Проведенный анализ показывает, что уровень ведения первичной медицинской документации в целом достаточно низкий, о чем свидетельствуют высокий процент и широкий спектр выявленных дефектов, что может иметь весьма существенные юридические последствия.
В случае, когда дефекты ведения первичной медицинской документации отсутствуют или носят ограниченный, несущественный характер, не возникает препятствий к объективной оценке качества оказания медицинской помощи. Когда же дефекты существенны, объективная оценка какого-либо из этапов оказания медицинской помощи или оказания ее в целом становится затруднительной или практически невозможной. В этих случаях первичная медицинская документация утрачивает одну из своих главных составляющих - юридическую.
Таким образом, ненадлежащее ведение медицинской документации обусловливает утрату ее доказательной роли и делает невозможной экспертную оценку качества оказания медицинской услуги. Термин «ненадлежащее» здесь вполне закономерен, так как экспертам, равно как и медицинским работникам, должно быть известно, как надлежит оформлять эту документацию. Поэтому экспертные выводы должны содержать прямую оценку надлежащего и ненадлежащего ведения медицинской документации.
Требование надлежащего ведения первичной медицинской документации регламентировано как соответствующим приказом и инструкциями, функциональными обязанностями медицинских работников, так и традициями делового оборота, сложившимися в медицинской науке и в клинической практике. Дефекты ведения медицинской документации всегда свидетельствуют о недобросовестности, небрежном, т.е. ненадлежащем, отношении медицинского персонала к своим служебным обязанностям, о пренебрежении реальной возможностью оформить медицинский документ надлежащим образом.
В случае, когда грубые дефекты ведения первичной медицинской документации не позволяют оценить качество оказания самой медицинской услуги ввиду утраты доказательной базы возможного правонарушения, это влечет существенное нарушение прав и законных интересов пациента. В таком случае может и должна наступать уголовная ответственность по ст. 293 УК РФ - «Халатность».
Приведем пример грубых дефектов ведения медицинской карты стационарного больного, оформленной заведующей гинекологическим отделением одного из стационаров Ленинградской области.
Пациентка поступила по направлению поликлиники по месту жительства с подозрением на опухоль левого яичника. Правый яичник удален 2 года назад по поводу онкологического заболевания. А вот записи из истории болезни (дословно) - при осмотре больной гинекологом: левый (!) яичник отсутствует, правый размером с... (нарисован, по всей видимости, кулак), матки нет (матка есть!)... необходимо готовить к плановой операции. Предоперационный эпикриз отсутствует. Протокол операции: нижнесрединная лапаротомия.матки нет, яичники (!) в норме, ревизия органов малого таза: патологии не обнаружено, послойное ушивание послеоперационной раны, асептическая повязка». Больная выписана из стационара на 8-е сутки с диагнозом: «подозрение на опухоль правого (!) яичника, диагностическая лапаротомия».
Впоследствии больной было выполнено УЗИ органов малого таза в одном из диагностических центров Санкт-Петербурга. Из заключения исследования: матка больной - без патологических изменений, правый яичник отсутствует, в области левого яичника лоцируется жидкостное образование (киста).
Изумленная результатами этих исследований пациентка написала жалобу в прокуратуру о ненадлежащем оказании ей лечебно-диагностической помощи в стационаре.
В рамках возбужденного уголовного дела была назначена СМЭ. Перед комиссией экспертов поставлено 18 вопросов, касающихся качества оказания медицинской помощи. Среди них:
- По поводу какого заболевания пациентка поступила в стационар?
- В полном ли объеме проведены диагностические мероприятия?
- Каковы были показания к операции?
- Имелись ли технические дефекты при проведении операции?
- Соответствуют ли данные проведенного УЗИ окончательному диагнозу, установленному в стационаре? и т.д.
Указанные выше грубые дефекты ведения истории болезни не позволили ответить на большинство вопросов, поставленных перед экспертами, вследствие небрежного, недобросовестного исполнения заведующей гинекологическим отделением своих должностных обязанностей по надлежащему ведению первичной медицинской документации.
Остановимся еще на одном важном аспекте ведения первичной медицинской документации - внесении в нее исправлений. Врач, как и любой человек, может внести в документ ошибочную запись, которую необходимо исправить, но делать это надо правомерным образом, с соблюдением указаний в инструкции (см. приложение 3).
