История болезни №2274 стационарного больного
Дата и время поступления: 15.01.2013, 13:45
Поступил в отделение: Приемное, 15.01.2013 13:45 Палата:
Переведен в отделение:
Дата и время выписки:, Контингент
Проведено койко-дней
Вид транспортировки: Может идти
Группа крови и резус-принадлежность:
Побочное действие лекарств (непереносимость)_______________
Кравченко Александр Владимирович
Пол М Возраст 55 лет Дата рождения 22.04.1957
Постоянное место жительства: обл./край Кемеровская обл. Kемерово, ул.Волкова д.3.
Гражданство: Гражданин РФ.
Паспорт: 3206 253349, выдан Отд. в центральном р-не ОУФМС России по Кем. обл. в г Прокопьевске, 16.09.2007
Тел.:
Адрес родственников:
Социальный статус: Работает
Категория льготности:
------
Страховой статус: Застрахован
Страховая организация: ООО СК СДС-Медицина
Полис: 4255240827000502
Дата выдачи 26.11.2011
Зарегистрирован поликлиникой: ккд
Место работы: ООО Арт-Акцент
Профессия(должность): сварщик
Группа инвалидности: _
Направившее учреждение: Поликлиника ККД
Кем направлен больной:
Доставлен в стационар по экстренным показаниям
Диагноз направившего учреждения:
Диагноз при поступлении:
Диагноз клинический:
Диагноз заключительный клинический:
а) основной:
б) осложнение основного:
в) сопутствующий:
Код МЭС: Код МКБ:
Лечащий врач: Белолугова Е. С. Зав. отделением: Коваль И.А.
Первичный врачебный осмотр
Кравченко Александр Владимирович, 55 лет
Дата и время осмотра 15.01.2013, 13.49
Температура тела 36.7 OC, АД 130/ мм. рт. ст.
Жалобы:
на асимметрию лица.
Анамнез заболевания:
Вечером 14.01.12г заметил асимметрию лица, сегодня утром обратился в п-ку по месту жительства, дано направление в деж. НО. За неделю переболел ОРВИ.
Анамнез жизни:
Туберкулёз, вирусные гепатиты, кожные и венерические заболевания отрицает. Наркотический и ВИЧ-анамнезы спокойны. Травм, операций не было. Хроническая соматическая патология: СД 2 типа, ср. ст. тяжести. Гемотрансфузий не было. Аллергий на лекарственные препараты не отмечает.
Данные объективного осмотра:
Общее состояние легкой степени тяжести. Нормостеник. Кожные покровы телесной окраски, чистые. Видимые слизистые розовые, без высыпаний. Лимфоузлы: не увеличены. В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в мин. АД 130/ мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 70 уд. в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус:
Сознание - ясное. Зрачки - 2-5 мм (норма), S=D. Фотореакция - живая. Нистагм - нет. Глазодвигательные нарушения - нет. Лицо - асимметрично за счёт ушибов справа. Лицевой нерв - периферический парез справа. Язык - по средней линии. Сухожильные рефлексы - живые, S=D с рук и ног. Мышечный тонус - обычный в руках и ногах. Парезы конечностей - нет. Патологические рефлексы - нет. Чувствительность - нет нарушений. Менингеальная симптоматика - нет. Координаторные пробы - выполняет уверенно. В позе Ромберга устойчив. Корковые функции - нет нарушений. Функция тазовых органов - нет нарушений.
Эхо-ЭС:
Дислокации М-Эхо не выявлено.
Диагноз:
О. неврит лицевога нерва справа, инфекционно-аллергического генеза.
Сопутствующий диагноз:
СД 2 типа.
План ведения и лечения:
см. лист назначений.
Врач: Ершова О. П.
Зав.Отделением(отв.дежурный врач): ______________________
Л И С Т Н А З Н А Ч Е Н И Й
Ф.И.О. Кравченко Александр Владимирович
Дата поступления: 15.01.2013 ИБ N 2274
Диагноз: О. невропатия правого лицевога нерва, инфекционно-аллергического генеза.
