Боли в животе отсутствуют. Затруднение глотания, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, вздутие живота отсутствуют. Аппетит сохранен. Стул умеренный, 1 раз в сутки. Язык влажный, без налета.
Живот симметричен, в акте дыхания участвует. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Венозные коллатерали отсутствуют.
При перкуссии выслушивается тимпанический звук.
Пальпация:
При поверхностной ориентировочной пальпации болезненность не выявлена, напряжения мышц брюшной стенки нет.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется как безболезненный, плотноватый, гладкий цилиндр, размером около 2-3 см, урчание не определяется. Слепая кишка эластичной консистенции, безболезненная, размером около 3 см. Поперечная кишка мягкой эластической консистенции, безболезненная, легко смешается, не урчит, размер 5-6 см. Восходящие и нисходящие отделы толстой кишки пальпируются в форме цилиндра плотной, эластичной консистенции, размером 2-3 см., большая кривизна и привратник желудка не пальпируются.
Аускультация:
Перистальтика кишечника выслушивается. Шум трения брюшины отсутствует.
Печень и желчный пузырь
Перкуссия:
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии - VI ребро.
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединно-ключичной линии – ниже от реберной дуги на 4 см;
по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;
по левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии.
Пальпация:
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 4 см по linea clavicularis dextra.
Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный.
Размеры печени по Курлову:
По правой среднеключичной линии 13 см
По передней срединной линии 7 см
По левой реберной дуге 6 см
Поджелудочная железа
Поджелудочная железа при пальпации в области ее проекции на переднюю брюшную стенку безболезненна, не увеличена.
Селезенка
При перкуссии продольный размер селезёнки - 6 см. а поперечный - 4 см.
Селезёнка не пальпируется.
СИСТЕМА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Осмотр: При осмотре почек в поясничной области наружные признаки не выявлены, безболезненность. При осмотре области мочевого пузыря - выбухание в надлобковой области не выявляется.
Перкуссия: Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлены. Состояние кожных покровов соответствует возрасту. Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больной правильно ориентирован в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.
VII. План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. ЭКГ
5. Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции
6. Бронхография, томография
7. Анализ мокроты на МБТ- метод микроскопии
8. Посев мокроты на МБТ- определение чувствительности к АБП
9. Группа крови и Rh-фактор
10. Кровь на RW, ВИЧ, НbS и HCV-Ag.
11. УЗИ печени
12. Функция внешнего дыхания
VIII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследований
IX. Обоснование диагноза
На основании 1) жалоб больного: на слабость, потливость, похудание, быструю утомляемость, кашель со слизисто-гнойным отделяемым, одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до 37,4°С;
2) анамнеза заболевания:
3) данных лабораторно-инструментальных методов исследования:
был выставлен окончательный клинический диагноз:
Осн.: Инфильтративный туберкулёз верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ «+».
Соп.: Хронический вирусный гепатит HCV этиологии в фазе умеренной биохимической активности.
