Паспортная часть
1) Ф.И.О.: Грешнихин Константин Владимирович
2) Возраст: 01.06.1959 (57 лет).
3) Пол: мужской.
4) Национальность: русский.
5) Семейное положение: женат.
6) Образование: среднее.
7) Место работы, профессия: пенсионер.
8) Место жительства: г. Владивосток.
9) Диагноз при поступлении: Ишемический инсульт в бассейне левой СМА (от 23.03.17г).
10) Кем направлен: КГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Владивостока».
11) Дата поступления в стационар: 24.03.2017.
12) Дата курации: 27.03.2017.
Жалобы больного
При поступлении: в связи с тяжестью состояния и речевыми нарушениями больной не в состоянии был четко сформулировать жалобы.
На момент курации: общая слабость, нечёткость речи, снижение зрения слева, головокружение при перемене положения тела, нестабильность артериального давления.
Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)
В четверг 23.03 на фоне полного благополучия резко ощутил головную боль давящего характера, потемнение в глазах, шум в ушах, повышенное артериальное давление до 170/90 мм.рт.ст., а также нарушение координации и общую слабость во всем теле. Больной за медицинской помощью не обращался. В пятницу состояние ухудшилось – выявились речевые нарушения. Была вызвана СМП, которая госпитализировала больного ВКБ №1. При осмотре неврологом было выявлено: ассиметричность лица, сглаженность носогубной складки присутствует; в покое угол рта с правой стороны опущен, при показывании зубов угол рта на правой стороне не оттягивается кзади (центральный парез лицевого нерва справа); при высовывании кончик языка отклоняется в правую сторону (центральный парез подъязычного нерва), моторная афазия.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Пациент родился 1 июля 1959 года в городе Владивосток. Рос и развивался соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии не отставал от сверстников. В данный момент работает инженером-судостроителем
Жилищно-бытовые условия: хорошие. Питание полноценное. Физкультурой и спортом не занимается.
Трудовой анамнез: Ранее перенесенные заболевания, такие как туберкулез, вирусный гепатит и прочие венерические заболевания – отрицает.
Наследственный анамнез. Со слов больного, наследственные заболевания в семье отсутствуют.
Половая и семейная жизнь: женат
Эпидемиологический анамнез: Не подвергался контактам с инфекционными больными и укусам насекомых и грызунов. Стоматологических, гинекологических манипуляций и эндоскопических и косметологических процедур не было. Последние 1,5-2 месяца за границу не выезжал.
Привычные интоксикации: наркотики отрицает, не курит, употребляет крепкие алкогольные напитки преимущественно по праздникам.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Метеочувствительность и сезонность: влияния на течение заболевания климато-погодных условий, магнитных возмущений нет.
Объективное исследование
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Бред и галлюцинации не выявлены. Положение активное. Выражение лица спокойное. Нормостенический тип конституции (эпигастральный угол 90 градусов). Рост 168 см, вес 85 кг.
Питание больного:повышенное. ИМТ=85 ⁄ (1,68)²=30,12
Кожные покровы: бледно-розового цвета, обычной влажности. Депигментации нет, тургор снижен. Шелушений, сыпи, сухости кожи, сосудистых звездочек, рубцов, ксантом не выявлено. Состояние придатков кожи (ногти, волосы) в норме. Слизистые оболочки (глаз, нос, губ, полости рта) нормального бледно - розового цвета, энентемы нет. Отеки не выявлены
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подъязычные, верхнечелюстные, нижнечелюстные, паховые, подколенные, лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненные.
Мышечная система: степень развития мышц и их тонус в норме. Болезненности при пальпации и движении, дрожания или тремора отдельных мышц нет.
Кости: изменений со стороны опорно- двигательного аппарата не наблюдаются.
Суставы: суставы не изменены, в области суставов безболезненности и припухлости не наблюдается.
Специальный осмотр:
Исследование органов дыхания:
Грудная клетка обычной формы, без деформаций, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхания 16 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненна. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При аускультации дыхание над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное, хрипов нет. Побочные дыхательные шумы отсутствуют.
Исследование органов кровообращения:
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный горб, ”пляска каротид”, набухание яремных вен, а также эпигастральная пульсация отсутствуют.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью 2 кв. см., умеренной высоты и силы, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Симптом “кошачьего мурлыканья” в области верхушки и основания сердца не обнаружен.
Границы относительной и абсолютной тупости сердца соответствуют норме.
Выслушиваются два тона и две паузы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Сердечные шумы, шум трения перикарда не выслушивается.
Частота пульса = 75 в минуту. Ритм правильный, регулярный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, удовлетворительного напряжения. Артериальное давление на обеих руках составляет 160/80 мм рт. ст.
Исследование органов пищеварения и брюшной полости.
