Задача №1.
Больной 20 лет, студент, вызвал врача на дом. Жалобы на кашель со ржавой мокротой, боли в левой половине грудной клетке при дыхании и кашле, повышение температуры тела до 39,5°С, озноб, резкую общую слабость, головную боль.
Заболел остро, после переохлаждения 2 дня назад - повысилась температура до 38,8°С, появились сухой кашель, боль в грудной клетке слева при дыхании и кашле, озноб, общая слабость. Через сутки заметил выделение скудного количества мокроты с ржавым оттенком. Принимал жаропонижающие с кратковременным положительным эффектом и отхаркивающие. Не курит, из перенесённых заболеваний – корь, скарлатина в детском возрасте. Аллергоанамнез не отягощён.
Общее состояние средней тяжести. Нормостенического телосложения. Определяются гиперемия щек, более выраженная слева, herpes labialis. Дыхание поверхностное, частота дыханий 20 в минуту, SpO2 98%. При осмотре грудная клетка слева отстает в акте дыхания. При перкуссии легких отмечается притупление перкуторного звука слева ниже угла лопатки и в подмышечной области ниже уровня IV ребра. Голосовое дрожание и бронхофония усилены в зоне притупления. При аускультации над местом притупления выслушиваются бронхиальное дыхание и крепитация. Пульс - 100 ударов в минуту, ритмичен, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца глуховатые, ритм правильный. АД - 95/65 мм рт.ст. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Внебольничная левосторонняя нижнедолевая плевропневмония (пневмококковая).
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Назначьте дополнительное обследование. Рентгенография ОГК. ОАК. Анализ мокроты(посев с определением возб-ля и чувств.)
4. Определите лечебную тактику. Госпитализация. А/Б до 3 дня норм темп: амоксиклав – 1500мг в сут, цефуроксим – 500мг 2 р/д, левофлоксацин – 0,5г/сут (моксифлоксацин), кларитромицин – 0,5г 2 р/д; отхаркивающие: АЦЦ 600 мг/сут на ночь, дезинтоксикация – NaCl 100мл/сут, обильное питье, полноценное питание.
5. Определите ориентировочные сроки нетрудоспособности и диспансерного наблюдения. Контрольное посещение врача через 1- 3-6 мес после выписки. Сроки нетрудоспособности 25-30.
Задача №2.
Пациент 62 лет, пенсионер, вызвал участкового врача на дом с жалобами на кашель с небольшим количеством мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке, повышение температуры тела до 38,7˚С, головную боль, отсутствие аппетита.
Заболел остро, накануне, когда после переохлаждения появились вышеперечисленные симптомы. Из анамнеза известно, что в течение последних 10 лет пациент страдает артериальной гипертонией 3 степени и сахарным диабетом тип 2. Постоянно принимает эналаприл 10 мг 1 табл. в день и гликлазид МВ 1таб. 2 раза в день.
При осмотре состояние средней тяжести, гиперстенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски, умеренные отёки стоп и нижней трети голеней. Температура тела 38,5 ˚С. При перкуссии лёгких определяется укорочение лёгочного звука в подмышечной области справа, там же выслушивается участок бронхиального дыхания, хрипов нет, частота дыханий 24 в минуту, SpO2 95%. Границы сердца расширены влево на 2 см, тоны сердца звучные, шумов не выслушивается. Ритм сердца правильный, ЧСС 96 ударов в минуту, АД 160/100 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Внебольничная правосторонняя??долевая пневмония. ГБ 3степени, 2стадия, риск ССО4. ХСН 2А, NYHA3. СД 2 типа. Ожирение.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Определите лечебную тактику. Госпитализация. А/Б до 3 дня норм темп: амоксиклав – 1500мг в сут, цефуроксим – 500мг 2 р/д, левофлоксацин – 0,5г/сут (моксифлоксацин), кларитромицин – 0,5г 2 р/д; отхаркивающие: АЦЦ 600 мг/сут на ночь, дезинтоксикация – NaCl 100мл/сут, обильное питье, полноценное питание.
4. Оцените лекарственную терапию сопутствующей патологии. Коррекция терапии: +диуретики (фуросемид – 80мг/сут), бэта-блок(бисопролол 5мг/сут)
5. Определите ориентировочные сроки диспансерного наблюдения. Пневмония: 1-3-6, ХСН: 1 раз в 3 мес (АД,ЧСС, ЭКГ, липиды, креатинин, мочевина, глюкоза, ЭХО, СМАД, консультация офтальмолога и невропатолога)
Задача №3.
На приёме участкового терапевта пациент 30 лет с жалобами на резкие боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, кашле и перемене положения тела.
Заболел остро накануне, когда после озноба повысилась температура тела до 39,5˚С, стал беспокоить кашель со скудной мокротой жёлтого цвета. Самостоятельно принимал парацетамол 500 мг однократно с кратковременным эффектом, утром появились боли в грудной клетке. Обратился в поликлинику. По данным анамнеза известно - хроническими заболеваниями не страдает, аллергическая реакция в виде крапивницы на приём пенициллина, работает водителем.
При осмотре состояние средней тяжести, нормостенического телосложения. Кожные покровы влажные, гиперемия лица. Температура тела 39,1˚С. Грудная клетка безболезненная при пальпации, правая половина грудной клетки отстаёт при дыхании. Определяется укорочение перкуторного звука ниже угла лопатки справа, в зоне укорочения выслушивается бронхиальное дыхание и шум трения плевры, частота дыханий 24 в минуту, SpO2 96%. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 104 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен желтоватым налетом. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония. Экссудативный плеврит.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Назначьте дополнительное обследование. Рентгенография ОГК. ОАК. Анализ мокроты(посев с определением возб-ля и чувств.)
4. Определите лечебную тактику. Госпитализация. А/Б до 3 дня норм темп: амоксиклав – 1500мг в сут, цефуроксим – 500мг 2 р/д, левофлоксацин – 0,5г/сут (моксифлоксацин), кларитромицин – 0,5г 2 р/д; отхаркивающие: АЦЦ 600 мг/сут на ночь, дезинтоксикация – NaCl 100мл/сут, обильное питье, полноценное питание.
5. Определите ориентировочные сроки нетрудоспособности и диспансерного наблюдения. Контрольное посещение врача через 1- 3-6 мес после выписки. Сроки нетрудоспособности 25-30.
Задача №4.
В период эпидемии гриппа участковый врач вызван на дом к больному, студенту 23 лет, который жалуется на повышение температуры тела до 39,1°С, озноб, сильную головную боль, сухой кашель, першение в горле, чувство саднения за грудиной, ломоту в суставах, миалгии, общую слабость.
Заболел накануне, остро, когда появились вышеописанные симптомы. По месту учёбы болеют однокурсники, у которых на основании клинических симптомов заподозрен грипп. Сопутствующими хроническими заболеваниями не страдает. Вакцинопрофилактика от гриппа не проводилась.
Общее состояние средней тяжести, нормостенического телосложения. Температура тела 39,4°С. Определяется бледность кожных покровов, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки с цианотичным оттенком, отечность язычка и дужек, зернистость на мягком нёбе. Лимфатические узлы не пальпируются. При перкуссии лёгких легочный звук. Дыхание везикулярное, малое количество сухих басовых хрипов, число дыханий 20 в минуту, SpO2 98%. Границы сердца не увеличены. Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный, 110 в минуту. АД 100/70 мм рт.ст. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Грипп средней степени тяжести.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Катаральный, интоксикац, респираторный синдромы.
