1. Объяснить беременной цель, необходимость и ход выполнения манипуляции, получит ее согласие
2. Уложить беременную на кушетку на спину, ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, подстелив под ягодицы клеенку
3. Встать справа от беременной и лицом к ней.
4. Производят первый прием наружного акушерского исследования. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближаются, осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности, а также определяют часть плода, находящуюся в дне матки.
5.Производят второй прием наружного акушерского исследования. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают их на боковых поверхностях матки. Пальпация частей плода производится постепенно правой и левой рукой.. При продольном положении плода с первой стороны прощупывается спинка, с другой – мелкие части плода. Т.о., определяют положение, позицию и вид позиции плода
6. Производят третий прием наружного акушерского исследования. Правую руку кладут немного выше лонного сочленения так, чтобы большой палец находился на одной стороне, четыре остальных – на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленным и осторожным движением пальцы погружают вглубь, охватывают и определяют предлежащую часть плода.
7. Производят четвертый прием наружного акушерского исследования. Встать справа от беременной, лицом к ее ногам. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, концы пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и концами пальцев определяют предлежащую часть и высоту ее стояния. Т.о., четвертым приемом определяют предлежащую часть плода и уровень ее стояния по отношению к малому тазу.
8. Помочь беременой встать.
9. Скинуть клеенку в тазик
10. Вымыть и вытереть руки
11. Занести полученные данные в индивидуальную карту беременной или в историю родов.
2. Организация выхаживания недоношенного ребенка.
1. Диагноз: беременность 34 недели, преэклампсия. Диагноз подтверждается на основании анамнеза: состоит на учете в женской консультации, преэклампсия подтверждается:
- повышением АД, нарастающим в последние 2 недели (от 140/90 до 160-170/110 мм рт. ст.);
- отеками на ногах, лице;
- головной болью, нарушением зрения, болями в эпигастрии, однократной рвотой.
2. Алгоритм доврачебной помощи:
- сообщить по рации (телефону) в акушерский стационар;
- ввести в/м (в/в) медленно 20мл 25% раствора сернокислой магнезии с 5мл 0,5% новокаина;
- измерить АД повторно;
- бережно на носилках транспортировать в акушерский стационар.
3. Измерение АД проводится согласно алгоритму на обеих руках
1. Объяснить беременной цель, необходимость и ход выполнения манипуляции, получит ее согласие
2. Усадить беременную к столу, положив ее предплечье в горизонтальное положе-ние на столе (одежда не должна сдавливать руку выше предплечья), можно из-мерять АД и в положении лежа
3. Закрепить манжетку плотно, чтобы между ней и плечом проходил только палец. руку положить ладонью вверх в разогнутом положении, попросив беременную расслабиться. Соединить манометр с манжеткой. В области локтевой ямки на-щупать пульс поставить на это место фонендоскоп. Закрыть вентиль на груше и накачать с ее помощью воздух до тех пор, пока давление в манжетке не превы-сит на 20 мм рт.ст. тот уровень на шкале, при котором перестает определяться пульс. Открыть вентиль и медленно выпустить воздух из манжетки, выслушивая с помощью фонендоскопа тоны на плечевой артерии, следя одновременно за по-казаниями шкалы.
4. При появлении на плечевой артерии звука отметить уровень систолического давления. Момент исчезновения тонов на плечевой артерии соответствует уров-ню диастолического давления..
5. Выпустить воздух из манжетки полностью и повторить процедуру на второй ру-ке
6. Вымыть и вытереть руки.
7. Записать полученные данные при измерении АД на обеих руках в индивидуаль-ную карту беременной или в историю родов.
2. Особенности терапии недоношенных детей.
1. 1. Диагноз: беременность 40 недель. Роды I, срочные, I период родов, продольное положение, II позиция, головное предлежание. Диагноз подтверждается данными анамнеза, данными наружного исследования: живот овойдной формы, спинка справа над входом в малый таз – баллотирующая, плотная часть плода, сердцебиение – справа, ниже пупка.
2. Тактика акушерки:
- успокоить роженицу, убедить в благополучном исходе родов;
- напомнить индивидуальные приемы обезболивания;
- контроль за общим состоянием, АД, пульсом.
3. Техник а вагинального исследования в родах по стандарту действия.
Влагалищное исследование в родах производится для ведения партограммы, ориентации во вставлении и продвижении головки, оценки расположения швов и родничков, т. е. для выяснения акушерской ситуации. Обязательные влагалищные исследования показаны в следующих ситуациях: при поступлении женщины в роддом; при отхождении околоплодных вод; с началом родовой деятельности (оценка состояния и раскрытия шейки матки); при аномалиях родовой деятельности (ослабление или чрезмерно сильные, болезненные схватки, а также рано начавшиеся потуги); перед проведением обезболивания (выяснить причину болезненности схваток); при появлении кровянистых выделений из родовых путей.
Указ.и большим пальцем левой руки развести бпг и мпг. Сред и указ.пальцы правой руки осторожно ввести во влагалище(рука акушера): -определить ширину и растяжимость стенок влагалища;- состояние ш/м(сохранена,укорочена,сглажена), ее зрелость;-сост.краев наружного зева; -сост.плод.пузыря; -предлеж.часть; - сост.крестца,симфиза; -измерение диагон.конъгаты.
2. Особенности вакцинации БЦЖ недоношенных детей.