При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого, твёрдого нёба чистая, розовой окраски. Язык нормальной формы и величины, розовый, влажный. Миндалины нормальной величины.
Живот нормальной конфигурации, симметричный с обеих сторон. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, ненапряжённый.
При пальпации печень не выходит за пределы рёберной дуги, край печени ровный, гладкий, безболезненный. Пальпация в зоне желчного пузыря безболезненна.
Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируются.
Исследование органов мочевыделения.
Поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки в положении стоя, на боку и в положении лёжа не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.
Эндокринные органы.
Видимого увеличения щитовидной железы нет. Пальпация щитовидной железы: определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненноговалика. Акромегалии не обнаружено. Видимые признаки иных эндокринных нарушений также отсутствуют.
Неврологический статус:
1) Общемозговые симптомы:
· Сознание: ясное (15 баллов по шкале Глазго, 16 баллов по шкале Мейо).
· Больной ориентируется в месте, времени и собственной личности. Продуктивный контакт с пациентом затруднён.
· Головная боль: слабая.
· Головокружение: отмечает.
· Тошнота: отсутствует.
· Общесудорожные припадки: отсутствуют.
2) Менингиальные симптомы:
· Ригидность задних мышц шеи: нет.
· Симптом Кернига: не выявлен
· Симптом Брудзинского:
- Верхний – не выявлен (нет подтягивания и сгибания ног при пассивном сгибании головы).
- Средний – не выявлен (нет сгибания и подтягивания ног при надавливании на лобок).
- Нижний – не выявлен (при проверке симптома Кернига на одной ноге другая нога лежит без изменений).
· Скуловой симптом Бехтерева: не выявлен (отсутствует головная боль при легком постукивании молоточком по скуловой кости).
· Симптом Мондонези (бульбо-фациальный тонический): не выявлен (при надавливании на глазные яблоки у больного не возникает сокращения лицевой мускулатуры на какой-либо стороне).
· Фотофобия: не отмечается.
· Фонофобия: не отмечается.
· Гиперестезии кожных покровов и слизистых – нет.
· Симптомы натяжения:
- Симптом Ласега – отрицательный.
- Перекрестный симптом Ласега – отрицательный.
3) Очаговые симптомы:
Черепные нервы:
· I пара (n. olfactorius) – обоняние не нарушено; гипосмии, аносмии, дизосмии, гиперосмии, обонятельных галлюцинаций – не выявлено.
· II пара (n. opticus) – снижение остроты зрения. Поля зрения не нарушены (нет выпадения каких- либо участков полей зрения). Зрительных галлюцинаций – не отмечается.
· III пара (n. oculomotorius), IV пара (n. trochlearis), VI пара (n. abducens) – глазные щели симметричны D=S, ширина глазных щелей нормальная; экзофтальм, эндофтальм отсутствует; произвольные движения глаз сохранены в полном объеме; косоглазия (стробизма) – не выявлено. Зрачки правильной округлой формы, ширина зрачков – 1 мм. Реакция зрачков на свет - прямая, содружественная; на конвергенцию и аккомодацию – выражена хорошо. Пареза взора и тонического отведения глаз не выявлено.
· V (n. trigeminus) – болевая, тактильная, температурная чувствительность кожи и слизистых лица, кожи передних отделов волосистой части головы сохранена. Функция жевательных мышц в норме. При давлении на точки выхода ветвей тройничного нерва (надглазничной, подглазничной и подбородочной) болезненности не отмечает. Конъюнктивальный, корнеальный, нижнечелюстной рефлексы сохранены, одинаковые с двух сторон. Движения нижней челюсти не ограничены. Вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка не нарушена.
· VII (n. facialis) – лицевая мускулатура: лицо асимметрично; сглаженность носогубной складки присутствует; в покое угол рта с правой стороны опущен, при показывании зубов угол рта на правой стороне не оттягивается кзади; центральный парез лицевого нерва справа, умеренный. Тики, фибриллярные и фасцикулярные подёргивания мимических мышц отсутствуют. Гиперакузии нет. Слезоотделительная функция (слезотечение, ксерофтальмия) не нарушена.
· VIII (n. vestibulocochlearis) – шума в ушах нет; пробы Ринне, Вебера отрицательные. Острота слуха в норме (шепотную речь воспринимает на расстоянии 2 м). Головокружение при изменении положения тела. Тошноты, рвоты - нет. Нистагм не выявлен. Атаксии не выявлено.
· IX (n. glossopharingeus), X (n. vagus) – звучность голоса нормальная; глотание нормальное; подвижность мягкого неба достаточная. Глоточный и небный рефлекс снижены. Нарушение вкуса на задней 1/3 языка - не выявлено. Слюноотделительная функция не нарушена. Бульбарный синдром (парез мягкого неба, снижение глоточного рефлекса) - не выявлен. Псевдобульбарный синдром (парез мягкого неба с 2-х сторон, повышение глоточных рефлексов, рефлексы орального автоматизма (дистанс-оральный, ладонно-подбородочный, назо-лабиальный, хоботковый), насильственный смех или плач) - не выявлен.
