Л и с т н а з н а ч е н и й

История болезни №2274 стационарного больного

Дата и время поступления: 15.01.2013, 13:45
Поступил в отделение: Приемное, 15.01.2013 13:45 Палата:
Переведен в отделение:
Дата и время выписки:, Контингент
Проведено койко-дней
Вид транспортировки: Может идти
Группа крови и резус-принадлежность:
Побочное действие лекарств (непереносимость)_______________

 

Кравченко Александр Владимирович

Пол М Возраст 55 лет Дата рождения 22.04.1957
Постоянное место жительства: обл./край Кемеровская обл. Kемерово, ул.Волкова д.3.
Гражданство: Гражданин РФ.
Паспорт: 3206 253349, выдан Отд. в центральном р-не ОУФМС России по Кем. обл. в г Прокопьевске, 16.09.2007
Тел.:
Адрес родственников:
Социальный статус: Работает
Категория льготности:
------
Страховой статус: Застрахован
Страховая организация: ООО СК СДС-Медицина
Полис: 4255240827000502
Дата выдачи 26.11.2011
Зарегистрирован поликлиникой: ккд
Место работы: ООО Арт-Акцент
Профессия(должность): сварщик
Группа инвалидности: _

Направившее учреждение: Поликлиника ККД
Кем направлен больной:
Доставлен в стационар по экстренным показаниям
Диагноз направившего учреждения:
Диагноз при поступлении:
Диагноз клинический:
Диагноз заключительный клинический:
а) основной:
б) осложнение основного:
в) сопутствующий:
Код МЭС: Код МКБ:

 

Лечащий врач: Белолугова Е. С. Зав. отделением: Коваль И.А.

 

Первичный врачебный осмотр

Кравченко Александр Владимирович, 55 лет

 

Дата и время осмотра 15.01.2013, 13.49

 

Температура тела 36.7 OC, АД 130/ мм. рт. ст.

 

Жалобы:
на асимметрию лица.

Анамнез заболевания:
Вечером 14.01.12г заметил асимметрию лица, сегодня утром обратился в п-ку по месту жительства, дано направление в деж. НО. За неделю переболел ОРВИ.

Анамнез жизни:
Туберкулёз, вирусные гепатиты, кожные и венерические заболевания отрицает. Наркотический и ВИЧ-анамнезы спокойны. Травм, операций не было. Хроническая соматическая патология: СД 2 типа, ср. ст. тяжести. Гемотрансфузий не было. Аллергий на лекарственные препараты не отмечает.

Данные объективного осмотра:
Общее состояние легкой степени тяжести. Нормостеник. Кожные покровы телесной окраски, чистые. Видимые слизистые розовые, без высыпаний. Лимфоузлы: не увеличены. В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в мин. АД 130/ мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 70 уд. в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Неврологический статус:
Сознание - ясное. Зрачки - 2-5 мм (норма), S=D. Фотореакция - живая. Нистагм - нет. Глазодвигательные нарушения - нет. Лицо - асимметрично за счёт ушибов справа. Лицевой нерв - периферический парез справа. Язык - по средней линии. Сухожильные рефлексы - живые, S=D с рук и ног. Мышечный тонус - обычный в руках и ногах. Парезы конечностей - нет. Патологические рефлексы - нет. Чувствительность - нет нарушений. Менингеальная симптоматика - нет. Координаторные пробы - выполняет уверенно. В позе Ромберга устойчив. Корковые функции - нет нарушений. Функция тазовых органов - нет нарушений.

Эхо-ЭС:
Дислокации М-Эхо не выявлено.

Диагноз:
О. неврит лицевога нерва справа, инфекционно-аллергического генеза.
Сопутствующий диагноз:
СД 2 типа.

План ведения и лечения:
см. лист назначений.

Врач: Ершова О. П.

Зав.Отделением(отв.дежурный врач): ______________________

 

Л И С Т Н А З Н А Ч Е Н И Й

Ф.И.О. Кравченко Александр Владимирович
Дата поступления: 15.01.2013 ИБ N 2274

Диагноз: О. невропатия правого лицевога нерва, инфекционно-аллергического генеза.