1. Диагноз: послеродовой метроэндометрит. На основании анамнеза, истории настоящего заболевания и данных объективного исследования, можно предположить наличие у родильницы послеродового осложнения, а именно: послеродового метроэндометрита, о чем говорит начало заболевания на 8-9 сутки послеродового периода с характерными симптомами: повышение температуры, озноб, обильное потоотделение, боли внизу живота, лохии кровянистые с неприятным запахом, симптомы интоксикации – слабость, головная боль, плохой сон, наличие субъинволюции матки и болезненность ее при пальпации. Осложненное течение родов дородовым излитием вод и первичной слабостью подтверждает вторичность развития в послеродовом периоде метроэндометрита. Послеродовой метроэндометрит – тяжелое послеродовое осложнение вызвано попаданием инфекции в родовые пути, которое без интенсивной своевременной клинической терапии может привести к дальнейшему распространению инфекции, довести до развития сепсиса.
2. Целью действий акушерки в данной ситуации является не допустить ухудшения состояния родильницы и предупредить дальнейшее распространение инфекции. Для этого нужно как можно быстрее госпитализировать родильницу в гинекологическое отделение, где ей будет проведена комплексная интенсивная терапия. До госпитализации акушерка обязана:
- успокоить родильницу и ее родственников;
- помочь решить вопрос вскармливания ребенка;
- с целью снятия болевого симптома и предупреждения распространения инфекции положить на низ живота пузырь со льдом;
- бережно транспортировать родильницу в гинекологическое отделение ЦРБ;
3. Техника дополнительного туалета швов согласно стандарту выполнения манипуляции.
Уложить на спину с раздвинутыми ногами, обработать НПО; при покраснении области швов, расхождении швов сообщить врачу; обработать швы 70% спиртом(зеленка), излишки промокнуть
2. Неотложные состояний у новорождённых (геморрагический синдром, мелена).
1. Диагноз: роды I срочные, I период родов. Внутриутробная гипоксия плода. Диагноз подтверждается данными анамнеза: гипоксия плода – усилием шевеления плода, глухим сердцебиением с частотой 100 ударов в минуту, при УЗИ выявлены кальцинаты на плаценте.
2. Тактика акушерки:
- успокоить роженицу, вызвать врача;
- дать увлажненный кислород;
- ввести в/в 20мл 20% глюкозы, 5мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 2мл 1% раствора сигетина.
3. По шкале Апгар учитываются в баллах:
- сердцебиение плода отсутствует – 0, меньше 100 – 1, больше 100 – 2;
- дыхание отсутствует – 0, отдельные вдохи – 1, регулярные – 2;
- цвет кожи: бледность или цианоз – 0, акроцианоз – 1, розовый – 2;
- мышечный тонус: отсутствует – 0, полусогнутые конечности – 1, поза флексии – 2;
- рефлекторная возбудимость: реакция на отсасывание слизи отсутствует – 0, гримаса – 1, крик, кашель – 2.
4. Техника обработки культи пуповины согласно стандарту выполнения.
2. Неотложные состояний у новорождённых: срыгивания, рвота, причины, проявления, неотложная помощь.
1. 1. Диагноз: беременность 28 недель. Острый аппендицит. Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов: боль внизу живота, больше справа, в подвздошной области, тошнота, рвота, повышение tº до 37,8ºС, учащение пульса – 90 ударов в минуту, сухой обложенный налетом язык, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
2. Тактика акушерки:
- немедленная госпитализация в своем сопровождении в хирургическое отделение для оперативного лечения.
3. Снятие швов согласно алгоритму действия.
Опорожнить моч.пузырь
Уложить пациентку на спину
Обработать НПО, обл-ть швов 3% перек.водорода
Захватить пинцетом узелок шва и подтянуть его слегка вверх и к краю раны(обнажив часть нити, нах-ся в коже)
Ножницами подрезать нить ниже узелка, удалитьт ее пинцетом, положив салфетку. В этом же порядке снять остальные швы.
Обр-ть швы зеленкой
2. Доврачебная помощь при неотложных состояниях у новорождённых.
1. 1. Диагноз: беременность 12 недель. Токсикоз I половины беременности, умеренная рвота. Беременность подтверждается задержкой менструации в течение 3 месяцев, увеличением молочных желез, цианозом влагалища и шейки матки, матка увеличена, размягчена – вероятные признаки беременности. Потеря аппетита, рвота до 10 раз, сухая кожа, АД 90/60мм рт. ст. – подтверждают ранний токсикоз, умеренную рвоту. Состояние женщины средней тяжести.
2. Тактика акушерки:
- взять беременную на диспансерный учет;
- госпитализировать в ОПБ акушерского стационара для уточнения диагноза, обследования и лечения.
3. Пельвеометрия производится согласно стандарту выполнения манипуляции.
1. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям пе-редневерхних остей. Этот размер в норме равен 25-26 см.
2. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленнными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние. В среднем - 28-29 см.
3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер в норме равен 30-31 см.
4. Conjugate externa - наружная конъюгата, прямой размер большого таза. Женщину укладывают на левый бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую - вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом ромба Михаэлиса). Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см. Наружная конъюгата имеет большое значение, по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для этого из величины наружной конъюгаты вычитают 9 (например: 20 - 9 = 11 см)
2. Гипоксически-травматические поражения ЦНС, причины, проявления, принципы терапии, особенности ухода и вскармливания.
1.. Диагноз: беременность 32-33 недели, юная первобеременная, ОПГ-гестоз, легкая форма. Диагноз подтверждается появлением жажды, отеков, незначительного повышения АД, белка в моче, прибавкой массы за неделю 500г (в норме 300г), что характерно для ОПГ-гестоза легкой степени.
2. Тактика акушерки:
- убедить беременную в необходимости госпитализации в ОПБ акушерского стационара.
3. Принципы лечения гестоза легкой степени:
- госпитализация в ОПБ;
- физический и половой покой;
- ограничение жидкости до 800мл;
- диета с ограничением соленых и исключением жареных и острых блюд;
- фитотерапия мочегонным чаем; седативные препараты;
- спазмолитики, гипотензивные;
- витаминотерапия;
- улучшение микроциркуляции.
