Обоснование клинического диагноза.

 

На основании жалоб:

При поступлении: в связи с тяжестью состояния и речевыми нарушениями больной не в состоянии был четко сформулировать жалобы.

На момент курации: общая слабость, нечёткость речи, снижение зрения слева, головокружение при перемене положения тела, нестабильность артериального давления.

 

На основании данных анамнеза заболевания: В четверг 23.03 на фоне полного благополучия резко ощутил головную боль давящего характера, потемнение в глазах, шум в ушах, повышенное артериальное давление до 170/90 мм.рт.ст., а также нарушение координации и общую слабость во всем теле. Больной за медицинской помощью не обращался. В пятницу состояние ухудшилось – выявились речевые нарушения. Была вызвана СМП, которая госпитализировала больного ВКБ №1. При осмотре неврологом было выявлено: ассиметричность лица, сглаженность носогубной складки присутствует; в покое угол рта с правой стороны опущен, при показывании зубов угол рта на правой стороне не оттягивается кзади (центральный парез лицевого нерва справа); при высовывании кончик языка отклоняется в правую сторону (центральный парез подъязычного нерва), моторная афазия.

 

На основании неврологического статуса:

- общемозговой синдром (головокружение, головная боль, общая слабость);

- нарушения черепно-мозговых нервов (VII (n. facialis) – лицевая мускулатура: лицо асимметрично; сглаженность носогубной складки присутствует; в покое угол рта с правой стороны опущен, при показывании зубов угол рта на правой стороне не оттягивается кзади; центральный парез лицевого нерва справа, умеренный. XII (n. hypoglossus) – атрофии, фибриллярных подергиваний мышц языка нет. При высовывании кончик языка отклоняется в правую сторону (девиация). Умеренная дизартрия. Паралич центральный. Речь нарушена по типу моторной афазии.

Дифференциальный диагноз.

 

На основании результатов лабораторных и инструментальных методов исследования:

- Биохимический анализ крови: Холестерин - 6,9 ммоль/л, ЛПВП - 1,1 ммоль/л, ЛПНП - 4,8 ммоль/л (высокий риск развития атеросклероза сосудов); КК-МВ - 7,6мкг/л (некротические изменения в миокарде);

- ЭКГ заключение: ритм синусовый, 74 ударов в минуту, присутствуют признаки нарушения проводимости правого предсердия, гипертрофия левого желудочка, нарушение процесса деполяризации. На основании данных ЭКГ выявляется гипертрофия левого желудочка, нарушения проводимости и нарушении метаболических процессов в миокарде.

- Заключение КТ ГМ: признаки ишемического инсульта в бассейне левой СМА на фоне атеросклероза церебральных артерий.

 

Выставляется клинический диагноз:

Основное заболевание: Ишемический инсульт в бассейне левой сма (23.03.17); острый период; неуточненный подтип; центральный парез VII, XII пары ЧН справа; моторная афазия.

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III ст., IV степени риска; ИБС: стабильная стенокардия напряжения, II ФК.

Сопутсвующее заболевание: энцефалопатия смешанного генеза, 2 ст., субкомпенсация.

Дифференциальный диагноз ишемического инсульта нередко требует исключения геморрагического или опухолевого поражения мозга. Инсультообразно протекает кровоизлияние в опухоль, однако обычно при опухоли мозга удается выяснить, что острому периоду предшествовали нарастающая головная боль и очаговые симптомы. Существенную помощь в диагностике оказывает степень смещения срединных структур на эхоэнцефалограмме и обнаружение объемных образований на КТ, характерных для опухолей.

 

 

	Ишемический инсульт	Геморрагический инсульт	Эмболический инсульт
Возраст	После 60	Мужчины 42,женщины 45	В любом возрасте
Время суток	Ночью или утром	Вторая половина дня	Не зависят от времени суток
Скорость развития симптомов	Постепенно	Внезапно	Мгновенно
Внешний вид	Бледный	Лицо багрово синюшное	Бледный
Уровень сознания	В сознании	Утрачено	Утрачено
Менингальные симптомы	-	Положительные	-
Изменения в крови	-	Воспалительные изменения	Зависит от причины
Изменения в ликворе	-	Кровь	-

 

План лечения.