· XI (n.accessorius) – внешний вид грудинно-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц нормальный. Объём активных движений при поворотах головы, при поднимании плеч, при сближении лопаток – нормальный.
· XII (n. hypoglossus) – атрофии, фибриллярных подергиваний мышц языка нет. При высовывании кончик языка отклоняется в правую сторону (девиация). Умеренная дизартрия. Паралич центральный. Речь нарушена по типу моторной афазии.
Двигательная сфера:
· При осмотре мышечной системы атрофий, гипотрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний нет.
· Механическая возбудимость мышц – симптом Хвостека и Труссо отрицательные. Пассивные движения верхних и нижних конечностей сохранены. Объем активных движений сохранен.
· Верхняя (больной с закрытыми глазами удерживает вытянутые вперед руки) и нижняя (больной в положении лежа, удерживает согнутые в коленных суставах и разведенные ноги) пробы Барре отрицательные.
· Симптомы «складного ножа» и «зубчатого колеса» отрицательные.
· Мышечный тонус сохранен. Тремора покоя, интенционного тремора, хореического гиперкинеза, баллизма, гемибаллизма, атетоза, миоклоний, тиков, дистонических гиперкинезов нет. Припадков нет, судороги отсутствуют.
· Больной в позе Ромберга устойчив.
· Координаторные пробы (пальценосовая, пяточно – коленная) выполняются правильно. Гиперметрия, симптом «обратного толчка», асинергия отсутствуют. Походка свободная.
Рефлекторная сфера:
Глубокие рефлексы: с сухожилия m.biceps; с сухожилия m. triceps; коленные рефлексы; ахилловы рефлексы в норме, D=S.
Кожные рефлексы: брюшные рефлексы: верхний, средний и нижний; подошвенный; кремастерный сохранены, D=S.
Патологические рефлексы (не выявлены):
1) Рефлексы орального автоматизма: носо-губный рефлекс Аствацурова, хоботковый рефлекс, сосательный рефлекс, ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску – Радовичи;
2) Стопные патологические рефлексы:
- разгибательные (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Чаддока, нарастающий рефлекс Бехтерева);
- сгибательные (Россолимо, Менделя – Бехтерева, Жуковского – Корнилова);
3) Кистевые: Тремнера, Жуковского, Бехтерева, Якобсона – Ласка, Янишевского
4) Защитные рефлексы;
5) Синкинезии (содружественные движения);
· Симптом Нери (боль в пояснице при сгибании головы больного) отрицательный.
· Симптом Ласега (боль в пояснице при поднимании за пятку вытянутой ноги больного, исчезновение боли при сгибании ноги в колене) отрицательный.
· Симптом Сикара (боль в подколенной ямке при сгибании или разгибании стопы) отрицательный.
· Симптом Вассермана (появление болей по передней поверхности бедра при максимальном разгибании вытянутой ноги у больного, лежащего на животе) отрицательный.
· Симптом Штрюмпелля-Мацкевича (возникновение боли по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе) отрицательный.
Чувствительная сфера:
При надавливании на болевые точки затылочного нерва, нерва плечевого сплетения (точка Эрба), на паравертебральные точки (по ходу межреберных нервов) значительных болей не отмечает.
Болезненности по ходу седалищного и бедренного нервов при надавливании на соответствующие болевые точки не отмечает.
Тактильная, болевая и температурная чувствительности сохранены.
Глубокая чувствительность (мышечно-суставное, вибрационное, чувство давления, веса) не нарушена.
Сложная чувствительность (кинестетическая, дискриминационая, двумерно-пространственная, чувство локализации) не нарушена. Стереоанестезии нет.
Вегетативная система:
Цвет кожи обычный, пигментаций, высокой температуры тела, усиленного потоотделения нет. Акроцианоза нет. Отеков нет. Волосы в норме, аллопеция или иные патологии не обнаружены; ногти без деформаций. Сальность кожи в пределах нормы. Пролежней не обнаружено, артропатии не обнаружено. Дермографизм белый. Глазо-седечный рефлекс Даньини-Ашнера в норме (урежение ритма сердца на 8 ударов в минуту). При выполнении орто-клиностатической пробы изменение ритма сердца не превышает 10 ударов в минуту (норма). Трофических изменений кожи не обнаружено. В регуляции ССС преобладает симпатическая нервная система. Функции тазовых органов не нарушены.
План обследования
Лабораторные методы:
1. Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Глюкоза крови.
5. САСС.
6. Кал на яйца гельминтов.
7. ЭДС.