При отсутствии результатов лечения в течение 12-14 дней ставят вопрос о родоразрешении.
4. Продемонстрируйте на фантоме осмотр и оценку последа.
После рождения последа тщательно осматривают плодовую сторону плаценты, обращая внимание на ход плацентарных сосудов, место прикрепления пуповины, затем выворачивают послед и осматривают материнскую сторону плаценты, оценивая целостность долек. В последнюю очередь осматривают целостность оболочек плодного яйца.
Разложить плаценту материнской поверхностью вверх на подносе.
Ват.тампоном снять сгустки крови
Обратить внимание на наличие всех долек, осмотреть края плаценты.
Перевернув плаценту осмотреть плод.пов-ть: место прикрепления пуповины, сосуды должны заканчиваться у края плаценты
Взяв пуповину левой рукой,приподнять послед, восстановить правой рукой яйцевую камеру, убедиться в целостности оболочек.
Собрать плацентарную кровь и измерить кровопотерю
2. ГБН, причины, проявления, принципы терапии, особенности ухода и вскармливания.
1. 1. Диагноз: беременность 12 недель. Самопроизвольный угрожающий аборт. Беременность 11-12 недель устанавливается на основании данных анамнеза: последняя менструация три месяца назад. На самопроизвольное начало угрозы аборта указывает тот факт, что беременность желанная и женщина состоит на учете в женской консультации. Симптомами угрозы выкидыша являются: тянущие боли внизу живота, в пояснице (в анамнезе два медицинских аборта, которые спровоцировали угрозу прерывания беременности).
2. Последовательность оказания доврачебной помощи:
- успокоить женщину, убедить ее, что беременность можно сохранить;
- внутримышечно ввести 1% раствор Но-шпы 2мл;
- госпитализировать в гинекологический стационар с целью сохранения беременности.
3. Продемонстрируйте технику взятия мазка на гонорею.
Мазок следует брать до мочеиспускания. Женщина укладывается на гинекологическое кресло. Указательным и большим пальцами левой руки разводят малые половые губы, ложечкой Фолькмана берут содержимое из уретры, после предварительного массажа уретры и наносят на предметное стекло в виде буквы «U». Затем во влагалище вводят зеркало Куско и берут содержимое из цервикального канала другим концом ложечки Фолькмана, нанося на предметное стекло в виде буквы «C». Мазок высушивают и проводят бактериоскопию.
Оснащение рабочего места: 1) зеркала ложкообразные или створчатые;2) ватные тампоны;3) предметные стекла;4) пинцет;5) шпатель;6) желобоватый зонд;7) ложечка Фолькмана;8) корнцанг;9) бланки направления;10) гинекологическое кресло;11) индивидуальная пеленка;12) стерильные перчатки.
Последовательность выполнения:
Подготовительный этап выполнения манипуляции.
- Накануне и в день взятия мазков пациентка не должна иметь половые сношения, делать спринцевания и не должна мочиться за 2 часа перед взятием мазков. За 4-5 суток до взятия мазка необходимо прекратить прием любых антибактериальных средств
- Уложить пациентку на гинекологическое кресло, покрытое индивидуальной пеленкой.
- Подготовить предметное стекло, разделив его на 3 части, промаркировав “U”,”C”,”V”.
- Вымыть руки, просушить, надеть стерильные перчатки.
Основной этап выполнения манипуляции.
- Взятие мазка из уретры. Для этого пальцем, введенным во влагалище слегка массируют ее через переднюю стенку влагалища. Первую порцию выделений из уретры полагается снять ватным шариком, а затем ввести ложечку Фолькмана или желобоватый зонд в мочеиспускательный канал – на глубину не более 1,5 –2 см. Материал из уретры получают легким поскабливанием и наносят на предметное стекло в виде кружочка и обозначают буквой – U.
- После взятия мазков из уретры, во влагалище вводят стерильное зеркало, обнажают шейку матки и протирают стерильным ватным тампоном. Второй конец стерильной ложечки Фолькмана вводят в цервикальный канал и легким поскабливанием берут мазок и в виде штриха наносят на предметное стекло обозначенное буквой С (шейка).
- Взятие мазка из влагалища. Мазок берется шпателем или пинцетом из заднего свода влагалища и в виде штриха наносится на предметное стекло обозначенное буквой V (влагалище).
Заключительный этап выполнения манипуляции.
- Извлечь зеркала и погрузить в дезинфицирующее средство.
- Снять перчатки, погрузить в дезинфицирующее средство.
- Заполнить направление: фамилия, имя, отчество, возраст, адрес, наименование исследования, дата, номер участка женской консультации, фамилия врача или акушерки.
2. Заболевания кожи, пупка у новорожденных, причины, проявления, принципы терапии, особенности ухода и вскармливания.
1. Диагноз: беременность 36 недель, возрастная первородящая, преэклампсия. Обоснование диагноза:
- срок 36 недель подтверждается данными обменной карты;
- преэклампсия подтверждается жалобами на головную боль, нарушение зрения, отмечается АД 170/11, 180/110мм рт. ст., расширение зрачков, цианоз губы и кончика носа. Неделю назад отмечены признаки ОПГ-гестоза, не лечилась.
2. Состояние беременной тяжелое.
3. Тактика акушерки:
- сообщать в акушерский стационар о беременной;
- приготовить роторасширитель, языкодержатель;
- дать наркоз закисью азота;
- ввести в/в 10мл 25% раствора сернокислой магнезии,
- после снижения АД, на носилках госпитализировать в акушерский стационар.
4. Продемонстрируйте технику измерения ОЖ и ВДМ.
ОЖ
Объяснить беременной цель, необходимость и ход выполнения манипуляции, получить ее согласие.
Уложить беременную на кушетку с выпрямленными ногами, подстелив под ягодицы клеенку.
Сесть справа от женщины, лицом к ней.