3. Назначьте дополнительное обследование. ОАК, ОАМ, Рентгенография ОГК. Обнаружение АГ вируса в эпителии слизистой оболочки носа с помощью РИФ, АТ с помощью РНИФ.
4. Назначьте лечение. Ремантадин (100мг 2р/сут до 5 дней). Арбидол 50 мг 4 р/сут 5 дней, Осильтомивир (Томифлю) (75 мг 2р/д в теч 3-7дн), Заномивир (релинза) (2ингаляции х 5мг 2р/д, суточная доза 20мг), гриппферон 3 капли в нос каждые 3-4 ч, Амиксин, циклоферон, Кагоцел (2 дня 2 таб 3р/день затем 2 дня 1 таб 3р/день). Жаропонижающие – антигриппин, ринзасип 1 пакетик 3-4 раза/сут, колдрекс, терафлю.
5. Определите ориентировочные сроки нетрудоспособности. 6-8 дней.
Задача №5.
Осмотр на дому участковым терапевтом: больной 67 лет с жалобами на выраженную одышку в покое с затруднённым выдохом, систематический малопродуктивный кашель.
С детского возраста курит по 30 сигарет в день, в течение последних 5 лет отмечает кашель и экспираторную одышку, которая постепенно прогрессирует. В течение 3 последних лет использует дозированный аэрозольный ингалятор «Беродуал». Резкое ухудшение состояния развилось накануне, когда после поднятия тяжелого груза, внезапно появились резкие боли в грудной клетке слева, значительно наросла одышка.
При осмотре состояние ближе к тяжёлому, пониженного питания. Умеренный диффузный цианоз кожных покровов. При перкуссии лёгких слева по передней и боковой поверхности грудной клетки определяется коробочный звук, при аускультации в этих отделах дыхание не проводится, в остальных отделах на фоне везикулярного ослабленного дыхания выслушиваются басовые и дискантовые хрипы в умеренном количестве, частота дыханий 34 в минуту, SpO2 88%. Тоны сердца ритмичные, пульс 110 в минуту, АД100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, фаза обострения, крайне тяжелое течение(4 стадия). ДН 3. (Хроническое легочное сердце,компенсация?)
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Проведите дифференциальный диагноз. Бронхиальная астма, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь (большое количество гнойной мокроты).
4. Определите лечебную тактику. М-холинолитики+бэта2-агонисты – беродуал (4 инг/день, максимально до 8 инг в день); симбикорт (формотерол+будесонид 4,5/160)- 2 инг 2 р/сут. оксигенотерапия
5. Определите ориентировочные сроки диспансерного наблюдения. 3 раза в год (АОК, мокроты, спирография, рентгенография ОГК; ЛОР, стоматолого, ЭКГ -1 р/год). 3 -4 стадия ХОБЛ – инвалиды 2-3 группы.
Задача №6.
Осмотр на дому участковым терапевтом: больной 57 лет с жалобами на одышку смешанного характера при умеренной физической нагрузке, кашель с отделением гнойной мокроты.
В течение 38 лет работал на заводе по производству мебели, где имел контакт с красками, лаками, растворителями, курит с 15 лет по 30 сигарет в день. В течение длительного времени диагностировался хронический бронхит, с ежегодными обострениями по 3-4 раза в год. Впервые появление одышки при физической нагрузке отметил 5 лет назад, диагностирована ХОБЛ, назначен ипратропия бромид/фенотерол в ингаляциях. Настоящее ухудшение в течение последних 2 дней, когда после переохлаждения повысилась температура до субфебрильных цифр, усилилась одышка, стала отходить гнойная мокрота.
При осмотре состояние средней степени тяжести, избыточного питания. Грудная клетка гиперстенической формы, при перкуссии лёгких – лёгочный звук. Дыхание везикулярное ослабленное, рассеянные басовые и дискантовые хрипы, частота дыханий 22 в минуту, SpO2 92 %. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс 88 в минуту, АД 120/70 мм рт. ст. Живот симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. ХОБЛ: хронический обструктивный гнойный бронхит, фаза обострения, тяжелое течение(3 стадия?). ДН 1.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Проведите дифференциальный диагноз. Бронхиальная астма, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь (большое количество гнойной мокроты).
4. Определите лечебную тактику.. М-холинолитики+бэта2-агонисты – беродуал (4 инг/день, максимально до 8 инг в день); симбикорт (формотерол+будесонид 4,5/160)- 2 инг 2 р/сут. А/Б – левофлоксацин(0,5 г/сут), моксифлоксацин (3-4 стадия ХОБЛ), эреспал 80мг 2-3р/день (противовосп, бронхолитический)
5. Определите ориентировочные сроки диспансерного наблюдения. 3 раза в год (АОК, мокроты, спирография, рентгенография ОГК; ЛОР, стоматолого, ЭКГ -1 р/год). 3 -4 стадия ХОБЛ – инвалиды 2-3 группы.
Задача №7.
Пациентка 28 лет, 6 день находится на амбулаторном лечении по поводу гриппа, принимает ибупрофен 200 мг до 4 раз в день при повышении температуры тела с нестойким эффектом, арбидол 200 мг 4 раза день. Пациентку беспокоят кашель с небольшим количеством желтоватой мокроты, головная боль, повышение температуры тела до 38,8˚С, обильный пот, слабость и отсутствие аппетита на протяжении всего времени болезни. В назначенный день визита к врачу, пациентка вызывает врача на дом повторно. При осмотре состояние пациентки средней тяжести. Температура тела 37,6˚С через 2 часа после приема жаропонижающего. В легких слева в подлопаточной области определяется укорочение перкуторного звука и бронхиальное дыхание, частота дыханий 20 в минуту, SpO2 97%. Тоны сердца ясные, ритм правильный. пульс 92 удара в минуту, АД - 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Грипп, средне-тяжелое течение. Осложнение – внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония.
2. Определите лечебную тактику. Госпитализация. А/Б до 3 дня норм темп: амоксициллин – 1 г 3 р/сут, амоксиклав – 1г 2 р/сут, цефуроксим – 500мг 2 р/д, левофлоксацин – 0,5г/сут (моксифлоксацин 0,4 г/сут), кларитромицин – 0,5г 2 р/д; отхаркивающие: АЦЦ 600 мг/сут на ночь, муколитики – бромгексин 8мг 3р/сут, амброксол 30 мг 3 р/сут,, дезинтоксикация – NaCl 100мл/сут, обильное питье, полноценное питание.
3. Оцените адекватность назначенного лечения гриппа.
4. Составьте план необходимого лечения.
5. Определите ориентировочные сроки нетрудоспособности. 14-21 день.
Задача №8.
Пациент 38 лет, обратился в поликлинику к участковому терапевту с жалобами на кашель с желтоватой мокротой, слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2˚С.
