о возможности появления висцеритов (в первую очередь полисерозита), вследствие чего у этих больных необходимо постоянно контролировать состояние внутренних органов (плевра, легкие, перикард, миокард, почки).

При установлении диагноза РА необходимо определить ста­дию болезни, степень активности и стадию функциональной не­достаточности.

 

 

Лечение.

Осуществляется на четырех уровнях:

1.Нормализация работы иммунной системы. Как уже было сказано, на практике это означает подавление избыточно активной работы иммун-ных клеток (в научной литературе это называется латинским термином «иммуносупрессия»). Иммуносупрессия – это самый эффективный спо-соб воздействия на воспаление при РА, поскольку влияет на глубокие иммунные механизмы его развития и может вызывать стойкий положи-тельный эффект. Так действуют базисные противовоспалительные пре-параты (БПВП), генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) и, в определенной степени, глюкокортикоидные гормоны (ГК).

 

2.Подавление собственно воспалительной реакции организма. Активиро-ванные иммунные клетки с помощью регуляторных белков-цитокинов стимулируют выработку веществ, вызывающих те изменения, которые мы называем общим термином «воспаление» – расширение мелких со-судов, развитие отека тканей, боль и т.д. Подавление воспалительной реакции приводит к быстрому уменьшению симптомов артрита, но эти симптомы тут же возвращаются, как только перестает действовать ле-карство. Так работают нестероидные противовоспалительные препара-ты (НПВП). Они уменьшают симптомы, но не могут остановить болезнен-ный процесс, поэтому, несмотря на уменьшение боли и припухлости в суставах, может наблюдаться прогрессирование их деформации.

 

3.Компенсация нанесенных болезнью повреждений. Как уже говори-лось, длительно текущий РА может приводить к значительным разру-шениям в суставах и околосуставных тканях. Эти изменения являются стойкими и сохраняются после стихания воспалительного процесса. К сожалению, лекарств, которые были бы способны в достаточной степе-ни восстановить разрушенные ткани, не существует. Поэтому в такихслучаях главную роль играют хирургические и нехирургические мето-ды реабилитации.

4.Профилактика обострения — осуществляется в процессе длительного систематического наблю­дения за больными при диспансеризации их в ревматологических кабинетах поликлиник. В этот период должны контролироваться реакции больного на продолжающееся применение средств ба­зисной терапии, а также ГКС, осуществляется своевременная их отмена или снижение дозировки, применяются профилактиче­ские курсы лекарственной и физической терапии (местная и об­щая), ЛФК, производится санация очагов хронической инфек­ции, определяются показания к курортному лечению и решается вопрос о необходимости стационарного лечения.

 

Медикаментозное лечение:

Лекарственные препараты – основа лечения РА. Все остальные (не-медикаментозные) методы лечения являются дополнительными (хотя и во многих случаях очень важными).

Лекарственная терапия обладает важнейшим качеством: ее эффективность строго доказана. Существует специальная, признанная на международном уровне, система достоверного определения лечебного эффекта лекарственных препаратов (клинические испытания), без которых новые медикаментозные средства не могут получить разрешение на применение. Поэтому лекарственная терапия является наиболее надежным способом лечения РА.

 

Препараты, применяющиеся для лечения РА.

Синтетические базисные противовоспалительные препараты(БПВП)

Это самая важная группа лечебных средств для лечения РА. БПВПподавляют работу избыточно активированных иммунных клеток. Их дей-ствие развивается медленно – в течение двух-трех месяцев от начала лечения. Наиболее часто применяется препарат метотрексат (считающий-ся «золотым стандартом» лечения РА), реже – лефлуномид, сульфасалазин, гидроксихлорохин, еще реже – некоторые другие препараты. Согласно современным рекомендациям, каждый больной РА должен получать мето-трексат, а при невозможности его назначения – какой-либо другой БПВП. В особых случаях врач может одновременно назначить два или даже три

 

БПВП для усиления эффекта. Использование препаратов данной группы мо-жет вызывать стойкую ремиссию.

Синтетические БПВП могут вызывать токсические реакции (обыч-но нетяжелые и быстро проходящие) со стороны печени, почек, костного мозга, а также несколько снижать сопротивляемость к инфекциям. Поэто-му в процессе лечения обязательно контролировать общий и биохимиче-ский анализы крови. Для улучшения переносимости метотрексата назна-чают витамин – фолиевую кислоту.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

ГИБП – это крайне высокотехнологические лекар-ственные средства с мощным противовоспалитель-ным эффектом. В России к 2014 году зарегистриро-ваны для лечения РА восемь препаратов из группы ГИБП (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, цер-толизумаба пэгол, голимумаб, ритуксимаб, тоцилизу-маб и абатацепт), они различаются своей структурой и механизмами действия.

В то же время для ГИБП характерно точечное воздействие на кон-кретные механизмы воспаления: так называемые ингибиторы фактора некроза опухоли альфа блокируют конкретное вещество, регулирующее процесс воспаления и разрушения костной ткани; ритуксимаб влияет на конкретный вид иммунных клеток, ответственных за возникнове-ние и развитие воспалительных и аутоиммунных реакций тоцилизумаб влияет на рецепторы определенных регуляторных белков и т.д. Некоторые ГИБП обладают высоким быстродействием (эффект развивается в тече-ние нескольких дней, а иногда и часов), другие оказывают лечебное действие за два-три месяца. Все ГИБП могут вызывать стойкую ремиссию.

ГИБП применяются в инъекционных формах (внутривенно или под-кожно), поскольку их белковые молекулы разрушаются в желудке. В по-следние годы появились препараты (один из них уже зарегистрирован для лечения РА), которые, с одной стороны, являются синтетическими и могут назначаться внутрь, а с другой – похожи по механизму действия на ГИБП. Их место в терапии РА пока изучается.