Побочное действие (непереносимость) лекарств:
| Диета: | Диета № 9 | 15.01.2013 | ||
| Диета № 15 | 15.01.2013 | |||
| Режим: | Общий | 15.01.2013 |
| Название препарата/смеси | Комментарии | Дата назначения | Дата отмены | |
| Смесь 1 р/д в/в капельно на 3 дн. Euphyllin 2.4% 10 мл, Dexamethasone 0.4% 1 мл | 15.01.2013 | 18.01.2013 | ||
| Acetylsalicylic acid (282) 125 мг 1 р/д внутрь | 15.01.2013 | |||
| Amelotex 1.5 мл 1 р/д в/м на 5 дн. | 15.01.2013 | 20.01.2013 | ||
| Nicotinic acid 1% 1 мл 1 р/д в/м на 10 дн. | 15.01.2013 | 25.01.2013 | ||
| Omeprazole 20 мг 2 р/д внутрь | Утром до еды | 15.01.2013 | ||
| М.В. Миллер | ||||
| Pentoxifylline 200 мг 3 р/д внутрь | После еды | 15.01.2013 | ||
| М.В. Миллер | ||||
| 15.01.2013 | Общая биохимия | ||
| 15.01.2013 | Электрокардиограмма | ||
| 15.01.2013 | Клинический анализ крови | ||
| 15.01.2013 | Рентгеновское исследование (ППН от 15.01.13) | ||
| 16.01.2013 | Исследование крови на сифилис | ||
| 16.01.2013 | Электронейромиография; с м.лица | ||
| 17.01.2013 | Консультация иглорефлексотерапевта; платно | ||
| 17.01.2013 | Консультация физиотерапевта (подбор терапии) |
Переводной эпикриз Ф.И.О.: Кравченко Александр Владимирович
Возраст: 55 лет
Пациент находился на обследовании и лечении в отделение Приемное с 15.01.2013 13:45 по 15.01.2013 14:00
Клинический диагноз
Основной: О. неврит лицевога нерва справа, инфекционно-аллергического генеза.
Осложнения основного:
Сопутствующий: СД 2 типа.
Характеристика и особенности течения болезни:Вечером 14.01.12г заметил асимметрию лица, сегодня утром обратился в п-ку по месту жительства, дано направление в деж. НО. За неделю переболел ОРВИ.
Лечение:
Диагноз перевода:О. неврит лицевога нерва справа, инфекционно-аллергического генеза
Лечащий врач: Ершова О. П. Зав. отделением к.м.н. Шалякина Н.Ю.
Кравченко А. В. - История болезни № 2274 - Палата №3
16.01.2013 в 10.06
Осмотр зав. неврологическим отделением к.м.н. Шалякиной Н.Ю.
Состояние: средней степени тяжести
Пульс: 80, ЧДД: 16.
Артериальное давление 130/90.
Температура: 36.6°С
Анамнез и жалобы доложены.
Пациент жалоюб дополнительных не предявляет. Лечение начал, переноит хорошо. Занимается ЛФК. Планируется ФТО с подбором терапии и ИРТ. АД стабильно.
Неврологически: Правильно ориентирован. Зрачки s=d, ni нет. Гл. щели D>S, с-м ресниц справа, abs правой бровью, опущен пр. угол рта. Речевых нарушений нет. Бульбарных нет. Р-сы низкие без разницы сторон. Парезов и птаологических реф. нет. В п. Ромберга стоит, ПНП выполняет. Мениг. с-м нет.
Диагноз: О. невропатия правого лицевога нерва, инфекционно-аллергического генеза.
Осложнение основного диагноза:
Сопутствующий диагноз: СД 2 типа.
Рекомендации: Лечение продолжает.
Врач: Миллер М. В.
Консультация физиотерапевта 17.01.2013
подбор терапии
Кравченко Александр Владимирович
Возраст 55 лет Палата 3
Диагноз или цель обследования: О. невропатия правого лицевога нерва, инфекционно-аллергического генеза.
Осмотр: С историей болезни, анамнезом и результатами обследований ознакомилась.
Диагноз: Тот же.
Рекомендации
Назначено:1.эпУВЧ на правый сосцевидный отросток №5. 2.Массаж мышц ш\воротниковой области №7.
Рекомендации при выписке:
Подпись Уварова Н.И
Консультация иглорефлексотерапевта 17.01.2013
Кравченко Александр Владимирович
Возраст 55 лет Палата 3
Диагноз или цель обследования: О. невропатия правого лицевога нерва, инфекционно-аллергического генеза.
Осмотр: С анамнезом и историей болезни ознакомилась
Диагноз: Тот же
Рекомендации
Назначен курс иглорефлексотерапии
Рекомендации при выписке:[2]
[1]<!--StartFragment-->
[2]<!--EndFragment-->