Протереть сантиметровую ленту шариком, смоченным спиртом.
Сантиметровой лентой измеряют окружность живота: спереди- на уровне пупка, сзади – на уровне середины поясничной области.
Помочь беременной подняться с кушетки.
Сбросить клеенку в тазик
Занести полученный при измерении результат в индивидуальную карту бере-менной.
ВДМ
Сесть справа от женщины, лицом к ней.
Протереть сантиметровую ленту шариком, смоченным спиртом.
Наложить сантиметровую ленту вертикально по средней линии живота. Сантимет-ровой лентой измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее вы-дающейся точкой дна матки. Это будет высота стояния дна матки над лобком.
2. Сепсис, причины, проявления, принципы терапии, особенности ухода и вскармливания.
1. 1. Диагноз: беременность 20 недель. Острый правосторонний пиелонефрит. Беременность и пиелонефрит устанавливаются на основании анамнеза, жалоб и клинических признаков:
- боли в поясничной области с 16 недель беременности;
- озноб и повышение tº тела;
- частое болезненное мочеиспускание;
- (+) симптом Пастернацкого. Состояние беременной средней тяжести.
2. Тактика акушерки:
- взять на учет в группу риска;
- госпитализировать в ОПБ обсервационного отделения акушерского стационара для проведения обследования и лечения (анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко, консультация терапевта, уролога).
3. Катетеризация мочевого пузыря согласно алгоритму выполнения манипуляции.
Под таз подложить впитывающую клеенку
Надеть перчатки
Обработать НПО
Снять перчатки
Вымыть руки
Обложить стерильными салфетками вход во влагалище
Большим и указат пальцами левой руки разводят бпг и мпг
Правой рукой берут корцангом стерильную салфетку, смоченную анти/с и обрабатывают вход в уретру
Просят помощника вскрыть упаковку с катетером. Извлекают катетер из упаковки, держат его на расстоянии 5-6 см от бокового отверстия 1-2 пальцами, наруж.конец катетера держат между 4-5
Просят помощника обильно смазать катетер ваз.маслом
Вводят катетер в отверстие уретры вращательными движениями до появления мочи
Выпускают мочу по катетеру
Извлекают вращат.движениями
2. Кормление через зонд недоношенного ребенка.
1. 1. Беременность 12 недель. Самопроизвольный аборт в ходу. Кровотечение. Диагноз беременности подтверждается последней менструацией 3 месяца назад. Самопроизвольность аборта – желанной беременностью и женщина состоит на учете по беременности. Стадия аборта – схваткообразные боли в животе и обильное кровотечение.
2. Последовательность действий:
- уложить на носилки;
- подключить систему для в/в введения физраствора (глюкозы 5%);
- в/в ввести 10мл 10% хлористого кальция;
- в/м ввести 2,0 дицинона;
- в своем сопровождении срочно госпитализировать в дежурное гинекологическое отделение.
3. Набор инструментов для выскабливания матки:
- пинцет (корнцанг) для обработки наружных половых органов, влагалища;
- стерильные шарики;
- раствор антисептика;
- ложкообразное зеркало, подъемник;
- расширители Гегаря;
- кюретки № 4, 6;
- лоток.
2. Согревание недоношенного ребенка грелками.
1. 1. Диагноз: беременность 20 недель. Пузырный занос. Диагноз подтверждают увеличенный размер матки, превышающий срок, отсутствие достоверных признаков беременности (шевеление, сердцебиение, отсутствие частей плода при пальпации), кровянистые выделения с пузырьками.
2. Дополнительные методы обследования:
- определение тира хориального гонадотропина;
- УЗИ.
3. Тактика акушерки:
- успокоить беременную;
- срочно госпитализировать в гинекологическое отделение.
4. Техника осмотра половых органов в зеркалах - согласно алгоритма выполнения.
Уложить на гин.кресло
Указ.и боль.пальцами левой руки развести бпг и мпг
А) Правой рукой ввести во влагалище зеркало Куско в сложенном виде (в начале в продольном направлении, затем перевести в горизонт.положение, развести створки)
Б) При осмотре ложкообразным зеркалом,его вводят, располагая на задней стенке влагалища, слегка надавливая на промежность параллельно вводят зеркало подъемник,
Продвинуть в закрытом виде зеркало к сводам, зафиксировать спец.винтом
Осмотреть шейку и внутр.стенки влагалища
Створч.зеркало удалить из влагалища. Первым извлекают подъемник, затем ложкообр.зеркало.
2. Подмывание новорожденного ребенка.
1. 1. Диагноз: беременность 33 недели. Преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод. Срок беременности установки по данным обменной карты и объективного обследования: ОЖ=80см, ВДМ=30см, ПВП=80·30=2400г. Родовая деятельность началась после физического напряжения, околоплодные воды излились до начала раскрытия шейки матки.
2. Тактика акушерки:
- успокоить женщину;
- уложить на носилки на бок;
- в/в ввести 10мл 20% глюкозы + 5мл 5% раствора аскорбиновой кислоты,
- бережно транспортировать в акушерский стационар, желательно специализированный.
Возможные осложнения
для матери:
- аномалии родовой деятельности;
- затяжные или стремительные роды;
- травмы родовых путей;
- кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде;
для плода:
- родовые травмы;
- гипоксия плода, асфиксия новорожденного;
- гибель плода.
3. Техника манипуляции согласно алгоритму выполнения.
1. Воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. При прорезывании головки, положив три пальца левой руки на головку, задерживают быстрое продвижение головки и предупреждают преждевременное разгибание, чтобы прорезывание головки приходило окружностью по малому косому размеру.
2. Выведение головки вне потуги. Как. только заканчивается потуга, большим и указательным пальцами правой руки над головкой бережно растягиваем вульварное кольцо.
