Система органов пищеварения

Боли в животе отсутствуют. Затруднение глотания, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, вздутие живота отсутствуют. Аппетит сохранен. Стул умеренный, 1 раз в сутки. Язык влажный, без налета.

Живот симметричен, в акте дыхания участвует. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Венозные коллатерали отсутствуют.

При перкуссии выслушивается тимпанический звук.

Пальпация:

При поверхностной ориентировочной пальпации болезненность не выявлена, напряжения мышц брюшной стенки нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется как безболезненный, плотноватый, гладкий цилиндр, размером около 2-3 см, урчание не определяется. Слепая кишка эластичной консистенции, безболезненная, размером около 3 см. Поперечная кишка мягкой эластической консистенции, безболезненная, легко смешается, не урчит, размер 5-6 см. Восходящие и нисходящие отделы толстой кишки пальпируются в форме цилиндра плотной, эластичной консистенции, размером 2-3 см., большая кривизна и привратник желудка не пальпируются.

Аускультация:

Перистальтика кишечника выслушивается. Шум трения брюшины отсутствует.

Печень и желчный пузырь

Перкуссия:

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии - VI ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии – ниже от реберной дуги на 4 см;

по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;

по левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии.

 

Пальпация:

При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 4 см по linea clavicularis dextra.

Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

По правой среднеключичной линии 13 см

По передней срединной линии 7 см

По левой реберной дуге 6 см

 

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа при пальпации в области ее проекции на переднюю брюшную стенку безболезненна, не увеличена.

Селезенка

При перкуссии продольный размер селезёнки - 6 см. а поперечный - 4 см.

Селезёнка не пальпируется.

СИСТЕМА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Осмотр: При осмотре почек в поясничной области наружные признаки не выявлены, безболезненность. При осмотре области мочевого пузыря - выбухание в надлобковой области не выявляется.

Перкуссия: Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлены. Состояние кожных покровов соответствует возрасту. Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна.

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больной правильно ориентирован в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.

 

 

VII. План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. ЭКГ

5. Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции

6. Бронхография, томография

7. Анализ мокроты на МБТ- метод микроскопии

8. Посев мокроты на МБТ- определение чувствительности к АБП

9. Группа крови и Rh-фактор

10. Кровь на RW, ВИЧ, НbS и HCV-Ag.

11. УЗИ печени

12. Функция внешнего дыхания

 

VIII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследований

IX. Обоснование диагноза

На основании 1) жалоб больного: на слабость, потливость, похудание, быструю утомляемость, кашель со слизисто-гнойным отделяемым, одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до 37,4°С;

2) анамнеза заболевания:

3) данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

был выставлен окончательный клинический диагноз:

Осн.: Инфильтративный туберкулёз верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ «+».

Соп.: Хронический вирусный гепатит HCV этиологии в фазе умеренной биохимической активности.