Болен в течение недели, к врачу не обращался, самостоятельно принимал жаропонижающие, амброксол - без существенного эффекта. В связи с плохим самочувствием и «затянувшимся» кашлем обратился за помощью. Пациент курит пачку сигарет в день на протяжении 17 лет, хронических заболеваний и аллергических реакций нет.
Врач расценил состояние пациента, как удовлетворительное. Температура тела на момент осмотра была 37,8˚С, при перкуссии лёгких определяются ясный легочный звук и жёсткое дыхание, частота дыханий 18 в минуту, SpO2 96%. Тоны сердца ритмичные, пульс 88 ударов в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Пациенту диагностирован острый бронхит. Назначен ципрофлоксацин в дозе 500 мг 2 раза в день, ацетилцистеин 200 мг 3 раза в день. Через 2 дня пациент повторно обратился к участковому терапевту в связи с сохраняющейся фебрильной лихорадкой (38,5˚С) и кашлем, проведено флюорографическое исследование грудной клетки, где выявлена пневмония в верхней доле правого легкого.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз. Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.
2. Оцените действия врача по лечению и обследованию пациента. Неправильная оценка состояния больного. Необходимо было провести рентгенографию ОГК. Ципрофлоксацин (ранние фторхинолоны) не эффективен.
3. Составьте план необходимого обследования. Рентгенография ОГК. ОАК, анализ мокроты.
4. Выберите оптимальный препарат для антибактериального лечения данного пациента. Госпитализация. А/Б до 3 дня норм темп: амоксиклав – 1500мг в сут, цефуроксим – 500мг 2 р/д, левофлоксацин – 0,5г/сут (моксифлоксацин), кларитромицин – 0,5г 2 р/д; отхаркивающие: АЦЦ 600 мг/сут на ночь, дезинтоксикация – NaCl 100мл/сут, обильное питье, полноценное питание.
5. Определите ориентировочные сроки нетрудоспособности. 25-30 дн.
Задача №9.
Больной 42 лет, страдающий хроническим алкоголизмом, после переохлаждения отметил повышение температуры тела до фебрильных цифр, кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты с прожилками крови. Обратился к участковому терапевту.
При осмотре состояние средней степени тяжести, пониженного питания. При перкуссии лёгких определяются ясный лёгочный звук, везикулярное дыхание, справа ниже угла лопатки выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, частота дыханий 18 в 1 минуту, SpO2 95%. Тоны сердца ритмичные, пульс 100 ударов в минуту, АД – 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
При рентгенологическом исследовании выявлен участок инфильтрации в нижней доле правого лёгкого. Участковый терапевт назначил цефотаксим в дозе 1 грамм 1 раз в день внутримышечно. На фоне лечения сохранялась фебрильная лихорадка, появились боли в грудной клетке справа и одышка при незначительных физических усилиях, усилился кашель. Повторно обратился к участковому терапевту.
При осмотре состояние средней тяжести, умеренная бледность кожных покровов. Правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, при перкуссии лёгких справа ниже угла лопатки определяется притупление перкуторного звука, при аускультации в зоне притупления лёгочного звука дыхание не проводится, частота дыханий 22 в минуту, SpO2 94%. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 100 ударов в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. При повторном рентгенологическом исследовании появилось интенсивное гомогенное затемнение в проекции нижней доли с косой верхней границей.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония. Экссудативный плеврит. ДН1?
2. Определите осложнение данного заболевания. Плеврит.
3. Дайте оценку действиям участкового терапевта. Недостаточная доза (2-3 р/д)
4. Определите тактику ведения больного. Госпитализация. А/Б до 3 дня норм темп: амоксиклав – 1500мг в сут, цефуроксим – 500мг 2 р/д, левофлоксацин – 0,5г/сут (моксифлоксацин), кларитромицин – 0,5г 2 р/д; отхаркивающие: АЦЦ 600 мг/сут на ночь, дезинтоксикация – NaCl 100мл/сут, обильное питье, полноценное питание.
5. Определите ориентировочные сроки нетрудоспособности. 25-30дн.
Задача №10.
На приёме участкового терапевта больной 23 лет предъявляет жалобы на повышение температуры тела в течение 3 дней до 38,2°С, кашель с отхождением гнойной мокроты, боли в правой половине грудной клетки при дыхании и кашле, слабость, отсутствие аппетита. Заболел 3 дня назад, когда после переохлаждения повысилась температура тела, появилась вышеописанная респираторная симптоматика.
При осмотре состояние средней степени тяжести, нормостенического телосложения. При перкуссии лёгких справа ниже угла лопатки определяется укорочение перкуторного звука и усиление голосового дрожания. При аускультации лёгких в зоне укорочения перкуторного звука выслушивается бронхиальное дыхание, частота дыханий 21 в минуту, SpO2 95%. Ритм сердца правильный, пульс 100 в минуту, АД - 120/70 мм рт.ст. Живот – мягкий, безболезненный.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.
2. Определите основной патологический синдром. С-м уплотнения легочной ткани (укор перк звука, усли гол др, бронх дых-е), с-м брохно-легочный (кашель…)
3. Определите объём обследования для уточнения диагноза. Рентгенография ОГК. ОАК. Анализ мокроты(посев с определением возб-ля и чувств.)
4. Определите лечебную тактику. А/Б до 3 дня норм темп: амоксиклав – 1500мг в сут, цефуроксим – 500мг 2 р/д, левофлоксацин – 0,5г/сут (моксифлоксацин), кларитромицин – 0,5г 2 р/д; отхаркивающие: АЦЦ 600 мг/сут на ночь, дезинтоксикация – NaCl 100мл/сут, обильное питье, полноценное питание.
5. Определите ориентировочные сроки нетрудоспособности и диспансерного наблюдения. 14-21д. 3-6 мес. наблюдение.
Задача №11.
На приёме терапевта военнослужащий 19 лет с жалобами на повышение температуры тела до субфебрильных цифр, кашель со скудной слизисто-гнойной мокротой, головную боль, першение в горле, боли в мышцах.
Болен в течение 2 дней, в военной части, где служит больной, подобные симптомы отмечались у нескольких человек.
При осмотре состояние средней степени тяжести, нормостенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски. При перкуссии лёгких лёгочный звук, дыхание жёсткое, умеренное количество сухих басовых хрипов, в подлопаточных областях умеренное количество влажных мелкопузырчатых хрипов, частота дыханий 18 в минуту, SpO2 98%. Ритм сердца правильный, пульс 80 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
На рентгенограмме лёгких в нижних отделах с обеих сторон определяется усиление лёгочного рисунка. В клиническом анализе крови: гемоглобин -130 г/л, лейкоциты-10 тысяч, СОЭ-26 мм рт. ст.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Острый инфекционный гнойный бронхит.
2. Назовите возможный этиологический фактор заболевания. Вирусный?
3. Определите лечебную тактику. Азитромицин, кларитромицин 10-14 дней. Противовосп – эреспал 80 мг 2-3 р/д 7-10 дней. Отхаркивающие – АЦЦ 600 мг/сут на ночь, муколитики – бромгексин 8мг 3р/сут, амброксол 30 мг 3 р/сут,, противокашлевые – синекод 1 драже 2 р/д.
4. Определите сроки временной нетрудоспособности. 5-7 дней.
5. Определите сроки и схему диспансерного наблюдения.???