3. Уменьшение напряжения промежности. Для этого правую руку ладонью кладут на промежность так, чтобы четыре пальца плотно легли слева, а большой справа от половых губ. Надавливая концами пальцев на мягкие ткани, опускают их книзу. В связи с этим, растяжение промежности уменьшается, кровообращение в ней улучшается.
4. Регуляция потуг. При прорезывании головки предлагают женщине положить руки на грудь и глубоко дышать. При необходимости женщина тужится с соответствующей силой.
5. Выведение плечиков. Головка берется ладонями рук и низводится до рождения переднего плечика. После этого подтягивают головку вверх, чтобы родилось нижнее плечико. Средние пальцы обеих рук заводят под мышки и выводят туловищ (рис 1 а-г).
2. Утренний туалет новорожденного.
1. 1. Диагноз: беременность 39-40 недель. Возрастная I родящая, роды I, срочные, I период родов. Многоводие. Преждевременное излитие околоплодных вод. Возраст 30 лет, I роды. Срок беременности 39-40 недель определяется по дате последней менструации и размерам матки, ОЖ=108см, ВДМ=34см. ПВП≈3700,0. На многоводие указывают – затрудненная пальпация частей плода. Воды излились до начала регулярной родовой деятельности, как результат многоводия.
2. Причины данной ситуации:
- генитальный инфантилизм – менструации с 17 лет, болезненные, обильные;
- угроза невынашивания в ранние сроки;
- перерастяжение матки многоводием.
3. Тактика акушерки:
- успокоить беременную, убедить в благоприятном исходе родов;
- напомнить поведение в I периоде родов, индивидуальные приемы обезболивания;
- вызвать врача;
- дать подышать О2;
- для профилактики гипоксии плода в/в ввести глюкозу 5% раствор 10мл + 5мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.
4. Техника амниотомии согласно алгоритму выполнения.
1. Преждевременная или дородовая амниотомия, которая была произведена еще до начала родовой деятельности. Преждевременная амниотомия всегда производится с целью возбуждения родовой деятельности при необходимости провести роды немедленно, не дожидаясь их естественного начала;
2. Ранняя амниотомия, которая производится на фоне регулярных схваток при раскрытии шейки матки менее 6 – 7 см. Данная амниотомия производится по показаниям, когда плодный пузырь мешает нормальному течению родов (смотри раздел "показания к амниотомии"). Кроме того, ранняя амниотомия может быть произведена для ускорения раскрытия шейки матки;
3. Своевременная амниотомия, которая производится при раскрытии шейки матки на 8 – 10 см на фоне регулярной родовой деятельности. В такой ситуации амниотомия производится с целью ускорения полного раскрытия шейки матки. Процедура вскрытия плодного пузыря позволяет ускорить раскрытие шейки матки на 30%;
4. Запоздалая амниотомия, которая производится при полном раскрытии шейки матки на фоне нормальной родовой деятельности, когда головка плода уже опустилась в малый таз и происходит ее изгнание. Если не сделать амниотомию в этот момент, то ребенок родится в плодном пузыре или, как говорят в народе "в рубашке". Однако это чревато сильным послеродовым кровотечением у матери или тем, что ребенок задохнется, поэтому рекомендуется произвести амниотомию до появления малыша на свет.
Показания: Стимуляция род.деят-ти при гестозе, переношенной бер-ти; ПОНРП; антенатальная гибель плода; экстрагенитальная патология; отсут-е самопроизвольного вскрытия при открытии зева более 6 см; мало,многоводие; слабость род.деят-ти; краевое предлежание плаценты; двуяйцевая двойня
Обработать НПО
Развести бпг и мпг
Сред и указ пальцы правой руки вводят во влагалище, затем в мат.зев
В левую руку берут амниотом
Лев рукой осторожно вводят амниотом во влагалище между сред и указат пальцами внутр.руки до плод.пузыря
Прокалывают по центру на высоте схватки(при маловодие) при многоводие-эксцентрично вне схватки, в отверстие прокола вводят палец для предотвращения стремит.излития вод и выпадение мелких частей
Извлекают инструмент
Дожидаются прижатия предлежачей части, разводят плод.оболочки и медленно выпускают воды
2. Пеленание новорожденного.
1. 1. Диагноз: беременность 35-36 недель. Двойня, роды первые, преждевременные. Тазовое предлежание второго плода, ПОНРП. Угрожающая гипоксия второго плода. Из обменной карты известен срок беременности – 35-36 недель, двойня. Роды стремительные, первый плод родился в машине скорой помощи, второй плод в тазовом предлежании. По состоянию плода – глухое сердцебиение 100 ударов в минуту, наружному кровотечению, болям в животе можно заподозрить преждевременную отслойку плаценты, которая способствует гипоксии второго плода.
2. Причины наступления преждевременных родов связаны с многоплодием и перерастяжением стенок матки. После рождения первого плода начинается 3 период родов и с началом отделения плаценты первого плода может начаться отделение плаценты второго плода, который может погибнуть при преждевременной отслойке.
3. Тактика акушерки:
- вызвать врача;
- успокоить роженицу;
- подключить систему для в/в капельного введения;
- при задержке врача произвести вагинальное исследование, операцию «извлечение плода за тазовый конец»;
- провести профилактику кровотечения в раннем послеродовом периоде – в/в 1,0 метилэргометрина.
4. Техника пособия по Цовьянову I – согласно алгоритму действия.