В некоторых случаях после запроса соответствующего органа (прокуратуры, суда, дознания, самого пациента или его законного представителя) медицинские работники, иногда под давлением администрации, пытаются ретроспективно исправить имеющиеся дефекты по ведению медицинской документации. В результате появляются видимые невооруженным глазом подчистки, исправления, приписки, дополнительные записи, дополнительные анализы, результаты исследований, осмотров, назначений и т.д. В совокупности эти действия квалифицируются как подлог. Допуская подобные действия, медицинские работники не учитывают достижения современной науки и техники, так как для соответствующих экспертов, которые с большой степенью вероятности будут в дальнейшем привлечены (следствием или определением суда) к проведению криминалистической экспертизы, не составит большого труда определить не только сам факт подлога, фальсификации, но даже время внесения изменений в медицинскую документацию.
В Российской Федерации уже существует судебная практика осуждения медицинских работников по ст. 292 УК РФ: служебный подлог при внесении ими из корыстной заинтересованности в медицинские документы исправлений, а также заведомо ложных сведений, исказивших их действительное, первоначальное содержание.
Иногда руководители медицинской организации, осознавая, что фактические данные, содержащиеся в медицинской документации, никоим образом не соответствуют требованиям в той части, которая может служить доказательством надлежащего оказания медицинской помощи конкретному больному, пытаются всячески избежать экспертизы этих документов, поддаются соблазну «случайно» потерять их в надежде на то, что при отсутствии материальных носителей информации экспертная комиссия будет не в состоянии оценить оказанную пациенту медицинскую помощь. Однако следует помнить, что ст. 325 УК РФ предусматривает ответственность за похищение, уничтожение или сокрытие официальных документов, совершенные из корыстных или иных соображений личной заинтересованности.
Такие имеющие место факты связаны, видимо, с недопониманием медицинским персоналом юридического значения истории болезни и других медицинских документов. Так как документация, в соответствии со ст. 83 УК РФ, может служить средством к обнаружению преступления, установлению фактических обстоятельств дела, выявлению виновных либо к опровержению обвинения или смягчению ответственности, то по этим квалифицирующим признакам она является вещественным доказательством.
В этой связи следует остановиться на обоснованности диагноза объективными данными, полученными при обследовании больного. Так, при постановке диагноза: «сотрясение головного мозга» - самого частого вида закрытой черепно-мозговой травмы, возникающей как при причинении повреждений потерпевшему в результате противоправных действий, так и при несчастных случаях (падение с высоты своего роста и т.д.), - он зачастую базируется лишь на анамнестических данных о потере сознания в момент травмы, наличии тошноты или рвоты и т.д. и никак не подтверждается объективной неврологической симптоматикой.
В ежедневных дневниковых записях таких историй болезни лечащий врач указывает на отсутствие жалоб у пациента, нормальное состояние рефлексов, отсутствие патологической неврологической симптоматики и т.д., но постоянно указывает диагноз: «сотрясение головного мозга». Необходимые лабораторные исследования (электроэнцефалограмма и др.), которые могли бы подтвердить диагноз, в части случаев не проводятся.
При исследовании такого документа судебно-медицинский эксперт в соответствии с методическими рекомендациями по судебномедицинской оценке вреда здоровью при черепно-мозговых травмах (МО РФ, 2000) должен воздержаться от экспертной оценки степени вреда здоровью потерпевшего в связи с неподтвержденностью диагноза. Такое заключение эксперта имеет достаточно серьезные правовые последствия. Во-первых, утрачиваются доказательства причинения вреда здоровью потерпевшего, во-вторых, появляются доказательства ненадлежащего ведения истории болезни врачом-неврологом.
В заключение следует сказать, что грубые дефекты ведения первичной медицинской документации могут явиться основанием для возникновения юридической ответственности медицинского работника, поскольку утрачивается материальный носитель, подтверждающий соответствующее качество самой медицинской услуги, что приводит к нарушению прав и законных интересов пациента.
Конечно, имеется существенная разница при экспертной оценке ведения первичной медицинской документации в зависимости от имеющих место дефектов. Даже такие несущественные дефекты, как неполнота заполнения паспортной части документации, отсутствие указаний на место проживания больного и т.д., в системе ОМС влекут за собой штрафные санкции со стороны страховщика - СМО (письмо ФОМС России от 28.06.94 № 3-1354).
Вместе с тем надлежащее ведение медицинской документации может явиться достаточной доказательной базой для экспертного заключения об отсутствии дефектов при оказании медицинской помощи и тем самым способствовать защите чести и достоинства медицинского работника при необоснованных претензиях, жалобах и исках.
