Алматы, 2010г.
Синдром шумов в сердце
При аускультации сердца кроме тонов можно выслушать звуковые явления, называемые шумами сердца. Шумы могут возникать внутри самого сердца (интракардиальные) и вне его (экстракардиальные). Чаще всего встречаются интракардиальные шумы сердца. Они могут возникать при анатомических изменениях в строении клапанов сердца (органические шумы) или появляться при нарушении функции неизмененных клапанов (функциональные шумы). Функциональные шумы могут наблюдаться при увеличении скорости кровотока или уменьшении вязкости крови (анемии, тиреотоксикозе, лихорадке, нервном возбуждении).
Механизм возникновения интракардиальных шумов: Если в трубке, имеющей одинаковый просвет, создать сужение, то при прохождении через него жидкости возникает шум. Этот шум связан с вихревыми движениями жидкости выше места сужения, которые вызывают колебания самой трубки. Сила шума зависит в основном от двух факторов: скорости движения жидкости и степени сужения. Чем больше скорость движения жидкости, тем интенсивнее шум; при уменьшении скорости шум может ослабевать или исчезать. Сила шума прямо зависит от степени выраженности сужения, при очень большой степени сужения шум может ослабевать и даже исчезать. Вихревые движения жидкости появляется и при переходе ее из узкой трубки в расширенную часть. По времени появления шума в период систолы или в период диастолы различают систолический и диастолический шумы. Систолический шум возникает в тех случаях, когда во время систолы кровь, перемещаясь из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды, встречает на своем пути сужение. Систолический шум выслушивается при стенозе устья аорты или легочного ствола, так как при этих пороках во время изгнания крови из желудочков на пути кровотока возникает препятствие- сужение сосуда. Систолический шум выслушивается и при недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов. Его возникновение объясняется тем, что во время систолы желудочков кровь пойдет не только в аорту и легочный ствол, но и назад в предсердие через не полностью прикрытое митральное или трикуспидальное отверстие.
Так как это не полностью прикрытое отверстие представляет собой узкую щель, при прохождении через него крови возникает шум. Диастолический шум появляется в тех случаях, когда имеется сужение на пути кровотока в фазе диастолы. Он выслушивается при сужении левого и правого атриовентрикулярного отверстия, поскольку при этих пороках во время диастолы имеется сужение на пути кровотока из предсердий в желудочки. Возникает диастолический шум и при недостаточности аортального клапана или клапана легочной артерии - за счет обратного кровотока из сосудов в желудочки через щель, образующуюся при неполном смыкании створок измененного клапана.
При аускультации определяют:
1. Отношение шума к фазе сердечной деятельности (к систоле или диастоле).
2. Свойства шума, его характер, силу, продолжительность.
3. Локализацию шума, т.е. место его наилучшего выслушивания.
4. Направление проведения (иррадиация).
Отношение шума к систоле или диастоле определяется по тем же признакам, по которым мы разграничиваем 1 и 2 тоны. Систолический шум появляется вместе с 1 тоном во время короткой паузой сердца; он совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонных артерий. Диастолический шум возникает после 2 тона во время длинной паузы сердца. Различают три вида диастолического шума:
1. Протодиастолический, возникающий в самом начале диастолы, сразу же после второго тона.
2. Мезодиастолический шум, выслушивается несколько позже 2 тона.
3. Пресистоллический шум, появляющийся в конце диастолы.
Свойства шумов. По тембру шумы могут быть мягкими, дующими или, наоборот, грубыми, скребущими, пилящими; иногда выслушиваются музыкальные шумы. По продолжительности различают короткие и длинные шумы, по громкости - тихие и громкие. Может отмечаться изменение громкости или интенсивности шума в течение определенной фазы сердечной деятельности.
Интенсивность шума может постепенно уменьшаться (убывающий шум) или увеличивается (нарастающий шум).Чаще выслушивается убывающий шум. Это объясняется следующим; в начале перехода крови из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупный сосуд разность давления в обоих отделах велика, поэтому наблюдается большая скорость кровотока. По мере изгнания крови давление в том отделе, откуда кровь поступает, постепенно понижается, скорость кровотока замедляется, и интенсивность шума ослабевает. Нарастающий характер имеет пресистолический шум, выслушиваемый чаще всего при сужении левого предсердножелудочкого отверстия в самом конце диастолы желудочков, когда начинается систола предсердий, способствующая повышению скорости кровотока из левого предсердия в левый желудочек.
Локализация шума соответствует месту наилучшего выслушивания того клапана, в области которого этот шум образовался. Шумы хорошо проводятся по направлению тока крови; они лучше выслушиваются в той области, где сердце прилежит к грудной клетке и где оно не прикрыто легкими. Систолический шум при недостаточности митрального клапана лучше всего выслушивается на верхушке сердца; по плотной мышце левого желудочка он проводится в аксиллярную область либо по ходу обратного кровотока из левого желудочка в левое предсердие: во второе и третье межреберья слева от грудины.
Механизм образования: систолический турбулентный обратный поток крови из левого желудочка в левое предсердие (митральная регургитация) в систолу.
Характер: шум митральной недостаточности имеет среднечастотный тембр, убывающий или лентовидный (пансистолический) характер.
Причины возникновения:
· Органическое поражение его створок.
· Пролапс митрального клапана (функциональный шум).
Пролапс митрального клапана.