Обработать нпо
Захватить рождающиеся ягодицы, обернув их салфеткой
Продвигать руки по направлению к половой щели, пропуская рождающийся плод через кольцо из пальцев
Отвести туловище спинкой к бедру матери,затем кверху
Подвести затылок под нижн.край симфиза
Направить рождающийся плод по оси род.канала
2. Взвешивание новорожденного ребенка
1. 1. Диагноз: беременность 42-43 недели. Роды I, запоздалые, I период родов. Преждевременное отхождение околоплодных вод. Плоско-рахитический таз, I степень сужения таза. Угрожающая гипоксия плода. Диагноз подтверждается следующими данными:
- срок срочных родов 5/XI по дате последней менструации, а родовая деятельность наступила только 28/XI, перенашивание 3 недели;
- размеры таза соответствуют плоско-рахитическому тазу, наружная конъюгата=18см, C.V.=18-9=9см, что соответствует I степени сужения таза;
- ПВП=3700,0, в родах опасность клинически узкого таза, плод переношен, конфигурация головки нарушена;
- околоплодные воды отошли с первыми схватками, в норме – при полном открытии шейки матки;
- гипоксия плода подтверждается сердцебиением 160 ударов в минуту, приглушенное.
2. Возможные осложнения для матери:
- разрыв матки, травмы лонного сочленения, разрывы промежности;
- аномалии родовой деятельности;
- кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
Возможные осложнения для плода:
- родовые травмы плода;
- гипоксия, гибель.
3. Тактика акушерки:
- вызвать врача;
- успокоить роженицу;
- в/в ввести глюкозу 20% раствор 10мл + 5мл 5% раствора аскорбиновой кислоты для лечения гипоксии плода;
- дать подышать увлажненным О2;
- при задержке врача с целью ослабления родовой деятельности ввести в/м 10мл 25% раствора сернокислой магнезии с 5мл 0,5% раствора новокаина.
4. Признак Вастена оценивается при:
- фиксированной головке плода, открытии зева не < 6см;
- опорожненном мочевом пузыре;
- отошедших околоплодных водах.
Роженица лежит на спине, ладонь укладывается на лонное сочленение и учитывается отношение головки плода к симфизу.
Признак Вастена (+) – головка выступает над лонным сочленением, имеется значительное несоответствие между размерами головки и таза, роды через естественные родовые пути невозможны.
Признак Вастена вровень – головка и лонное сочленение находятся на одной плоскости, несоответствие незначительное. При хорошей конфигурации головки и энергичной родовой деятельности роды возможны.
Признак Вастена (–) – головка ниже уровня лонного сочленения, имеется полное соответствие между головкой плода и размерами малого таза, роды через естественные родовые пути возможны.
2. Измерение длинны тела новорожденного ребенка.
1. 1. Диагноз: беременность 39-40 недель. ОАА. Поперечное положение плода. Роды первые, срочные, первый период родов. Преждевременное излитие околоплодных вод. Диагноз подтверждается следующими данными:
- срок беременности по последней менструации 39-40 недель (22/II – 3мес. + 7дней = 29/XI);
- отягощенный акушерский анамнез – 2 медаборта в анамнезе, 5 лет бесплодие II;
- поперечное положение – ВДМ 28см при ОЖ=110см, отсутствие предлежащей части, головка – слева, тазовый конец – справа на уровне пупка, там же сердцебиение;
- воды подтекают с началом родовой деятельности.
2. Осложнения в родах:
- выпадение ручки;
- запущенное поперечное положение;
- разрыв матки;
- геморрагический, болевой шок;
- гибель плода;
- гибель матери.
Профилактические мероприятия:
- взять на учет в группу риска по разрыву матки;
- тщательное наблюдение;
- гимнастика по Дикани для исправления положения плода;
- дородовая профилактическая госпитализация в ОПБ родильного дома;
- плановое Кесарево сечение.
3.Техника акушерского поворота согласно алгоритму действия.
2. Очистительная клизма ребенку.
1. 1. Диагноз: беременность 37 недель. ОПГ-гестоз. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Срок беременности устанавливается по данным обменной карты и наружному акушерскому исследованию. ОЖ=90см, ВДМ=35см, ПВП=ОЖ ∙ ВДМ=3150г. ОПГ-гестоз подтверждается триадой симптомов Цангемейстера: гипертония, отеки, протеинурия. Длительность нелеченного гестоза 2 недели. Отсюда утяжеление состояния, осложненное ПОНРП: боли в животе, напряжение, ассиметрия матки, кровянистые выделения из половых путей, трудности в пальпации частей плода, сердцебиение (–). Головокружение, тахикардия, снижение АД свидетельствует о внутреннем кровотечении.
2. Состояние беременной тяжелое.
3. Тактика акушерки:
- успокоить беременную;
- сообщить по мобильному телефону о состоянии женщины в родильное отделение;
- подключить систему для в/в введения и начать введение глюкозы 5%, физраствора;
- организовать на носилках бережную транспортировку в акушерский стационар.
4. – Произвести катетеризацию мочевого пузыря.
– Наблюдать за признаками отделения плаценты:
а) признак Шредера – отклонение матки вправо выше пупка;
б) признак Альфельда – удлинение наружного отрезка пуповины на 10см;
в) признак Чукалова-Кюстнера – при надавливании ребром ладони на надлобковую область пуповина, при отделившейся плаценте, не втягивается.
г) появление выпячивания над симфизом – плацента опускается в нижний сегмент матки.
– Захватить пуповину и попросить роженицу потужиться, направить ее по оси родового канала, до полного рождения последа.
Продемонстрируйте на фантоме тактику ведения последового периода. Назовите признаки отделения плаценты.
2. Внутримышечная инъекция ребенку.
1. 1. Диагноз: роды пятые, срочные. Ущемление последа. Диагноз подтверждается наличием (+) признаков отделения плаценты:
- Шредера – отклонение матки вправо и кверху,
- Альфельда – удлинение наружного конца пуповины,
- Кюстнера-Чукалова – при надавливании ребром кисти на надлобковую область пуповина не втягивается.
Самостоятельно послед не выделяется.
2.Состояние роженицы удовлетворительное.