Задача №12.
На приёме терапевта больная 32 лет с жалобами на кашель с отделением кровянистой мокроты, одышку в покое, усиливающуюся при незначительных физических усилиях, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, отёчность и боли при ходьбе в области правой голени.
Заболела 3 дня назад, когда внезапно возникли боли в правой половине грудной клетки интенсивного прокалывающего характера, появилась одышка, отёчность и умеренные боли при ходьбе в области правой голени. Впоследствии, через сутки после болевого приступа и появления одышки присоединилось кровохарканье и субфебрилитет. В течение последних 3 месяцев принимает гормональные противозачаточные препараты.
При осмотре состояние средней степени тяжести, гиперстенического телосложения, умеренный цианоз губ, правая голень по сравнению с левой увеличена в объёме, определяется умеренная болезненность при пальпации правой икроножной мышцы. При перкуссии лёгких лёгочный звук, при аускультации в правой подлопаточной области выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, частота дыханий 26 в минуту, SpO2 93%. Тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона над лёгочной артерией, пульс 110 в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
На ЭКГ: отклонение электрической оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Гиса. На рентгенограмме в проекции верхней и нижней доли правого лёгкого определяются участки инфильтрации лёгочной ткани.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии.
2. Определите возможный этиологический фактор заболевания. Гормональные противозачаточные.
3. Определите лечебную тактику. Отмена препарата. Антикоагулянты- гепарин 5тыс-10тыс ед в/в. Эноксапарин 0,5-0,8 мл подкожно 2р/сут., варфарин 5 мг/сут 5 дней, затем 2,5 мг/сут. Тромболизис? Стрептокиназа 1,5млн ЕД в теч 2 ч.
4. Определите прогноз заболевания. При своевременном лечении благопритный.
5. Определите ориентировочные сроки нетрудоспособности.
Задача №13.
На приём к участковому терапевту обратился больной 67 лет с жалобами на надсадный постоянный кашель, скудное кровохарканье и одышку, слабость, прогрессирующее похудание, интенсивные боли в грудном отделе позвоночника, появившиеся в течение последних 2 месяцев. Курит в течение 40 лет до 30 сигарет в день.
При осмотре состояние средней тяжести, пониженного питания. Определяются изменения концевых фаланг пальцев рук в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стёкол» (со слов больного данные изменения возникли около 1 месяца назад). При перкуссии лёгких коробочный звук, диффузное ослабление везикулярного дыхания, частота дыханий 18 в минуту, SpO2 98%. Тоны сердца ритмичные, пульс 78 в минуту, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
При рентгенографии лёгких выявляется снижение прозрачности и уменьшение объёма средней доли правого лёгкого,
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. ХОБЛ, эмфизема легких фаза обострения, тяжелое течение.
2. Определите рентгенологический синдром.
3. Определите необходимый объём обследования. Спирография, проба с физ. нагрузкой. КТ, ОАК, газовый состав крови, анализ мокроты.
4. Определите причину изменений концевых фаланг и ногтей пальцев рук. Деформация пальцев происходит в результате нарушения микроциркуляции крови и развивающейся вследствие этого нарушения местной тканевой гипоксии. Хроническая гипоксия вызывает расширение сосудов, которые расположены в дистальных фалангах пальцев. Также наблюдается повышенный приток крови к этим участкам тела. Предполагается, что приток крови усиливается благодаря раскрытию артериовенозных анастомозов.
Результатом нарушенной гуморальной регуляции становится разрастание лежащей между костью и ногтевой пластинкой соединительной ткани.
5. Определите прогноз заболевания. ХОБЛ- прогрессирующее заболевание, поэтому прогноз неблагоприятный.
Задача №14.
Участковый врач был вызван к больному 18 лет в связи с плохим самочувствием, слабостью, повышением температуры тела до 38,5ºС, появлением кашля и насморка, головной боли. Данные симптомы появились в течение суток.
При осмотре врачом отмечены отечность, гиперемия слизистой ротоглотки. Со стороны других органов и систем значимых патологических изменений не выявлено. Больному был поставлен диагноз ОРВИ, назначено симптоматическое лечение (жаропонижающие, обильное тёплое питьё). В течение следующих суток самочувствие ухудшилось: усилились слабость, сухой мучительный кашель, отмечалось стойкое повышение температуры тела до 39,5ºС, осиплость голоса, исчез аппетит, плохо спал ночью.
Повторно вызванный врач поликлиники расценил состояние пациента как среднетяжёлое, выявил гиперемию и одутловатость лица, отечность конъюктив и краев век, слезотечение и светобоязнь, выраженную осиплость голоса. При осмотре рта и глотки определялись яркая гиперемия, отечность, рыхлость слизистой. На внутренней поверхности щек (напротив коренных зубов) появились беловатые образования до 1-2 мм в диаметре с красноватой каймой по периферии. При аускультации легких определялись рассеянные сухие хрипы, частота дыханий 20 в минуту, SpO2 96%. Тоны сердца ритмичные, пульс 98 ударов в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Менингеальных явлений нет.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Корь.
2. Определите осложнение основного заболевания. Ларингит, трахеобронхит.
3. Определите лечебную тактику. Госпитализация. Симптоматическая терапия – жаропонижающие (нурофен), противокашлевые (синекод 1 драже 2 р/д.)
4. Определите сроки нетрудоспособности. 8-10 дн.
5. Определите прогноз заболевания. Благоприятный при своевременном лечении.
Задача №15.
На приёме участкового терапевта больной 38 лет, безработный, злоупотребляет алкоголем. В течение последнего месяца отмечает стойкое повышение температуры тела до субфебрильных цифр, непродуктивный кашель, слабость, похудание, выраженную потливость, одышку при ходьбе.
При осмотре состояние средней степени тяжести, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, отёков нет. При перкуссии грудной клетки лёгочный звук, при аускультации везикулярное дыхание, частота дыханий 24 в минуту, SpO2 96%. Тоны сердца ритмичные, пульс 90 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
При рентгенологическом исследовании определяется участок затемнения в области верхушки правого лёгкого и очаговые тени в проекции нижних долей. В общем анализе крови: гемоглобин – 100 г/л, лейкоциты – 11,5 тысяч, СОЭ – 46 мм/ч.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Туберкулез легких.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Проведите дифференциальный диагноз. Пневмония. Рак легких.
4. Определите лечебную тактику. Изониазид 4-6 мг/кг/сут, Рифампицин(0,45-0,6г/сут) стрептомицин(15мг/кг/сут), Этамбутол(15-20мг/кг/сут), пиразинамид (1,5-2 г/сут), фторхинолоны (левофлоксацин 0,5г 1 р/сут) в течение 3-6 мес.
5. Определите ориентировочные сроки диспансерного наблюдения. 3 года, раз в полгода после завершения химиотерапии.
Задача №16.
На приёме участкового терапевта больной 68 лет с жалобами на боли в правом боку, усиливающиеся при кашле и дыхании, непродуктивный мучительный кашель, одышку в покое, отёк лица и верхней половины туловища, слабость, отсутствие аппетита, похудание. Данные симптомы беспокоят в течение последнего месяца.