 

ГИБП могут вызывать аллергические и аутоиммунные реакции, но основная проблема – это повышение риска инфекций. В частности, боль-шинство ГИБП снижает сопротивляемость к туберкулезной инфекции, по-этому перед применением ГИБП врач назначит скрининговое исследова-ние – пробу Манту или диаскин-тест, рентгенографию органов грудной клетки. При подозрении на наличие тубинфицированности, необходима консультация фтизиатра.

 

Глюкокортикоидные (стероидные) гормоны (ГК)

Действуют быстро и эффективно, это наиболее сильные противовоспалительные средства. К сожалению, действие ГК при РА у большинства пациентов до-статочно быстро заканчивается даже при продолжении приема в прежней дозе. Отменять же ГК приходится медленно и постепенно во избежание обострения. Кроме того, ГК часто вызывают нежелательные реакции: за-держку жидкости, повышение артериального давления, повышение глюкозы в крови, остеопороз. Поэтому в настоящее время считается, что назна-чение ГК при РА должно проводиться только специалистом-ревматологом в малых дозах по конкретным показаниям и на как можно более короткий срок. Специальные формы ГК применяются для внутрисуставного введе-ния, как компонент терапии вместе с другими препаратами.

 

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

К ним относятся такие широко применяющиеся ле-карства, как ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, ниме-сулид, целекоксиб и многие другие. У НПВП в отличие от всех упомянутых препаратов имеется собственно обезболивающее действие (БПВП, ГИБП и ГК уменьшают боль в суставах за счет подавления воспаления), так что субъективно улучшение может наступать уже через час-два после приема. К сожалению, это только уменьшение проявлений болезни (боли и скован-ности), а противовоспалительный эффект при РА (в отличие от некоторых других заболеваний) у НПВП значительно слабее, чем у других лекарств. Поэтому НПВП применяются как симптоматические препараты, при разви-тии эффекта от БПВП и ГИБП они могут быть отменены.

НПВП сами по себе не способны остановить развитие РА и вызвать ремиссию, не предупреждают обострений, а лишь помогают ослабить проявления болезни. Кроме того, НПВП могут вызывать тяжелые нежела-тельные реакции со стороны желудка и кишечника, почек, печени и др.

Хирургическое лечение

При РА на поздних стадиях болезни нередко возникает необходи-мость в реконструктивных (восстанавливающих) операциях на суставах. Целью правильно проводимой медикаментозной терапии является по-давление воспалительного процесса, торможение разрушения тканей су-ставов, достижение ремиссии и, таким образом, недопущение необходи-мости хирургического лечения. Тем не менее многие больные, как прави-ло, не получавшие лечения в соответствии с современной стратегией те-рапии, нуждаются в коррекции состояния разрушенных суставов. Встре-чаются случаи очень упорного течения воспалительного процесса, когда, несмотря на активную терапию, в некоторых суставах все же сохраняется воспалительный процесс. В таких случаях также на помощь приходит рев-моортопедическая хирургия.

 

Операции, применяемые при РА, весьма разнообразны. Могут про-изводиться: удаление воспаленной оболочки сустава (синовэктомия), реконструктивные операции на костях, связках и сухожилиях крупных и мелких суставов (пластика), а также полное удаление пораженного суста-ва и замена его на искусственный (эндопротезирование). Объем операций также различается, от щадящих артроскопических (проникновение в сустав через маленький разрез с помощью специального эндоскопическо-го инструментария) до очень обширных при эндопротезировании тазобе-дренных и коленных суставов.

Важнейшими правилами успешного исхода хирургического ле-чения являются:

 

-сочетание хирургии с подобранной и постоянно применяющейся активной медикаментозной терапией;

 

-обязательное проведение активных реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде (ЛФК, в том числе аппарат-ные упражнения, специальный массаж, по показаниям физиотера-певтическое лечение).

 

Ортезирование

В случаях образования у пациентов стойких деформаций, подвыви-хов, контрактур, плоскостопия показано применение ортезов – специаль-ных приспособлений, которые могут в определенной степени компен-сировать эти нарушения, уменьшая боль и способствуя восстановлению функции. К ортезам относятся ортопедические приспособления, такие как туторы, бандажи, наколенники, налокотники, ортопедические стельки, лонгеты, ортопедические аппараты и пр.

 

Ортезы широко используются в пред- и послеоперационной реаби-литации больных, направляемых на хирургическое лечение. В последнее время показано, что применение ортезов на раннем этапе болезни, когда имеется стойкий воспалительный процесс, в комплексе с лекарственной терапией может дать хороший лечебный эффект и, вероятно, в ряде случа-ев способствует предотвращению появления деформаций.

 

 

Физиотерапия и бальнеотерапия

К ним относятся разные методы электролечения (включая синусои-дальные модулированные токи, магнитотерапию, электромиостимуляцию и др.), ультразвуковая терапия (фонофорез и др.), лазеротерапия, криоте-рапия (лечение холодом), теплолечение, гидротерапия (применение ле-чебных ванн, лечебных душей, обливаний и пр.), грязелечение и т.д. Сюда же можно отнести и лечебный массаж.

 

Эти методы лечения применяются очень давно, но их место в лечении РА до сих пор обсуждается. Дело в том, что в отношении физических мето-дов терапии мало доказательных данных в отличие от медикаментозных ме-тодов лечения. Пациенты по-разному реагируют на процедуры, нередки слу-чаи ухудшения. Физиотерапия и бальнеотерапия не должны применяться при высокой активности воспалительного процесса, поскольку могут усугу-бить симптоматику и имеют значительное число противопоказаний (забо-левания кожи, сердечно-сосудистая патология, опухолевые процессы, в том чис