3. Тактика акушерки:
- произвести катетеризацию мочевого пузыря;
- произвести бережный наружный массаж матки;
- выполнить наружный прием выделения ущемившегося последа;
- положить холод и груз на дно матки.
4. Наружные методы выделения последа:
способ Абуладзе:
- опорожнить мочевой пузырь,
- привести матку к средней линии,
- провести легкий массаж матки,
- захватить обеими руками переднюю стенку живота в продольную складку,
- предлагают роженицы потужиться;
способ Гентера:
- опорожнить мочевой пузырь,
- произвести массаж матки,
- встать лицом к ногам роженицы,
- кисти рук сжатые в кулак, положить на дно матки и области трубных узлов,
- постепенно надавить книзу,
- роженица не тужится;
способ Креде-Лазаревича:
- опорожнить мочевой пузырь;
- легкий массаж матки;
- захватить правой рукой дно матки таким образом, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, четыре – на задней, а ладонь – на дне матки;
- произвести выжимание последа по направлению вниз вперед;
- роженица не должна тужиться.
2. Туалет пупочной ранки новорожденного.
1. 1. Диагноз: послеродовой метроэндометрит. На основании анамнеза, истории настоящего заболевания и данных объективного исследования, можно предположить наличие у родильницы послеродового осложнения, а именно: послеродового метроэндометрита, о чем говорит начало заболевания на 8-9 сутки послеродового периода с характерными симптомами: повышение температуры, озноб, обильное потоотделение, боли внизу живота, лохии кровянистые с неприятным запахом, симптомы интоксикации – слабость, головная боль, плохой сон, наличие субъинволюции матки и болезненность ее при пальпации. Осложненное течение родов дородовым излитием вод и первичной слабостью подтверждает вторичность развития в послеродовом периоде метроэндометрита. Послеродовой метроэндометрит – тяжелое послеродовое осложнение вызвано попаданием инфекции в родовые пути, которое без интенсивной своевременной клинической терапии может привести к дальнейшему распространению инфекции, довести до развития сепсиса.
2. Целью действий акушерки в данной ситуации является не допустить ухудшения состояния родильницы и предупредить дальнейшее распространение инфекции. Для этого нужно как можно быстрее госпитализировать родильницу в гинекологическое отделение, где ей будет проведена комплексная интенсивная терапия. До госпитализации акушерка обязана:
- успокоить родильницу и ее родственников;
- помочь решить вопрос вскармливания ребенка;
- с целью снятия болевого симптома и предупреждения распространения инфекции положить на низ живота пузырь со льдом;
- бережно транспортировать родильницу в гинекологическое отделение ЦРБ;
3. Техника дополнительного туалета швов согласно стандарту выполнения манипуляции
Уложить на спину с раздвинутыми ногами, обработать НПО; при покраснении области швов, расхождении швов сообщить врачу; обработать швы 70% спиртом(зеленка), излишки промокнуть
2. Недоношенный ребёнок: признаки, особенности ухода, вскармливания.
1. 1. Диагноз: роды II, стремительные. ОАА. Гипотоническое кровотечение. Геморрагический шок I степени. Диагноз подтверждается:
- стремительные роды: схватки в течение 2-ух часов, 2 потуги;
- ОАА: три медицинских аборта в анамнезе;
- гипотония матки: матка мягкая, на 3 поперечных пальца выше пупка, кровотечение массивное после рождение последа;
- геморрагический шок I степени: АД 90/80мм рт. ст., PS=100 ударов в минуту, бледная, головокружение, шум в ушах.
2. Ошибки акушерки:
- не проводилась профилактика кровотечений метилэргометрином или окситоцином;
- на матку после массажа не положили холод и груз.
3. Тактика акушерки:
- успокоить пациентку до прибытия врача;
- подключить систему для в/в капельного введения (глюкоза 5% + 1мл окситоцина);
- наружный массаж матки по Гентору, по Пискачеку;
- прижатие брюшного отдела аорты кулаком или валиком;
- вести подсчет кровопотери;
метод Гентера:
- опустить головной конец;
- нижний сегмент матки захватить левой рукой (большой палец с одной стороны, четыре – с другой);
- и прижать его к поясничным позвонкам;
- правой рукой матку оттягивают кверху и одновременно массируют ее;
метод Пискачека:
- левой рукой захватывают и сжимают нижний сегмент матки;
- правой производят массаж матки.
Мероприятия в роддоме:
- продолжать инфузионную терапию для восполнения ОЦК, борьба с геморрагическим шоком;
- ручное обследование полости матки;
- подготовка к операции надвлагалищной ампутации матки при не прекращающемся кровотечении (кровопотеря 1000,0 и более мл).
4. Техника ручного обследования матки согласно стандарту выполнения манипуляции
Показания: задержка частей плаценты в матке, подозрение на разрыв матки, гипотон.кровотечение, оубец на матке, антенатальная гибель плода, миома
Обработать НПО
Развести НПО
Сложенную конусообразно правую руку вводят во влагалище тыльной пов-тью, а затем в п/м
Левую руку переводят на дно матки, придерживая ее и помагая правой руке
Внутр.рукой обследуют стенки матки на всем их протяжении, обнаружденные обравки плацентарной ткани и оболочек удаляют рукой
Извлеккают руку, кладут пузырь со льдом
2. Основные заболевания периода новорождённости, их проявления у новорождённых при различной степени зрелости.
1. 1. Диагноз: беременность 36 недель. ОАА. Начавшийся разрыв матки по рубцу. Диагноз подтверждается:
- срок устанавливается по данным обменной карты и объективным данным;
- ОАА – медицинский аборт, Кесарево сечение в анамнезе;
- начавшийся разрыв – боли при пальпации по ходу рубца, истончение, локальная болезненность, повышение тонуса матки, незначительные кровянистые выделения из половых путей.
