Работа с разным контингентом

I. Программа ранней помощи в дошкольном учреждении системы образования

В системе образования СПб псих.-педагогическая и социаль­ная работа с младенцами и детьми раннего возраста с отставанием или риском отставания в развитии и членами их семей началась в 1992 г. с открытия первой в России русско-шведской лекотеки, развитой впоследствии в междисци-пли­нарную семейно-центрированную программу ранней помощи (раннего вмеша­тельства).. Модели, использованные для создания программы. Со времени своего образова­ния программа ранней помощи и дошкольном учреждении системы образования прошла этапы, соответствующие следующим моделям раннего вмешательства. 1. Игровое взаимодействие с младенцами групп риска, использование руко­водств для игрового обучающего развития детей раннего возраста, моделирование игрового взаимо-действия для матери и других членов семьи. В качестве моделей были приняты организация работы в шведской лекотеке в ранний период и про­граммы раннего образования детей с особыми потребностями, представленные в руководствах «Каролина» или «Портейдж». 2. Организация социально-педагогической программы раннего вмешательства с принципом семейно-центрированной работы междисциплинарной команды про­фессионалов. Моделями служили программы раннего вмешательства США для младенцев и детей раннего возраста и программы работы лекотек последнего вре­мени, в том числе лекотек в составе шведских абилитационных центров. В обеих моделях при обслуживании детей групп риска широко используется принцип се­мейно-центрированной работы представителей различных дисциплин как единой команды. Из трех вариантов командной работы для организации службы ранней помо­щи в дошкольном учреждении был принят междисциплинарный, характеризую­щийся большой степенью координации и интеграции работы сотрудников на всех этапах обслуживания ребенка и семьи. Наиболее совершенный и широко исполь­зуемый при комбинировании домашних визитов и обслуживания в учреждении трансдисциплипарпый вид командной работы может быть осуществлен лишь че­рез несколько лет, поскольку требует значительного опыта работы по программе раннего вмешательства, времени и финансовых затрат на подготовку персонала. Организация междисциплинарного варианта требовала не только подбора и объ­единения представителей различных дисциплин, знакомства с современной ин­формацией о развитии младенцев и раннем вмешательстве, по и активной группо­вой работы, получения сотрудниками отсутствовавших в базовом образовании теоретических знаний и индивидуального опыта переживания взаимоотношений в группе. Каждый из членов команды (два дошкольных преподавателя, психолог, специалист в области развития движения и педиатр-неонатолог) проходил допол­нительное обучение и получил квалификацию как в соответствующей базовому образованию области развития младенцев и детей раннего возраста, так и в обла­сти групповой работы. 3. Как было отмечено выше, наряду с пониманием раннего вмешательства как социально-педагогической программы для детей с отставанием или риском отстава­ния в развитии от рождения до трех лет и их семей существует другое понимание, восходящее к традициям детской психотерапии, а именно как раннего психотера­певтического вмешательства. С пашей точки зрения, может быть плодотворным использование теоретических положений и богатого опыта психотерапевтической работы с детьми раннего возраста с социально-эмоциональным риском для ранне­го вмешательства, направленного на младенцев с медицин-ским и биологическим риском отставания в развитии и их родителей. Это становится особенно очевид­ным, если учитывать данные о нарушении взаимодействия матерей и недоношенных младенцев, матерей и младенцев с медицинскими и генетическими факторами риска. В этих случаях раннее вмешательство может быть ориентировано на работу одновременно с матерью и младенцем, на организацию их социального взаимо­действия.

Таким образом, на третьем этапе пришло понимание приоритетов психическо­го здоровья младенцев и детей раннего возраста из групп не только социального, но и медицинского и генетического риска отставания в развитии. Работа команды сконцентрировалась на объединении направлений социально-педагогических и психотерапевтических программ раннего вмешательства, на распространении тео­рии и практики раннего психотерапевтического вмешательства, разработанных в основном для младенцев с социально-эмоциональным риском, на всю группу мла­денцев с особыми потребностями и членов их семей.