При осмотре состояние средней степени тяжести, нормостенического телосложения. Кожные покровы бледные, отёк лица, шеи и верхней половины грудной клетки, расширение подкожных вен в области передней поверхности грудной клетки. При перкуссии лёгких слева в межлопаточном пространстве, ниже угла лопатки и в подмышечной области определяется укорочение перкуторного звука, при аускультации в данных отделах дыхание не проводится, частота дыханий 26 в минуту, SpO2 95%. Ритм сердца правильный, пульс 88 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
При рентгенографическом исследовании органов грудной клетки определяется тотальное затемнение левой половины грудной клетки со смещением органов средостения вправо. При ультразвуковом исследовании левой плевральной полости определяется жидкость.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Гидроторакс. Цирроз?
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Выделите основные клинические и рентгенологические синдромы. Синдром тотального затемнения. Синдром портальной гипертензии, отечно-асцитический с-м. Болевой с-м.
4. Определите лечебную тактику. Плевральная пункция. Диуретики (фуросемид+спиронолактон). Лечение печени.
5. Определите прогноз больного. Неблагоприятный.
Задача №17.
Осмотр на дому участковым терапевтом больной 18 лет с жалобами на приступы удушья, экспираторную одышку в покое и при минимальной физической активности, непродуктивный кашель, сердцебиения.
В 13 лет диагностирована аллергическая бронхиальная астма, в качестве базисной терапии применяла беклометазон 400 мкг в сутки, приём которого самостоятельно прекратила полгода назад, ситуационно использует дозированный аэрозольный ингалятор сальбутамол. Больна в течение 3-х дней, когда отметила повышение температуры тела до 37,8˚С, мышечные боли, насморк. На третий день заболевания заметила появление затруднённого свистящего дыхания, стали регистрироваться приступы удушья в ночные часы, непродуктивный кашель. В анамнезе явления ринита и коньюнктивита в периоды поллинации.
При осмотре состояние средней степени тяжести, нормостенической конституции. Положение ортопноэ. Дыхание везикулярное, над всей поверхностью лёгких выслушиваются сухие дискантовые хрипы, частота дыханий 24 в минуту, SpO2 94%. Ритм сердца правильный, пульс 96 в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Вопросы:
1. Назовите основной патологический синдром. Бронхообструкция.
2. Сформулируйте предварительный диагноз. Атопическая(экзогенная)бронхиальная астма, легкое или среднетяжелое персистирующая, фаза обострения. ДН1.
3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
4. Определите лечебную тактику. Ингаляционные ГКС легкая 200-500, средняя - 500-1000мкг беклометазона. Бэта-агонисты длительного действия салметерол 25-50мкг 2р/д, формотерол 12 мкг 2 р/д. М-холинолитики(средняя) ипратропия бромид, тиотропия бромид 18мкг 1р/д.
5. Составьте план диспансерного наблюдения. 3 раза в год(ОАК, анализ мокроты 3 р/год, спирография 2 р/год, рентген 1р/год, кожные пробы с аллергенами по показаниям, пульмонолог 3 р/год, ЛОР стомат 2 р/год)
Задача №18.
Осмотр на дому участковым терапевтом: больной 25 лет, водитель, с жалобами на приступ удушья, возникший около 10 часов назад, не купирующийся многократными ингаляциями сальбутамола.
С детского возраста отмечаются аллергические реакции по типу крапивницы на приём цитрусовых, явления риноконьюнктивита в период цветения трав и деревьев, 3 года назад присоединились приступы удушья, которые возникают после перенесённых острых респираторных вирусных инфекций, при контакте с домашней пылью. С этого же времени получал терапию ингаляционными глюкокортикоидами (бекламетазон 600 мкг в день), в течение последнего месяца самостоятельно прекратил приём препарата. Ухудшение состояния отмечает в течение предшествующих 2 недель, когда стали возникать систематические приступы удушья до 5-6 раз в сутки в дневное и ночное время.
Состояние при осмотре тяжёлое, нормостенической конституции. Вынужденное положение ортопноэ. Цианоз губ, ногтевых фаланг. Дыхание шумное с дистанционными «свистящими» хрипами. При перкуссии лёгких коробочный звук, при аускультации большое количество басовых и дискантовых хрипов, частота дыханий – 28 в минуту, SpO2 85%. Тоны сердца приглушены, пульс 130 в минуту, АД 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Вопросы:
1. Назовите ведущие патологические синдромы. Бронхообструкция.
2. Сформулируйте предварительный диагноз. Атопическая бронхиальная астма. Астматический статус. ДН2.
3. Определите лечебную тактику. Госпитализация. Бэта2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол), можно в сочетании с м-холинолитиками (ипратропия бромид)à ГК (метилпреднизолон 60-125 мг каждыйе 6-8ч, преднизолон 30-60мг каждые 6 ч). Оксигенотерапия. По необходимости ИВЛ.
4. Оцените ориентировочные сроки нетрудоспособности. 85-90 дней.
5. Составьте план диспансерного наблюдения. 3 раза в год(ОАК, анализ мокроты 3 р/год, спирография 2 р/год, рентген 1р/год, кожные пробы с аллергенами по показаниям, пульмонолог 3 р/год, ЛОР стомат 2 р/год)
Задача №19.
Осмотр на дому участковым терапевтом больного 67 лет с жалобами на одышку смешанного характера при обычной физической нагрузке, кашель с отделением гнойной мокроты, слабость.
В течение 38 лет работал на заводе по производству мебели, где имел контакт с красками, лаками, растворителями, курит с 15 лет по 30 сигарет в день. С 40 лет страдает хроническим бронхитом с ежегодными обострениями по 3-4 раза. Впервые появление одышки при физической нагрузке отметил 5 лет назад. В течение последнего года усилились кашель и одышка, наросла слабость. Год назад диагностирована ХОБЛ, назначен ипратропия бромид/фенотерол в ингаляциях. Настоящее ухудшение в течение последней недели, когда после переохлаждения повысилась температура до субфебрильных цифр, усилилась одышка в покое, стала отходить гнойная мокрота, стали регистрироваться приступы затруднённого дыхания.
При осмотре: состояние средней степени тяжести, астенической конституции, отёков нет, температура тела 36,8°С. Грудная клетка бочкообразной формы, при перкуссии лёгких определяется коробочный звук. Дыхание везикулярное ослабленное, рассеянные сухие дискантовые хрипы, частота дыханий 24 в минуту, SpO2 96%. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный за счёт экстрасистол (7-8 в минуту), акцент II тона над лёгочной артерией, частота сердечных сокращений 110 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 3 см, безболезненная.
Вопросы:
1. Сформулируйте основной диагноз. ХОБЛ: хронический обструктивный гнойный бронхит, фаза обострения, тяжелое течение(3 стадия?). ДН 1. Хроническое легочное сердце.
2. Определите план обследования. Спирография. Рентгенография ОГК. ЭхоКГ. Анализ мокроты. ОАК, ОАМ.
3. Определите лечебную тактику. М-холинолитики+бэта2-агонисты – беродуал (4 инг/день, максимально до 8 инг в день); симбикорт (формотерол+будесонид 4,5/160)- 2 инг 2 р/сут. А/Б – левофлоксацин(0,5 г/сут), моксифлоксацин (3-4 стадия ХОБЛ), эреспал 80мг 2-3р/день (противовосп, бронхолитический).