2. Состояние женщины средней тяжести.
3. Тактика акушерки:
- уложить беременную, успокоить;
- срочно вызвать врача;
- подключить систему для в/в капельного введения (глюкоза 5%, физраствор, полиглюкин);
- ввести спазмолитики для снятия тонуса матки;
- вести тщательное наблюдение за общим состоянием, АД, ЧДД, PS.
4. Техника ручного отделения плаценты согласно алгоритму действия.
Показания: отсут.признаков отделения плаценты в течении 30 минут после рождения плода
Обработка НПО, разводят бпг и мпг
Сложенную конусообразно правую руку вводят во влагалище тыльной пов-тью
Вводят правую руку по пувине в полость матки и достигают плаценту, находят край плаценты
Кончики пальцев правой руки располагают между плацентой и стенкой матки и пилообразными движениями отслаивают плаценту от ее площадки до полного отслоения. При этом нар.рука цмерегго давит снаружи на отдел матки,в котором производят отслойку
Смещают отделившуюся плаценту в нижний сегмент матки
Извлекают плаценту левой рукой потягивая за плаценту
Оставляют правую руку в матке для ручного контроля п/и
2. Организация выхаживания недоношенного ребенка.
1.
1. Острая сердечная недостаточность. Отек легких.
2. Алгоритм неотложной помощи:
- вызвать врача, успокоить женщину;
- усадить;
- дать кислород, пропущенный через спирт;
- на нижние конечности наложить жгуты;
- пунктировать вену, начать медленную инфузию 5% глюкозы;
- приготовить: коргликон, эуфиллин, преднизолон;
- вводить лекарственные препараты по назначению врача.
3. Техника очистительной клизмы согласно алгоритму действия.
Наливают в кружку Эсмарха 1-1.5 л воды 20гр, открывают вентиль и сливают немного воды
Вешают кружку на стойку, смазывают наконечник вазилином
На кушетку, покрытую пеленкой, свисающей в таз, укладывают беременную на левый бок с согнутыми в коленях и слегка приведенными к животу ногами
Необходимо будет удеражть воду несколько минут
1 и 2 пальца раздвигают ягодицы,а правой рукоц осторожно вводят наконечник в анальное отверстие, продвигая в прямую кишку вначале по напрвлению к пупку 3-4 см, а затем параллельно позвоночнику на глубину 8-10 см
Открывают вентиль
Извлекают
Женщина опорожняет кишечник,сидя на унитазе в течение 30-40 минут
2. Особенности терапии недоношенных детей.
1. 1. Диагноз: беременность 37-38 недель. Предлежание плаценты. Диагноз подтверждается:
- предлежание плаценты – «немое» кровотечение, возникшее на поздних сроках беременности, на фоне полного здоровья, без болей. Кровь ярко-алая, без сгустков. Матка не изменена, предлежащая часть высоко над входом в малый таз. Над симфизом при аускультации выслушивается шум маточных сосудов.
2. Для уточнения диагноза рекомендуется:
- УЗИ;
- вагинальное исследование только при развернутой операционной.
Возможные осложнения:
- массивное кровотечение, анемизация женщины;
- геморрагический шок;
- гипотония нижнего сегмента матки;
- внутриутробная гипоксия плода, асфиксия новорожденного;
- гибель плода;
- риск развития послеродовых септических заболеваний.
3. Тактика акушерки:
- вызвать врача;
- успокоить женщину, контроль АД, ЧДД, PS;
- уложить, контроль подкладной;
- подключить систему для в/в инфузии;
- предупредить анестезиолога, операционную бригаду;
- приготовить кровозаменители.
4. Техника вагинального исследования согласно алгоритму действия.
Влагалищное исследование в родах производится для ведения партограммы, ориентации во вставлении и продвижении головки, оценки расположения швов и родничков, т. е. для выяснения акушерской ситуации. Обязательные влагалищные исследования показаны в следующих ситуациях: при поступлении женщины в роддом; при отхождении околоплодных вод; с началом родовой деятельности (оценка состояния и раскрытия шейки матки); при аномалиях родовой деятельности (ослабление или чрезмерно сильные, болезненные схватки, а также рано начавшиеся потуги); перед проведением обезболивания (выяснить причину болезненности схваток); при появлении кровянистых выделений из родовых путей.
Указ.и большим пальцем левой руки развести бпг и мпг. Сред и указ.пальцы правой руки осторожно ввести во влагалище(рука акушера): -определить ширину и растяжимость стенок влагалища;- состояние ш/м(сохранена,укорочена,сглажена), ее зрелость;-сост.краев наружного зева; -сост.плод.пузыря; -предлеж.часть; - сост.крестца,симфиза; -измерение диагон.конъгаты.
2. Особенности вакцинации БЦЖ недоношенных детей.
1. 1. Диагноз: внематочная беременность, трубный аборт. Диагноз устанавливается на основании анамнеза: задержка менструации 5 недель, прерывание по типу трубного аборта:
- приступы схваткообразных болей с кровянистыми выделениями из половых путей;
- симптомы внутреннего кровотечения: бледность, тахикардия, снижение АД, (+) симптом Щеткина-Блюмберга.
2. Алгоритм действия:
- измерить АД, подсчитать пульс;
- уложить пациентку на носилки;
- холод на низ живота;
- пунктировать вену, начать введение физраствора, 5% глюкозы;
- бережная транспортировка на носилках в гинекологический стационар;
- сообщить по рации о предстоящей операции.
3. Набор инструментов для пункции заднего свода влагалища:
- пинцет для обработки наружных половых органов;
- ложкообразное зеркало, подъемник;
- корнцанг для обработки стенок влагалища;
- пулевые щипцы для захватывания шейки;
- шприц с длинной иглой;- пробирка.
2. Неотложные состояний у новорождённых (геморрагический синдром, мелена).