 

Побочное действие (непереносимость) лекарств:

 

Диета:	Диета № 9	15.01.2013
	Диета № 15	15.01.2013
Режим:	Общий	15.01.2013

 

Название препарата/смеси	Комментарии	Дата назначения	Дата отмены
Смесь 1 р/д в/в капельно на 3 дн. Euphyllin 2.4% 10 мл, Dexamethasone 0.4% 1 мл		15.01.2013	18.01.2013
Acetylsalicylic acid (282) 125 мг 1 р/д внутрь		15.01.2013
Amelotex 1.5 мл 1 р/д в/м на 5 дн.		15.01.2013	20.01.2013
Nicotinic acid 1% 1 мл 1 р/д в/м на 10 дн.		15.01.2013	25.01.2013
Omeprazole 20 мг 2 р/д внутрь	Утром до еды	15.01.2013
М.В. Миллер
Pentoxifylline 200 мг 3 р/д внутрь	После еды	15.01.2013
М.В. Миллер

 

15.01.2013	Общая биохимия
15.01.2013	Электрокардиограмма
15.01.2013	Клинический анализ крови
15.01.2013	Рентгеновское исследование (ППН от 15.01.13)
16.01.2013	Исследование крови на сифилис
16.01.2013	Электронейромиография; с м.лица
17.01.2013	Консультация иглорефлексотерапевта; платно
17.01.2013	Консультация физиотерапевта (подбор терапии)

 

 

Переводной эпикриз Ф.И.О.: Кравченко Александр Владимирович

Возраст: 55 лет
Пациент находился на обследовании и лечении в отделение Приемное с 15.01.2013 13:45 по 15.01.2013 14:00

 

Клинический диагноз

Основной: О. неврит лицевога нерва справа, инфекционно-аллергического генеза.
Осложнения основного:
Сопутствующий: СД 2 типа.

 

Характеристика и особенности течения болезни:Вечером 14.01.12г заметил асимметрию лица, сегодня утром обратился в п-ку по месту жительства, дано направление в деж. НО. За неделю переболел ОРВИ.

Лечение:

Диагноз перевода:О. неврит лицевога нерва справа, инфекционно-аллергического генеза

 

Лечащий врач: Ершова О. П. Зав. отделением к.м.н. Шалякина Н.Ю.

 

Кравченко А. В. - История болезни № 2274 - Палата №3

16.01.2013 в 10.06

Осмотр зав. неврологическим отделением к.м.н. Шалякиной Н.Ю.

 

Состояние: средней степени тяжести
Пульс: 80, ЧДД: 16.
Артериальное давление 130/90.
Температура: 36.6°С

Анамнез и жалобы доложены.

Пациент жалоюб дополнительных не предявляет. Лечение начал, переноит хорошо. Занимается ЛФК. Планируется ФТО с подбором терапии и ИРТ. АД стабильно.
Неврологически: Правильно ориентирован. Зрачки s=d, ni нет. Гл. щели D>S, с-м ресниц справа, abs правой бровью, опущен пр. угол рта. Речевых нарушений нет. Бульбарных нет. Р-сы низкие без разницы сторон. Парезов и птаологических реф. нет. В п. Ромберга стоит, ПНП выполняет. Мениг. с-м нет.

Диагноз: О. невропатия правого лицевога нерва, инфекционно-аллергического генеза.
Осложнение основного диагноза:
Сопутствующий диагноз: СД 2 типа.
Рекомендации: Лечение продолжает.
Врач: Миллер М. В.

 

Консультация физиотерапевта 17.01.2013

подбор терапии

 

Кравченко Александр Владимирович

Возраст 55 лет Палата 3
Диагноз или цель обследования: О. невропатия правого лицевога нерва, инфекционно-аллергического генеза.

 

Осмотр: С историей болезни, анамнезом и результатами обследований ознакомилась.
Диагноз: Тот же.
Рекомендации
Назначено:1.эпУВЧ на правый сосцевидный отросток №5. 2.Массаж мышц ш\воротниковой области №7.
Рекомендации при выписке:

 

Подпись Уварова Н.И

 

Консультация иглорефлексотерапевта 17.01.2013

 

Кравченко Александр Владимирович

Возраст 55 лет Палата 3
Диагноз или цель обследования: О. невропатия правого лицевога нерва, инфекционно-аллергического генеза.

 

Осмотр: С анамнезом и историей болезни ознакомилась
Диагноз: Тот же
Рекомендации
Назначен курс иглорефлексотерапии
Рекомендации при выписке:[2]

[1]<!--StartFragment-->

[2]<!--EndFragment-->