4. Составьте схему диспансерного наблюдения.. 3 раза в год (АОК, мокроты, спирография, рентгенография ОГК; ЛОР, стоматолого, ЭКГ -1 р/год). 3 -4 стадия ХОБЛ – инвалиды 2-3 группы.
5. Дайте рекомендации по вторичной профилактике. Отказ от курения, соблюдение лечения, физиотерапия. Диспансерное наблюдение.
Задача №20.
К участковому терапевту обратился больной 57 лет, строитель, с жалобами на систематический кашель с отделением скудной слизистой мокроты и одышку с затруднением выдоха, возникающую при обычной физической нагрузке. Курит с 20 лет (20 сигарет в день). Данные симптомы появились в течение последнего года.
При осмотре состояние относительно удовлетворительное, пониженного питания. Грудная клетка бочкообразной формы, при перкуссии лёгких – звук с коробочным оттенком, при аускультации – умеренное диффузное ослабление везикулярного дыхания, частота дыханий – 20 в минуту, SpO2 98%. Тоны сердца ритмичные, пульс 88 в минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.
Вопросы:
1. Определите основной патологический синдром. Бронхообструктивный.
2. Сформулируйте предварительный диагноз. ХОБЛ, эмфизематозный тип, фаза обострения, среднетяжелое-тяжелое? течение.
3. Проведите дифференциальный диагноз. Бронхиальная астма. Бронхоэктатическая болезнь. Туберкулез. Острый бронхит.
4. Составьте план обследования. Спирография. Рентгенография ОГК. ЭКГ. Анализ мокроты. ОАК, ОАМ.
5. Назначьте лечение. М-холинолитики+бэта2-агонисты – беродуал (4 инг/день, максимально до 8 инг в день); симбикорт (формотерол+будесонид 4,5/160)- 2 инг 2 р/сут. Муколитики.
Задача №21.
Больная 30 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на боли в горле, преимущественно с левой стороны при глотании, повышенную температуру тела до 38,9° С, затруднение при открывании рта, слабость.
Заболела остро, после переохлаждения появились боли в горле слева, особенно при глотании, поднялась температура до 37,5° С. Самостоятельно принимала амоксициллин, полоскала горло раствором фурацилина. Лечилась вышеперечисленными препаратами в течение 5 дней без эффекта. На 5 день болезни состояние больной ухудшилось, резко усилилась боль в горле со значительным ограничением акта глотания, поднялась температура до 38,9°С, появились затруднение при открывании рта из-за болей и повышенное слюнотечение. Беспокоили слабость, головные боли. Обратилась в поликлинику по месту жительства.
Общее состояние средней тяжести, астенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски. Регионарные лимфоузлы (подчелюстные и передние шейные) мягко-эластичной консистенции, болезненны (больше слева) и подвижны, не спаяны с кожей, размером до 2 см в диаметре.
При осмотре полости рта и ротоглотки – кариозные зубы слева, зев гиперемирован, имеется его ассиметрия за счет инфильтрации левой передней небной дужки, половина мягкого неба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней частью дужек представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована, язычок смещен в противоположную сторону. Небная миндалина слева оттеснена книзу и кзади, вдается в просвет гортани. Отмечается резкий запах изо рта, тризм жевательных мышц.
При перкуссии грудной клетки лёгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 18 в мин., SpO2 98%. Границы сердца не увеличены. Тоны сердца ритмичные, пульс 100 в минуту, АД 110/60 мм рт.ст. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Паратонзиллярный абсцесс.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Проведите дифференциальный диагноз. Тонзиллофарингит, ангина, дифтерия.
4. Определите лечебную тактику. Госпитализация. Вскрытие абсцесса, промывание а/б и антисептиками. а/б терапия, жаропонижающие, местно полоскания антисептиками.
5. Определите прогноз заболевания и профилактические мероприятия. Благоприятный. Лечение кариеса, ангин, тонзиллита.
Задача №22.
Женщина 32 лет, банковская служащая, вызвала участкового терапевта на дом. Предъявляет жалобы на повышенную температуру тела до 39 °С, общую слабость, боли в суставах, мышцах, сухой кашель, головную боль, заложенность носа.
Заболевание возникло остро, накануне вечером поднялась температура тела до 39,5°С, появились озноб, головная боль, сильные боли в мышцах. Самостоятельно однократно принимала парацетамол с кратковременным эффектом. По месту работы многие болеют ОРВИ. Аллергологический анамнез не отягощен.
При осмотре состояние средней тяжести, температура тела 39,2°С. Кожные покровы чистые, горячие на ощупь, отёков нет. Слизистая зева гиперемирована. При аускультации легких везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий 16 в минуту, SpO2 97%. Сердечные тоны ясные, ритмичные, пульс 110 в минуту, АД — 125/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, нижний край печени по краю реберной дуги. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Грипп средней степени тяжести.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Проведите дифференциальный диагноз. Аденовирусная инф-я, парагрипп, РС, пневмония.
4. Назначьте лечение. Ремантадин (100мг 2р/сут до 5 дней). Арбидол 50 мг 4 р/сут 5 дней, Осильтомивир (Томифлю) (75 мг 2р/д в теч 3-7дн), Заномивир (релинза) (2ингаляции х 5мг 2р/д, суточная доза 20мг), гриппферон 3 капли в нос каждые 3-4 ч, Амиксин, циклоферон, Кагоцел (2 дня 2 таб 3р/день затем 2 дня 1 таб 3р/день). Жаропонижающие – антигриппин, ринзасип 1 пакетик 3-4 раза/сут, колдрекс, терафлю.
5. Определите ориентировочные сроки нетрудоспособности. 6-8 дней.
Задача №23.
На приёме участкового терапевта больной 23 лет, студент, совмещает учебу с работой, жалуется на кашель со слизисто-гнойной мокротой, першение в горле, повышение температуры тела до 37,5°С, общую слабость.
Заболел 5 дней назад, когда отметил появление болей в горле при глотании, симптомов ринита, повышения температуры тела до 37,5°С, слабости, недомогания, на работе двое сотрудников болеют ОРВИ. В течение 4 дней не обращался за медицинской помощью, принимал парацетамол в вечерние часы, 2 дня назад присоединился кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, усиливающийся в ночные часы.
При осмотре общее состояние средней тяжести, астенической конституции, температура тела 37,3°С. Кожные покровы обычной окраски, отёков нет. При перкуссии грудной клетки легочный звук, дыхание везикулярное, рассеянные басовые хрипы, число дыханий 18 в минуту, SpO2 98%. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 90 в минуту, АД 100/70 мм рт.ст. Язык слегка обложен белым налетом. Зев резко гиперемирован. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз. Грипп, среднетяжелое течение,
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Определите план обследования. ОАК, ОАМ, Рентгенография ОГК. Обнаружение АГ вируса в эпителии слизистой оболочки носа с помощью РИФ, АТ с помощью РНИФ.