Этапы обслуживания ребенка и семьи. Созданная в СПб междис­циплинарная, семейно-центрированная программа ранней помощи в дошк. учреждении системы образования направлена на содействие развитию детей от рождения до трех лет: а) у которых обнаружено критическое отставание в развитии в одной из следую­щих областей: познавательное развитие, развитие движения, языка и речи, са­мообслуживания, социальное и эмоциональное развитие; б) которые живут в физических или психических условиях высокой вероятности задержки в развитии. В результате экспериментальной рабо­ты по созданию программы междисциплинарная команда сотрудников предлага­ет следующие этапы обслуживания ребенка и семьи.. 1. Семья младенца с особыми потребностями может получить информацию о программе и направление от городской ассоциации родителей детей с особыми потребностями; от организации или отдельного профессионала; наконец, ро­дители могут напрямую обратиться в службу. 2. Сотрудники программы принимают направление, вносят ребенка и родителей в лист ожидания, инициируют контакт с семьей. 3. На следующем этапе один из сотрудников — неонатолог, встречается с родите­лями (чаще всего с матерью) и с их слов, а также по выпискам из медицинских освидетельствований выясняет причину обращения в службу и собирает пер­вичные данные об истории беременности и родов, развитии ребенка до момен­та обращения, выясняет условия жизни ребенка и семьи, отношения в семье, определяет ближайшее социальное окружение ребенка и семьи. В результате беседы заполняется индивидуальная карта ребенка и семьи. Проведение пер­вой встречи педиатром-неонатологом вполне обоснованно, поскольку, во-первых, по опыту посещения медицинских учреждений матери традиционно ожидают, что вопросы о беременности, родах и состоянии ребенка обычно выясняют ме­дицинские работники. Во-вторых, ориентированный на последующее междис­циплинарное рассмотрение проблемы неонатолог уже при первой встрече пы­тается определить не только медицинские, но и социальные факторы риска в развитии ребенка. В конце первой встречи может быть выдано направление на оценку функционирования сенсорных систем ребенка, на заполнение шкал развития младенца или ребенка раннего возраста. Определяется дата форма­лизованной процедуры оценки взаимодействия матери и младенца, выдаются бланки и опросники для определения потребностей семьи, индивидуальных психологических особенностей матери.. 4. Выясняются качество отношения и характеристик взаимодействия матери и ребенка, особенности поддержки матери членами семьи, потребности семьи. С помощью психол. методов определяются индивидуальные психо­логические особенности матери.. 5. Информация о результатах предыдущих встреч с ребенком и семьей сообщает­ся педиатром-неонатологом всем сотрудникам программы. Междисциплинар­ная команда встречается с родителями и ребенком, проводится междисципли­нарная оценка основных потребностей, сильных и слабых сторон ребенка и семьи. В результате работы в этой области были освоены стадии данного процесса: формирование терапевтического союза с родителями и ребенком, сбор данных о ребенке и семье, неформальное наблюдение, прове­дение формального тестирования, формулирование сильных и слабых сторон ребенка и семьи, обратная связь и обсуждение.. 6. Члены междисциплинарной команды обсуждают результаты наблюдений и оценки ребенка и семьи, определяют возможные направления и стратегии ранне­го вмешательства, частоту встреч, длительность программы, выделяют основ­ного для работы с ребенком и семьей сотрудника. При обсуждении длительности программы рассматриваются три варианта — однократная, кратковре-менная или долговременная программа раннего вмешательства. В первом случае после встречи с неонатологом и участия в формализованной процедуре оценки взаи­модействия матери и младенца родителям и ребенку бывает достаточно одной встречи с командой сотрудников программы, процедура междисциплинарной оценки может рассматриваться в том числе и как метод группового терапевти­ческого вмешательства. В кратковременной программе (и на этапах долговре­менной программы) могут быть использованы описанные выше модели крат­ковременного психотерапев-тического вмешательства, в некоторых случаях в сочетании со специальными программами для удовлетворения