1) Режим № 1.

2) Диета №10 (по Певзнеру)

- Показания: хроническая недостаточность кровообращения 1 или 2а стадии.

- Цель: данная диета облегчает деятельность сердечно-сосудистой системы. Включает продукты, употребление которых благотворно сказывается на деятельности желудочно-кишечного тракта, щадит почки, увеличивает диурез (т.е. количество мочи).

- Характеристика: значительно ограничивается соль и вода, продукты богатые холестерином. Снижается количество растительной клетчатки в пище, а также продуктов, вызывающих метеоризм (газообразование в кишечнике). Исключаются продукты, возбуждающие сердечно-сосудистую и нервную системы, раздражающие печень, почки, т.е. экстрактивные вещества. Меню диеты 10 обогащается солями магния, калия, витаминами.

- Рекомендуемый химический состав: Белки:80-90 г.Из них белков животного происхождения около 60%, растительного – 40%. Жиры:70 г. Растительные жиры – 30%, животные – 70%. Углеводы:не более 350-400г. Поваренная соль: не более 5-7 г.Из этого количества 3-4 г выдается пациенту для подсаливания продуктов, остальные 2-3 г используются в процессе приготовления блюд.

- Жидкость. Общее количество свободной употребляемой жидкости пациентом должно быть не более 1,2 л. Сюда же необходимо включать супы, компоты, кисели и т.д.

- Общая энергетическая ценность диеты 10 не более 2300-2600 ккал.

 

3) Медикаментозная терапия:

· Средства для улучшения мозгового кровообращения:

Rp.: Sol.Cavinton 0.5% - 2ml.

D.t.d. №10 in ampull.

S. Ввести 20ml. в 500мл. 0,9% NaCl вводить внутривенокапельно.

· Миотропные спазмолитические средства для стимуляции мозгового кровообращения:

Rp.: Papaverini 0,04g.

D.t.d. №10 in tabl.

S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

· Ноотропные препараты.

Rp.: Sol. Piracetami 20%-5ml

D.t.d. № 20 in amp.

S: по 5 мл. на 200 мл. физраствора, в/в, капельно.

· Антигипоксанты для устранения гипоксии:

Rp:Sol.Mexidoli 5 % – 2 ml
D.t.d: № 10 in ampull.
S: Внутримышечно 2 раза в день.

· Антикоагулянты для регуляции тромбообразования.

Rp.: Heparini 5 ml (25 000 ED).

D. S. По 2 мл внутримышечно 2 раза в день.

· Антиагреганты.

Rp:Tabl.Acidi acetylsalicylici 0,5 №10

D.S. По ¼ таблетки 1 раз в день.

· Гипотензивные препараты:

- Ингибиторы АПФ:

Rp: Tabl.Hizinopril 0,025 №20.

D.S. По 2 табл. 1 раз в день.

- Диуретики:

Rp: Tabl.Furosemidi 0,04 №50

D.S. По 1 табл. 1 раз в день.

· Гиполипидемические препараты:

Rp.: Simvastini 0,01

D.t.d.N.30 in tabulettis.

S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день

 

4) Немедикаментозные методы:

- аутотренинг с мышечной релаксацией;

- акупунктура, электросон, биоакустические воздействия (музыка), сауна, туризм, гирудотерапия.

Прогноз

Прогноз благоприятный, возможно частичное восстановление функций пораженных конечностей, в отношении трудоспособности – оформление документов на медико-социальную экспертизу.

 

Рекомендации.

1. Соблюдение режима сна, физической нагрузки.

2. Контроль за массой тела.

3. Уменьшение эмоциональной нагрузки.

4. Наблюдение у невропатолога и кардиолога по месту жительства.

5. Регулярный контроль артериального давления.

6. Регулярное курсовое лечение.