· Поражение хорд, сосочковых мышц или растяжение фиброзного кольца митрального клапана (подклапанная или относительная митральная недостаточность - функциональный шум).
· Ускорение внутрисердечного кровотока (анемия, тиреотоксикоз, лихорадка) - «невинный» шум. Он никогда не имеет проведения и по характеру тихий.
Диастолический шум при сужении левого атриовентрикулярного отверстия обычно выслушивается на ограниченном участке в области верхушки сердца.
Механизм образования: турбулентный поток крови из левого предсердия в левый желудочек.
Характер: шум имеет низкочастотный тембр, убывающий характер. Диагностическое значение:
· Органический стеноз митрального клапана (чаще всего ревматического генеза).
· Относительный стеноз митрального клапана при значительной аортальной недостаточности (шум Флинта) или значительной митральной недостаточности (шум Кумбса). Оба шума функциональные, встречаются редко.
· Относительный стеноз митрального клапана у больных с миксомой левого предсердия (шум непостоянен, встречается крайне редко).
Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана наиболее хорошо прослушивается у основания мечевидного отростка грудины, поскольку здесь правый желудочек наиболее близко прилежит к грудной стенке. Отсюда он может проводиться кверху и вправо, в сторону правого предсердия.
Систолический шум при стенозе устья аорты слышен во втором межреберье справа от грудины. Как правило, он хорошо проводится по ходу кровотока на сонные артерии. Так как для этого порока характерен грубый и громкий (пилящий, скребущий) шум, он и проводится в межлопаточное пространство.
Причины возникновения:
· Стеноз отверстия клапана аорты, (органический - ревматический, атеросклеротический, врожденный. Относительный - при значительной дилатации левого желудочка).
· «Подклапанное» сужение выходного тракта левого желудочка (при гипертрофической кардиомиопатии).
· Патология восходящей части аорты (атеросклероз, аневризма, коарктация)
Диастолический шум при недостаточности аортального клапана часто выслушивается не над аортальным клапаном, а в точке Боткина-Эрба, куда он проводится по ходу обратного тока крови из аорты в левый желудочек.
Характер: шум начинается сразу после ослабленного 2 тона, имеет небольшую громкость, мягкий высокочастотный тембр, убывающий характер.
Характер: имеет среднечастотный тембр, убывающий или лентовидный характер, усиливается на вдохе (симптом Риверро -Корвалло).
Причины возникновения:
· Органическое поражение (бак. эндокардит).
· Пролапс трикуспидального клапана.
· Поражение хорд, сосочковых мышц или растяжение фиброзного кольца трикуспидального клапана - функциональный шум.
· Ускорение внутрисердечного кровотока (анемия, тиреотоксикз, лихорадка) - невинный шум.
Систолические шумы, связанные с недостаточностью атриовентрикулярных клапанов или сужением устья аорты или легочного ствола, лучше выслушиваются в положении лежа, так как при этом облегчается ток крови из желудочков, и возрастает скорость кровотока.
Диастолические шумы, возникающие при сужении атриовентрикулярного отверстия или при недостаточности клапана аорты и легочного ствола, легче выслушиваются в вертикальном положении больного, поскольку при этом облегчается кроваток в желудочки из предсердий или из сосудов и возрастает его скорость.
Дифференцирование шумов:
Если одновременно выслушивается над клапанами несколько шумов, приходится решать, сколько клапанов поражено и каков характер этого поражения. Наличие систолического и диастолического шумов над одним из клапанов свидетельствует о комбинированном поражении, т.е. о существовании и недостаточности клапана и стеноза отверстия. В тех случаях, когда над одним из клапанов выслушивается систолический шум, а над другим диастолический, обычно имеется сочетанное поражение двух клапанов.
Если в разных точках выслушивается шум в одной и той же фазе сердечной деятельности, сложно решить, поражен один клапан или два. В этом случае нужно обратить внимание на характер шумов. Если в области одного клапана выслушивается мягкий, дующий шум, а над другим - грубый, скребущий, то речь идет о разных шумах над двумя пораженными клапанами. Перемещая стетоскоп по линии, соединяющей клапаны, над которыми выслушивается шум, отмечают так же изменения его громкости; если в каком либо месте шум прерывается или резко ослабевает, а затем вновь усиливается, чаще всего имеется поражение двух клапанов; ослабление или усиление громкости шума по мере приближения ко второму клапану, как правило, свидетельствует о поражении одного клапана. Помогает разграничить шумы и характер их проведения. Например, систолический шум при недостаточности митрального клапана проводится в аксиллярную область; он может выслушиваться и над аортальным клапаном, но проводится на сонные артерии этот шум не будет в отличие от систолического шума, связанного со стенозом устья аорты.
Так же при аускультации необходимо разграничивать функциональные и органические шумы. Разграничить их позволяют следующие свойства функциональных шумов:
1. Вбольшинстве случаев они являются систолическими.
2. Шумы непостоянны, могут возникать и исчезать при различных положениях тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания.
3. Наиболее часто они выслушиваются над легочным стволом, реже над верхушкой сердца.
4. Шумы непродолжительны, редко, редко занимают всю систолу; по характеру мягкие, дующие.
5. Шумы обычно выслушиваются на ограниченном участке и не проводятся далеко от места возникновения.
6. Функциональные шумы не сопровождаются другими признаками поражения клапанов (увеличение отделов сердца, изменения тонов и др.).