потребностей развития ребенка в основных областях. Долговременная программа раннего вмешательства необходима для младенцев со значитель-ным отставанием в раз­витии и требует разработки индивидуального плана обслуживания.. Для дальнейшего проведения раннего вмешательства вы­деляется сотрудник, профессио-нальная ориентация которого соответствует ве­дущей потребности ребенка и семьи и главному направлению вмешательства. Так, дошкольный преподаватель может проводить образовательную програм­му (отдельно для ребенка, отдельно для матери, для каждого из них в присутст­вии другого, для двоих отдельно или в группе из нескольких матерей и детей) и использовать для этого, например, модель игрового взаимодействия. В соот­ветствии с базовым образованием специалист в области развития движения или специальный препода-ватель может быть нацелен на организацию индиви­дуальн.окружения и спец. обучение ребенка, предоставление нового опыта в процессе сенситивного взаимодействия с одновременным обучением матери и других членов семьи. Психолог (-терапевт) м. быть направ­лен на организацию взаимодействия матери и младенца, используя различные направления психотерапевтического взаимодействия с ребенком и родителя­ми. В случае междисциплинарного подхода не только на этапе оценки семьи и младенца с особыми потребностями, но и на этапе выбора оптимального направления и реализации программы представители различных профессий (а иногда и школ подхода) могут проводить различные варианты раннего тера­певтического вмешательства. По необходимости остальные члены команды кон­сультируют выделенного сотрудника, а в некоторых случаях присоединяются к работе. С нашей точки зрения, такая модель работы команды сотрудников, различная профессиональная ориентация которых необходима для удовлетво­рения множественных потребностей младенцев из групп риска отставания в развитии и их семей, соответствует теоретическим представлениям об измене­нии функционирования с-мы через различные точки приложения вмеша­тельства — наблюдаемое поведение матери и младенца, взаимодействие между ними, представления матери и младенца.. 7. Последний этап- окончание программы раннего вмешательства и, в некоторых случаях, перевод ребенка и семьи в другую программу (напр., в группу детского сада).

В предлагаемой программе осуществляется переход к трехступенчатой систе­ме оценки уровня функционирования младенца, сильных и слабых сторон ребенка и семьи. В случае когда после междисциплинарной оценки возникает необходи­мость в дополнительной встрече и наблюдении за функционированием ребенка, система оценки может доходить до требуемых в современных программах раннего вмешательства 4-5 ступеней. Собирается информация, позволяющая прояснить относительное влияние конституциональных характеристик ребенка, истории его развития, особенностей взаимодействия матери и ребенка, семейных отношений, условий жизни и др. на актуальный уровень развития ребенка и особенности функ­ционирования. Анализ истории становления программ раннего вмешательства и его различ­ных видов показывает, что семейно-центрированность и изменение взаимодейст­вия матери и ребенка рассматривается не только как неотъемлемая иель раннего вмешательства, но и как показатель ее эффективности. Для анализа результатов терапевтического вмешательства в рамках такого подхода сравнивались характе­ристики взаимодействия на первоначальном этапе определения потребностей ре­бенка и семьи и через несколько месяцев после начала программы. Было выявлено, что после проведения раннего вмешательства характеристики состояния, соци­ального поведения и взаимодействия матерей и детей из группы риска отставания в развитии не отличаются от таковых в контрольной группе матерей и здоровых детей. Наблюдалось улучшение социально-эмоционального функционирования, и после раннего вмешательства дети с особыми потребностями для продолжения социализации могут быть переве­дены в группы детского сада к нормально развивающимся сверстникам. На основании опыта организации программы был разработан проект положе­ния о службе ранней помощи для младенцев и детей раннего возраста с особыми потребностями как подразделения при дошкольном образовательном учрежде­нии, с описанием целей, задач и содержания работы службы, определением