4. Определите лечебную тактику. Ремантадин (100мг 2р/сут до 5 дней). Арбидол 50 мг 4 р/сут 5 дней, Осильтомивир (Томифлю) (75 мг 2р/д в теч 3-7дн), Заномивир (релинза) (2ингаляции х 5мг 2р/д, суточная доза 20мг), гриппферон 3 капли в нос каждые 3-4 ч, Амиксин, циклоферон, Кагоцел (2 дня 2 таб 3р/день затем 2 дня 1 таб 3р/день). Жаропонижающие – антигриппин, ринзасип 1 пакетик 3-4 раза/сут, колдрекс, терафлю.
5. Определите ориентировочные сроки временной нетрудоспособности. 6-8 дней.
Задача №24.
Больной, 45 лет, на амбулаторном приеме у участкового врача поликлиники жалуется на повышение температуры до 39,3°С, постоянный кашель со скудной слизисто-гнойной мокротой, одышку при физической нагрузке, общую слабость, повышенную потливость, отсутствие аппетита, похудание.
Считает себя больным в течение 2 недель, когда усилился кашель, появилась одышка при ходьбе, фебрильная температура во второй половине дня, принимал жаропонижающие. Из перенесенных заболеваний отмечает острую пневмонию 2 года назад, хронический бронхит в течение 10 лет. Курит до 2 пачек в день, систематически употребляет алкоголь. Месяц назад вернулся из заключения, не работает.
При объективном обследовании общее состояние средней тяжести, пониженного питания. Кожные покровы влажные, температура 38,7°С. Пальпируются подмышечные лимфоузлы, подвижные, безболезненные, 2 х 1,5 см. При перкуссии грудной клетки лёгочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 22 в мин., SpO2 96%. Тоны сердца ритмичны, пульс 100 ударов в минуту, АД - 100/70 мм рт. ст. Язык обложен сероватым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из пол края рёберной дуги на 4 см.
На рентгенограмме органов грудной клетки определяются множественные, диффузно расположенные очаговые тени, диаметром не более 2 мм на фоне выраженных интерстициальных изменений сетчатого характера. В клиническом анализе крови: гемоглобин - 87 г/л, лейкоциты - 15,7 тыс., тромбоциты - 187 тыс., СОЭ - 47 мм/ч
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Диссеминированный туберкулез легких. Токсический(алкогольный) гепатит/цирроз?
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Проведите дифференциальный диагноз. Пневмония, бронхоэктатическая болезнь, рак легкого.
4. Определите лечебную тактику. Изониазид 4-6 мг/кг/сут, Рифампицин(0,45-0,6г/сут) стрептомицин(15мг/кг/сут), Этамбутол(15-20мг/кг/сут), пиразинамид (1,5-2 г/сут), фторхинолоны (левофлоксацин 0,5г 1 р/сут) в течение 6 мес.
5. Оцените прогноз заболевания. Неблагоприятный.
Задача №25.
На приёме участкового терапевта больной 57 лет с жалобами на тянущие боли в левом подреберье, нередко носящие опоясывающий характер, усиливающиеся через 40-60 минут после еды (чаще после приёма обильной, жирной, жареной пищи и приёма алкоголя). Боли иррадиируют в левую половину грудной клетки, сопровождаются отрыжкой воздухом, изжогой, тошнотой, вздутием живота, урчанием. Отмечает кашицеобразный стул до 5-6 раз в сутки с кусочками непереваренной пищи, сухость во рту, прогрессирующее похудание (за последний год похудел на 8 кг).
Курит более 40 лет, 20 сигарет в день, в течение последних 15 лет злоупотребляет алкоголем, впервые болевой синдром стал беспокоить около 3 лет назад, за медицинской помощью не обращался.
Общее состояние средней степени тяжести, пониженного питания, рост 1,73 м, вес 50 кг, ИМТ=16,7 кг/м². Периферические лимфоузлы не пальпируются. Кожные покровы обычной окраски, отёков нет. При перкуссии грудной клетки лёгочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 18 в минуту, SpO2 96%. Тоны сердца ритмичные, пульс-78 в мин., АД-110/70 мм рт. ст. Живот вздут, при пальпации болезненный в области левого подреберья. Перкуторные размеры печени и селезёнки в пределах нормы. Симптомов раздражения брюшины нет.
В клиническом анализе крови: Гемоглобин-132 г/л; Лейкоциты-6,8 х 109/л, СОЭ-28 мм/ч. В биохимическом анализе крови: общий белок-54 г/л; липаза-42 Ед/л; амилаза-130 Ед/л; АЛТ-64 Ед/л; АСТ-118 Ед/л; ЛДГ-743 Ед/л. Глюкоза плазмы крови натощак - 8,8 ммоль/л. Копрология: стеаторея, креаторея.
Вопросы:
1. Выделите ведущие клинические синдромы. Болевой, интоксикационный, с-м экзокринной недостаточности, диспептический.
2. Сформулируйте предварительный диагноз. Хронический алкогольный панкреатит, средней степени тяжести, обострение.
3. Составьте план дополнительного обследования. УЗИ органов брюшной полости.
4. Определите лечебную тактику. Диета. Спазмолитики, анальгетики, Ферменты – креон (1 кап 4 р/день), панзинорм, фестал, мезим. Ингибиторы протонной помпы, н2-блокаторы. Хирургическое лечение.
5. Составьте план вторичной профилактики и диспансерного наблюдения. Диета, отказ от алкоголя. 3 раза в год: ОАК, ОАМ, амилаза липаза, копрограмма, УЗИ 1раза в года.
Задача №26
На приёме у терапевта больной 52 лет с жалобами на общую слабость, снижение аппетита, работоспособности, похудание на 8 кг за 2 месяца, постоянные тянущие боли в эпигастрии, характер которых не меняется от приёма пищи и антацидов, уменьшающиеся при приёме спазмолитиков на короткий срок, иногда тошноту после приёма пищи. Из анамнеза известно, что около 30 лет страдает язвенной болезнью желудка, последнее обострение около года назад.
При осмотре состояние средней степени тяжести, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. В левой надключичной области пальпируется образование, диаметром 3 см, плотноэластичной консистенции, безболезненное, не спаянное с кожей, Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 18 в мин, SpO2 96%. Тоны сердца приглушены, ритмичны, частота сердечных сокращений 82 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Язык густо обложен у корня грязно-серым налётом. Живот при пальпации чувствительный в эпигастральной области. Печень выступает из под края рёберной дуги на 5 см, плотная, умеренно болезненная при пальпации.
В клиническом анализе крови: гемоглобин-67 г/л; лейкоциты-8,3 х 109/л; тромбоциты - 665 тыс.; СОЭ - 48 мм/ч. В биохимическом анализе крови: общий белок-58г/л; Fe-1,3 ммоль/л; ОЖСС-83 мкмоль/л; АЛТ-78 ЕД/л; АСТ-56 Ед/л. Копрология: реакция кала на скрытую кровь – положительная.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Рак желудка T?N?M1. Метастаз (Вирхова) в легком.
2. Проведите дифференциальный диагноз. Рак легкого. Обострение язвенной болезни, ЖКК другой этиологии.
3. Назначьте дополнительное обследование. ЭФГДС с биопсией. Онкомаркеры. Рентген ОГК.
4. Определите лечебную тактику. Хирургическое лечение, химиотерапия.
5. Оцените прогноз заболевания. Неблагоприятный.
Задача №27.