8. Анализ крови на HbSАg.
9. Анализ крови на HCV.
10. Анализ крови на ВИЧ – инфекцию.
Инструментальные методы:
1. ЭКГ.
2. КТ ГМ.
3. Рентгенография ОГП.
Результаты дополнительных методов исследования
Лабораторные методы:
1. Клинический анализ крови от 24.03.2017:
| Показатели | У больного | Норма |
| Эритроциты (10^12/л) | 4,65 | 3-6,2 |
| Гемоглобин (г/л) | 135-160 | |
| Лейкоциты (10^9/л) | 10,21 | 4,0-9,0 |
| СОЭ (мм /ч) | 2-10 | |
| Эозинофилы (%) | 0,5-5 | |
| П/я (%) | 1-5 | |
| С/я (%) | 60-65 | |
| Лимфоциты (%) | 17,2 | 20-40 |
| Моноциты (%) | 4,2 | 4-6 |
2. Биохимический анализ крови от 24.03.2017:
| Показатели | Результат | Норма |
| Общий белок | 72,4 г\л | 65 – 85 г/л |
| Общий билирубин | 15,7 ммоль\л | 3,4 – 17,1 ммоль/л |
| АСТ (Ед/л) | 51 ммоль\л | 10 – 30 ммоль/л |
| АЛТ (Ед/л) | 55 ммоль\л | 7 – 40 ммоль/л |
| Мочевина (ммоль/л) | 7,6 ммоль\л | 2,5 – 8,3 ммоль/л |
| Креатинин (мкмоль/л) | 86,8 ммоль\л | 62 – 132 ммоль/л |
| Холестерин | 6,9 ммоль/л | <5,2 ммол/л |
| КК | 144,9 ммоль/л | 52 – 200 ммоль/л |
| КК-МВ | 7,6мкг/л | <5 мкг/л |
| ЛПВП | 1,1 ммоль/л | >1,6 ммоль/л |
| ЛПНП | 4,8 ммоль/л | <3,4 ммоль/л |
| ЛДГ | 135,5ммоль/л | 208 – 378 ммоль/л |
3. Общий анализ мочи от 24.03.2017:
| Показатели | У больного | Норма |
| Цвет | Соломенно-желтый | Соломенно-желтый |
| Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная |
| Рh | Слабо кислая | Слабо кислая, нейтральная |
| Белок (г/л) | Нет | До 0.033 |
| Глюкоза | Нет | Нет |
| Эритроциты | 1 – 2 в поле зрения | 1 – 3 в поле зрения |
| Лейкоциты | 1-2 в поле зрения | До 6 в поле зрения |
| Эпителий | 1-2 в поле зрения | 0-3 в поле зрения |
| Слизь | Нет | Нет |
| Бактерии | Нет | Нет |
4. Глюкоза крови от 24.03.2017:
| Показатель | У больного | Норма |
| Сахар крови (ммоль/л) | 3,45 | 3,3-5,0 |
5. САСС от 24.03.2017:
| Показатель | У больного | Норма | |
| Протромбиновое время (сек) | 15,1 | 12-17 | |
| Протромбиновый индекс (%) | 85-105 | ||
| Фибриноген (г/л) | 2,85 | 2-4 | |
| АПТВ (сек) | 26-40 | ||
6. Кал на яйца гельминтов от 24.03.2017: не обнаружены.
7. ЭДС от 24.03.2017: отрицательный.
8. Анализ крови на HbSАg от 24.03.2017: отрицательный.
9. Анализ крови на HCV от 24.03.2017: отрицательный.
10. Анализ крови на ВИЧ – инфекции от 24.03.2017: отрицательный.
Инструментальные методы:
1) ЭКГ от 24.03.2017:
ЭКГ заключение: ритм синусовый, 74 ударов в минуту, присутствуют признаки нарушения проводимости правого предсердия, гипертрофия левого желудочка, нарушение процесса деполяризации.
На основании данных ЭКГ выявляется гипертрофия левого желудочка, нарушения проводимости и нарушении метаболических процессов в миокарде.
2) КТ головного мозга от 24.03.2017:
Заключение: признаки ишемического инсульта в бассейне левой СМА на фоне атеросклероза церебральных артерий.
3) Рентгенография ОГП: без патологий.
Топический диагноз.
Нарушение кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии.
Синдромный диагноз:
Правосторонний гемипарез, центральный парез лицевого (VII ЧМН) и подъязычного (XII ЧМН) нервов, моторная афазия.
Этиологический диагноз:
Ишемический инсульт от 23.03.17 г. Неуточненный подтип.
Клинический диагноз:
Ишемический инсульт (от 23.03.17г) в бассейне левой СМА. Острый период. Неуточнённый подтип. Центральный парез VII, XII пары черепно-мозговых нервов справа. Моторная афазия.