крите­риев создания и условий финансирова-ния, штатных единиц и порядка руководства. Положение включает в себя описание используемых пособии, перечень и должностные инструкции специалистов, список документов, необходимых для организации службы. Обслуживание проводится бесплатно для семьи, за исклю­чением некоторых специально оговоренных случаев. Законодательной основой предлагаемой модели является статья 18 п. 5 Закона Российской Федерации об образовании и Программа развития образовательной системы СПб в 1996-2000 гг., проект «Город — малышам». С нашей точки зрения, организация подразделений для семейно-центрированного обслуживания младенцев и детей раннего возраста с особыми потреб-ностями в дошкольных учреждениях системы образования перспективна, поскольку: а) персонал детских садов направлен на создание условий не столько для лечения, сколько для развития ребенка (в то же время в каждом детском саду есть подразделение медицинс-кого обслуживания де­тей); б) обычно родители приводят ребенка в детский сад ежеднев-но, кроме вы­ходных дней, т.е. для родителей младенцев с особыми потребностями естест-венно приходить с ребенком в такое учреждение несколько раз в неделю; в) подразделе­ние семейно-центрированной, междисциплинарной ранней помощи может стать моделью для преобразования ясельных групп детского сада; г) сеть дошкольных учреждений систе-мы образования развита и распространена, детские сады есть в каждом районе города и обычно расположены близко к месту проживания се­мьи; д) по окончании программы ран-него вмешательства существует возможность включения детей с особыми потребностями в обычные группы детского сада. Направления дальнейшего развития программы. На протяжении всего времени организация программы ранней помощи в дошкольном учреждении с-мы об­разования сталкивалась с объективными трудностями в виде, например, практи­чески полного отсут-ствия социальной работы и поддержки семей детей с особыми потребностями. Возникает вопрос о том, что произойдет с семьей и ребенком по достижении им трех – четырехлетнего возраста и окончании программы. Результа­том жизни в неразвитой и ригидной с-ме социального обслуживания может быть то, что даже после нескольких лет сохранения сильно отстающего в развитии ребенка в семье родители все же будут вынуждены передать его в институты се­грегации. К середине 1990-х гг. в системе дошкольного образования Санкт-Петербурга у детей с особыми потребностями появилась возможность посещать специально организованные для них группы «Особый ребенок». Другим направлением про­должения программы развития детей групп риска может быть создание на базе широко распространенной сети дошкольных учреждений, в частности в имею­щихся в каждом районе детских садах, объединенных групп для здоровых детей и детей с особыми потребностями. Существуют различные подходы к организации этих групп — интеграция, включение, объединение с основным потоком детей. Такое направление может быть наиболее пер­спективным, если программа раннего вмеша-тельства также создана в дошкольном учреждении. В этом случае возможна организация плавного перевода ребенка в группу того же детского сада, что обеспечивает детям и роди-телям безопасность перехода от программы к программе, смягчает прохождение адаптации к новым условиям, обеспечивает преемственность отношении и социального опыта. К настоящему временя командой сотрудников дошкольного образовательного учреждения создана возможность перевода и включения детей, в течение несколь­ких лет посещавших службу ранней помощи и нуждающихся в продолжении об­служивания после превышения 3-4-летнего возраста, в группы того же детского сада. Организованы группы совместного пребывания здоровых детей и детей из групп риска отставания в развитии. Предлагается модель дошкольного образова­тельного учреждения, осуществляющего поэтапное и преемственное междисцип­линарное семейно-центрированное обслуживание детей младенческого, раннего и дошкольного возраста и состоящего из двух подразделений: 1) службы ранней по­мощи для мл-цев и детей раннего возраста с особыми потребтями; 2) под­разделения включения детей, прошедших раннее вмешательство, в группы свер­ст-ников дошкольного возраста. Поддержка родителей детей с особыми потребностями Вне