Система органов пищеварения
Осмотр ротовой полости: язык сухой, у корня умеренно обложен белым налетом. Миндалины не увеличены.Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания.
Поверхностная пальпация: Живот увеличен за счет п/жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный.
Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень не увеличена, безболезненна при пальпации. Размеры по Курлову: 10х9х7см. Край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, френикус - отрицательные. Селезенка не пальпируется. Стул 1 раз в 2-3 дня, запоры.
6). Эндокринная система:
Щитовидная железа не пальпируется. Изменений лица и конечностей, характерных для эндокринных заболеваний нет. Тип оволосения: женский.
7). Костно-мышечная система:
Осанка сутуловатая, походка – без особенностей. Деформаций костей, боли в суставах нет. Суставы обычной конфигурации, отечности и гиперемии над суставом нет. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Мышечная система развита умеренно.
Мочеполовая система.
Осмотр: в области поясницы видимых изменений не обнаружено.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание без особенностей. Моча соломенно-желтая. Примеси крови в моче нет.
Нервная система.
Сознание ясное, настроение хорошее, ориентирована во времени и пространстве. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления памяти и внимания нет. Острота зрения снижена. е. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы отрицательные. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчива. Судорог, контрактур мышц нет. Сухожильные рефлексыумеренно снижены.
На основании жалоб, анамнеза заболевания, объективных данных выделены следующие синдромы:
1. Инсипидарный синдром (сильная жажда, повышенное мочеиспускание).
2. Синдром кожного зуда
4. Астено-вегетативный синдром (слабость, головокружение, быстрая утомляемость)
5. Синдром артериальной гипертензии
6. Синдром диабетической полинейропатии
7. Метаболический синдром
Выставлен предварительный диагноз: Сахарный диабет 2 типа, средней степени, субкомпенсированный. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей. Артериальная гипертензия 3степени, риск 4. ХСН ФК1(NYHA).
VI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ мочи и крови
2. БХ анализ крови
3. Гликемический профиль: натощак и через 2 часа после еды, перед обедом и через 2 часа после обеда, перед ужином и через 2 часа.
4. С-пептид, свободный инсулин
5. Гликозилированный гемоглобин
6. Кровь на РВ, ВИЧ инфекцию.
7. Кал на я/г.
8. Рентгеноскопия грудной клетки.
9. Коагулограмма
10. ЭКГ
11. УЗИ органов брюшной полости и почек
12. Рост, вес больного
13. Консультации узких специалистов: офтальмолога, невропатолога, дерматолога.
VII.ЛЕЧЕНИЕ
Лечебное назначение:
1. Режим 2, диета №9;
2. Гипогликемический препарат:
Actrapidi 4 ЕД до завтрака, 4 ЕД до обеда и 6 ЕД до ужина;
Лантус 10 ЕД утром. Под контролем гликемии.
4. Препарат применяемый при полинейропатии
Мильгамма – по 1 др. 3 р\д.
Тиогамма 600мг + 0,9 % физ р-р 100,0 в/в 1 р/с
VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОАК от 01.03.2017г: лейкоциты- 7,9* 10(9)/л, эритроциты- 4,38*10(12)/л, гемоглобин – 125 г/л, тромбоциты – 339 *10(9)/л, СОЭ – 18 мм/ч
ОАМ от 02.03.2017г: белок – отриц, плоский эпителий – 4-5 в п/з, лейкоциты 1-2 в п/з
БХ от 01.03.2017 г: общий белок – 68,7 г/л, альбумин 36,4 г/л, мочевина 7,3 ммоль/л, креатинин 84 мкмоль/л, мочевая кислота 281 мкмоль/л,, глюкоза 12,0 ммоль/л, АЛТ 16 ед/л, АСТ 18 ед/л, билирубин общий 11,0, ЩФ 225 ед/л, холестерин 3,8 ммоль/л, ГГТП 33 ед/л.
Глюкозурический профиль 02.03.2017 г:
Время исследования Глюкоза мочи, (г) Глюкоза мочи, (%) Плотность мочи
08—13 1,25 2,5 1039
13—18 11,0 2 1030
18—22 10,0 2 1028
22—02 2,5 1 1024
02—08 1,25 0,5 1021
Заключение: отмечена глюкозурия, особенно выраженная в утреннее
и дневное время.
Гликемический профиль 02.03. 2017 г.:
Время исследования Глюкоза крови, (ммоль/л)
8ч 7,0
13ч 9,7
18ч 11,4
22ч 10,1
6ч 8,7
Заключение: высокие уровни гликемии, особенно в дневное время.
Микрореакция от 02.03.2017: № 2598 – отрицательная
Инструментальные исследования:
ФГДС от 02.03.2017: пищевод свободно проходим, продольная складчатость выражена умеренно, при инсуффляции расправляется полностью. Перистальтика активная. Z-линия в типичном месте, контуры неровные, четкие. Слизистая в нижней трети неровная, тусклая, белесая. Кардия смыкается не полностью, вяло. В полости желудка небольшое количество мутной слизи, пенистой слизи. Продольные складки кардии и тела равномерные, извитые, не увеличены, частично расправляются при инсуффляции. Слизистая проксимального отдела ровная, гладкая, блестящая, розового цвета. В антральном отделе складок нет. Слизистая антрального отдела умеренно очагово гиперемировано, рыхловатая, тусклая, рельеф сохранен. Привратник проходим, смыкается. Просвет луковицы ДПК правильной формы, расправляется легко. Слизистая луковицф ДПК розовая, неравномерно-бархатистая. В вертикальной ветви ДПК без особенностей. Заключение: Недостаточность кардии 1 ст. Неэрозивный рефлюкс-эзофагит. Хронический дистальный гастрит.
УЗИОБП от 02.03.2017г: Печень: правая доля – 143 мм, левая доля –70 мм. Контуры ровные, четкие, структура неоднородная. Эхогенность повышена значительно. Сосудистый рисунок обеднен. Диаметр сосудов -не расширены, ВВ 11,8 мм. Внутри и внепеченочные протоки не расширены. Очаговые образования не выявлены. Желчный пузырь: длина 84 мм, ширина 22 мм. Форма имеет перегиб в теле, стенка утолщена до 3,5 мм. В просвете неоднородная желчь, свободен. Холедох 4,2 мм, свободен. Поджелудочная железа: 25,5 х 17,4х 24,2 мм. Контуры четкие, неровные, структура неоднородная, эхогенность повышена значительно. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка 79х34 мм. Контуры четкие, ровные, структура однородная.
Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени. Хронический панкреатит. Хронический холецистит.
Консультация офтальмолога от 03.03.17г.: жалобы на отделяемое на оба глаза. Внешний осмотр: окружающие глаз ткани, форма и положение, края век, слезный орган без патологии. Конъюктива век, переходных складок и глазного дна гиперемирована. На момент осмотра отделяемого нет. Единичные помутнения в хрусталике. Диск зрительного нерва: артерии сужены, извиты. Вены расширены и полнокровны. Заключение: начальная возрастная катаракта. Острый конъюктивит. Ангиопатия сетчатки
ЭКГ от 04.03.17: Ритм синусовый. ЧСС 72 уд в мин. Горизонтальная ЭОС. Признаки рубцовых изменений переднее-боковой стенки
Невролог от 04.03.17г. Жалобы: тянущие, тупые боли, ощущение покалывания, ползание мурашек, онемение, зябкости, изредко судороги в икроножных мышцах, утомление ног при физических нагрузках, нарушение чувсвительности.
Заключение: дистальная полинейропатия нижних конечностей.