Пациент 55 лет, обратился в поликлинику с жалобами на кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, одышку с преимущественным затруднением выдоха при физической нагрузке.
Из анамнеза известно, что кашель беспокоит в течение последних семи лет, усиливается преимущественно после частых ОРВИ, ранее назначались антибиотики, с положительным эффектом. В течение последних двух лет стал отмечать одышку при умеренной физической нагрузке. Пациент курит с 17-летнего возраста по пачке сигарет в день. По профессии слесарь, работа связана с частыми переохлаждениями. Ухудшение состояния в течение последних месяцев, когда усилились кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты и экспираторная одышка.
При осмотре состояние относительно удовлетворительное, температура тела 36,1°С, нормостенического телосложения. При перкуссии грудной клетки лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, частота дыханий 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, пульс 80 в минуту, АД - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.
В общем анализе крови: гемоглобин -145 г/л; эритроциты - 4,5 млн.; лейкоциты – 6,4 х 109/л (п/я - 5%, с/я - 57%); лимфоциты - 27%, моноциты - 8%, эозинофилы - 3%, СОЭ - 13 мм/ч. В общем анализе мокроты: лейкоциты - 6-8 в поле зрения, макрофаги - немного, БК и атипичные клетки не обнаружены. Рентгенография органов грудной клетки: свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, легочные поля повышенной прозрачности, стенки бронхов уплотнены, корни расширены.
Спирометрия: ОФВ1/ФЖЕЛ - 57%; ОФВ1 - 51%; после ингаляции фенотерола: ОФВ1/ФЖЕЛ - 61%; ОФВ1- 54%. Коэффициент бронходилятации 8,2% (90 мл).
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз. ХОБЛ, среднетяжелое стадия, хронический бронхит в фазе обострения.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Назначьте лечение. М-холинолитики+бэта2-агонисты – беродуал (4 инг/день, максимально до 8 инг в день); симбикорт (формотерол+будесонид 4,5/160)- 2 инг 2 р/сут., муколитики, отхаркивающие.
4. Составьте схему диспансерного наблюдения. 3 раза в год.
5. Составьте план вторичной профилактики. Отказ от курения, смена профессии, соблюдение рекомендаций по лечению. Санаторно-курортное лечение.
Задача №28.
Пациентка 26 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на ежедневные приступы удушья с экспираторной одышкой, возникающие, преимущественно, по ночам и в утренние часы, сопровождающиеся отделением небольшого количества вязкой, прозрачной мокроты после приступа.
Впервые приступы затруднённого дыхания стали беспокоить год назад при контакте с кошкой, к врачу не обращалась, симптомы регрессировали. Последнее ухудшение возникло 3 дня назад - после переохлаждения появилось «саднение» в носоглотке, заложенность носа, сухой кашель, головная боль, повышение температуры тела до 37,8С. На следующий день температура тела нормализовалась, головная боль прошла, появились приступы удушья. Мать больной страдает бронхиальной астмой.
При осмотре состояние средней тяжести, кожные покровы бледно-розового цвета. Форма грудной клетки не изменена, при перкуссии грудной клетки определяется легочной звук с коробочным оттенком. При аускультации легких на фоне везикулярного дыхания выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы, частота дыханий 22 в минуту, SpO2 96%. Тоны сердца ритмичные, пульс 100 в мин., АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Рентгенография органов грудной клетки: прозрачность лёгочной ткани в норме, лёгочный рисунок без особенностей, тень сердца не расширена.
Общий анализ крови: гемоглобин 134 г/л; эритроциты 3,7х1012/л; лейкоциты 10,0х109/л (эозинофилы 8%, палочкоядерные 1%, сегментоядерные 50%, лимфоциты 30%, моноциты 11%); СОЭ 15 мм/час. Анализ мокроты: 10 мл, слизистая, прозрачная, без запаха, лейкоциты 5-10 в поле зрения, эозинофилы 10-15 в поле зрения, мерцательный эпителий 15-20 в поле зрения, обнаружены спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена.
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз. Атопическая бронхиальная астма, обострение, среднетяжелое-тяжелое персистирующее течение.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Определите план обследования. Спирография.
4. Назначьте лечение. Ингаляционные ГКС 500-1000мкг беклометазона. Бэта-агонисты длительного действия салметерол 25-50мкг 2р/д, формотерол 12 мкг 2 р/д. М-холинолитики(средняя) ипратропия бромид, тиотропия бромид 18мкг 1р/д.
5. Составьте схему диспансерного наблюдения. 3 раза в год(ОАК, анализ мокроты 3 р/год, спирография 2 р/год, рентген 1р/год, кожные пробы с аллергенами по показаниям, пульмонолог 3 р/год, ЛОР стомат 2 р/год)
Задача №29.
На приёме терапевта больной 42 лет с жалобами на чувство тяжести в желудке, сохраняющееся в течение 4-5 часов после приёма пищи, отрыжку «тухлым».
Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 3-4 последних месяцев. Более 20 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки с частыми обострениями. В течение последнего года было 2 обострения, лечился самостоятельно, принимал омепразол с положительным эффектом.
При осмотре состояние средней степени тяжести, астенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, сухие на ощупь, теплые. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 16 в минуту, SpO2 96%. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс 84 в минуту, АД 115/70 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, болезненный в эпигастральной области. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.
Вопросы:
1. Сформулируйте предположительный диагноз. Язвенная болезнь 12-перстной кишки. Стеноз привратника, 2 стадия.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план обследования. ЭГДС, рентгенография с контрастированием.
4. Определите тактику лечения. Хирургическое. Ингибиторы протонной помпы(омепразол 20 мг 2р/сут), кларитромицин 500 мг 2 р/д, блок н2-гист рецепторов (ранитидин 150мг 2 р/д)
5. Составьте план диспансерного наблюдения. 3-4 раза в год (т.к.осложнение): ОАК, ОАМ, кал на скрытую кровь, диагностика НР-инфекции неинвазивными методами, рентген, ЭГДС по показаниям.
Задача №30.
Больной И., 20 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на впервые возникшие острые ночные и голодные боли в эпигастрии, уменьшающиеся после приема пищи, тошноту, рвоту, приносящую облегчение. Боли возникли 7 дней назад.
При осмотре состояние средней тяжести, пониженного питания. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 16 в минуту, SpO2 95%. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 88 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот напряженный, резко болезненный в эпигастральной области, печень не увеличена. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный. Стул со склонностью к запорам, мочеиспускание не нарушено.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, обострение.
2. Составьте план обследования. ЭГДС, рентген с контрастированием, ОАК, ОАМ, кал на скрытую кровь.
3. Определите тактику лечения. Ингибиторы протонной помпы(омепразол 20 мг 2р/сут), кларитромицин, метронидазол 500 мг 2 р/д, блок н2-гист рецепторов (ранитидин 150мг 2 р/д). Антациды(маалокс, альмагель)
4. Составьте план реабилитации. Медикаментозное лечение, диета, санаторно-курортное лечение (минеральные воды).
5. Составьте план диспансерного наблюдения. 2 раз в год: ОАК, ОАМ, кал на скрытую кровь, диагностика НР-инфекции неинвазивными методами, рентген, ЭГДС по показаниям.