зависимости от уровня развития и медицинского диагноза основной психоло­гической потребностью каждого ребенка младенческого возраста является взаимо­действие с постоянным, социально-отзывчивым взрослым. Впитывая и проживая все многообразие материнского поведения, ребенок откладывает в копилку пред­ставлений о себе те нити и краски отношений, из которых создается образ себя, достойного или недостойного любви. Когда в семье рождается ребенок с особыми потребностями — тот, кого обычно раньше называли инвалидом, благополучие взаимодействия с ним близких взрослых подвергается серьезному испытанию, хотя со временем между ребенком и родителями развиваются отношения любви привязанности. Первоначально нарушение развития у ребенка вызывает у членов семьи шок, переживание горя амбивалентное отношение к малышу, отвержение. Боль и чувство вины, гнев и разочарование, временная потеря кон­троля над реальностью дер­жат всю семью в плену: многие семьи переживают изоляцию, остаются наедине со своим горем, никому не показывают слез, в самих себе ищут силы справиться с кризисом. Диагноз или нарушение развития ребенка является источником стресса не толь­ко для семьи, но и для самого малыша. Ребенок оказывается в заложниках, ожидая преданности и отзывчивости от родительского поведения, которое в случае рож­дения ребенка с особыми потребностями пронизано полярными чувствами заботы и гнева, любви и разочарования. У многих детей с нарушениями развития погру­жение в водоворот эмоционального стресса родителей проходит на фоне массив­ного медицинского лечения, что делает положение ребенка еще более уязвимым. Его реагирование на эти травмирующие факторы может выражаться регресси­ей до состояния очень глубокой задержки развития, подавлением способностей,. Пример: характеристики взаимодействия матерей с младенцами с синдромом Дауна (СД). Так же, как и все дети младенческого и раннего возраста, младенец с синдромом Дауна направлен на поиск и поддержание социального взаимодействия с матерью. Социаль­ные сигналы младенцев с синдромом Дауна были тщательно исследованы: зрительный контакт замедленный; социальное соотнесение вокализаций может быть нарушено; улыбка слабовыраженная, поздно появляющаяся; количество и длительность улыбок низкие; в целом сигналы слабые, «трудночитаемые». У младенцев с синдромом Дауна также ча­сто нарушено развитие раннего рефлекторного поведения. Известно, что раннее реф­лекторное поведение младенца обычно трактуется матерью как первый ответ на взаи­модействие и как форма взаимности ложится в основу отношений. Нарушение этого поведения может восприниматься как отказ от контакта и неспособность его устанавли­вать. Своеобразные характеристики поведения ребенка определяют особенности пове­дения матери во взаимодействии с младенцем с синдромом Дауна: это гиперстимуля­ция, завышенные требования к младенцу, недооценка его успехов, низкая способность к подстраиванию и поддержке собственной игры ребенка. По данным литературы, в срав­нении с матерями обычно развивающихся детей, матери младенцев с синдромом Дауна имеют тенденцию чрезмерно стимулировать ребенка, объясняя это низким уровнем при­глашений к взаимодействию со стороны ребенка и низкой интенсивностью его сигналов. Высокий уровень стимуляции отчасти вызывается сильной тревожностью и желанием продемонстрировать способности ребенка в выгодном свете. Направленность программ ранней помощи на взаимодействие матери и младенца помогает родителям адекватно оценивать развивающиеся способности ребенка, выделять сигналы младенца и следо­вать им, поддерживая заинтересованность ребенка в социальном диалоге с близкими взрослыми.Нарушением коммуникации, тревожностью и другими защитными механизмами. Этот феномен группа специалистов, работающих с детьми и взрослыми с нару­шенным интеллектом в технике психоаналитической терапии, назвали вторичной умственной отсталостью. Ее причина — эмоциональное страдание маленького че­ловека. Психол. процессы, сопровождающие адаптацию родителей к особым потребностям их ребенка, являются фокусом социально-психологической работы с семьей в программах ранней помощи. Поддержка родителей младенца с особы­ми потребностями, обращение специалиста к эмоциональной жизни младенца, чуткость к сигналам и уважение его чувств.