Кафедра фтизиопульмонологии с курсом ИДПО
Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Аминев Х.К.
Преподаватель: профессор, д.м.н. Ягафарова Р.К.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз основной: Инфильтративный туберкулёз верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ «+».
Сопутствующий: Хронический вирусный гепатит HCV этиологии в фазе умеренной биохимической активности.
Куратор: студентка
педиатрического факультета
группы П-603 б
Галиахметова Гульфина
Уфа- 2017 г.
I. Паспортные данные:
1.ФИО: Сафаргалеев Денис Фаритович
2.Пол: муж.
3.Дата рождения: 28.10.1979 г.
4.Возраст: 37 лет
5.Семейное положение: не женат
6.Место жительства: г.Уфа, Советский р-н, ул. Карла Маркса 79-4
7.Профессиональная деятельность: не работает
8.Дата поступления в туберкулёзный диспансер: 20.12.2016 г. в 9:45.
II. Жалобы при поступлении
Больной предъявляет жалобы на слабость, потливость, похудание, быструю утомляемость, кашель со слизисто-гнойным отделяемым, одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до 37,4°С.
III. Здоровье семьи и контакт с больным туберкулёзом
Семейный анамнез:туберкулез, новообразования, болезни сердечно-сосудистой системы, венерические, кожные, эндокринные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у близких родственников отрицает. Родственники после госпитализации не обследовались. Генетический анамнез не отягощен. Травм и оперативных вмешательств не было. Контакта с больным туберкулезом не имел.
IV. Анамнез жизни
Родился 28.10.1979г. в полной семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование среднее. В данный момент находится в статусе «без определенного места жительства». Проживает в частном доме. Условия проживания со слов больного неудовлетворительные (нет водоснабжения). Не работает. Не женат. Детей нет. Вредные привычки – курит с 20 лет по 5 сигарет в день. С 2000- 2015 г. употреблял наркотики (героин).На учете у нарколога не состоит. Алкоголь употребляет эпизодически. Не работает. Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ, венерические заболевания (трихоманоз), вирусный гепатит С с 2010 года. Оперативные вмешательства, травмы, ИБС, ОНМК, сахарный диабет, ВИЧ- инфекцию отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Инвалидности нет. Находился в местах лишения свободы с 2013- 2016г. в ЛИУ- 19 по ст. 158 ч.2.
V. Анамнез настоящего заболевания (туберкулёза)
VI. Настоящее состояние больного (status praesens)
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного: активное. Телосложение: астенический тип. Температура тела: 37. 5°С. Выражение лица спокойное. Кожные покровы бледно- розовой окраски. Пигментация, сыпь, рубцы, сосудистые изменения отсутствуют. Влажность и тургор кожи соответствуют возрасту. Слизистые розового цвета, высыпаний нет. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Лимфатические узлы не пальпируются, безболезненны. Мышцы нормального развития, тонус сохранен, при пальпации безболезненны. Кости без деформаций. Суставы без изменений, движения активные. Рост-176см. Вес-56кг.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Жалобы:
На момент осмотра жалобы на кашель со слизисто- гнойной мокротой, потливость, температуру 37.5С,одышку при физической нагрузке.
Верхние дыхательные пути:
Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашель с мокротой. Гортань при пальпации безболезненна.
Осмотр грудной клетки:
Грудная клетка: астенического типа. Деформации грудной клетки не отмечается.
Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием брюшного. ЧДД 17 в 1 мин. Одышка при физической нагрузке. Ритм дыхания правильный.
Пальпация:
При пальпации болезненности не выявлено, эластичность в норме, голосовое дрожание усилено с обеих сторон.
Перкуссия:
Сравнительная перкуссия: звук ясный легочный на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия:
| Верхняя граница | справа | слева |
| Спереди (над ключицей) | 3 см | 3 см |
| Сзади Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка | ||
| Поля Кренига | 3,5 см | 3 см |
| Нижняя граница | ||
| Окологрудинная линия | 5 межреберье | — |
| Средне-ключичная линия | 6 межреберье | — |
| Передняя подмышечная линия | 7 межреберье | 7 межреберье |
| Средняя подмышечная линия | 8 межреберье | 8 межреберье |
| Задняя подмышечная линия | 9 межреберье | 9 межреберье |
| Лопаточная линия | 10 межреберье | 10 межреберье |
Околопозвоночная линия остистый отросток 11 грудного позвонка
Аускультация:
Основные дыхательные шумы: дыхание ослаблено
Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры, плеврокардиальный шум – не выявлены
Бронхофония – одинакова с обеих сторон.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Жалобы:
На момент осмотра больной жалоб не предъявлял.
Исследование ССС:
При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок нс виден. При пальпации верхушечный толчок также не определяется. Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Пульсация в подложечной области обусловлена пульсацией аорты (при глубоком вдохе пульсация ослабевает). Сердечного толчка нет.
ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА
Правая: 1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.
Левая: по левой срединно-ключичной линии, в 5 межреберье.
Верхняя: находится на уровне середины 3 межреберья.
Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии 3 см.
Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии 7см.
Поперечник относительной тупости 10 см.
Определяется аортальная конфигурация сердца.
Поперечник сосудистого пучка: 8,5 см.
ГРАНИЦЫ АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА
Правая: соответствует левому краю грудины.
Левая: находится на 2 см. кнутри от левой левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: соответствует уровню середины 4 ребра.
Поперечник абсолютной тупости 6,5 см.
Аускультация: Первый и второй тоны нормальной звучности. Ритм перепела и ритм галопа не выслушивается. Шум зрения перикарда не определяется.
Исследование сосудов: Лучевые, сонные, бедренные артерии неизвиты. Височная артерия мягкая, извитая.
Пульс: Одинаковый на правой и левой лучевой артерии. Ритм правильный, 75 удара в минуту, полного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется. На момент осмотра АД 110/70 мм. рт. ст.
