Юридическое значение первичной медицинской документации

Чтобы понять сущность юридического значения первичной медицинской документации, следует прежде всего определить, что относится к первичным медицинским документам.

Первичными медицинскими документами являются:

1. Медицинская карта стационарного больного (история болезни - форма № 003/у) (типовую инструкцию см. в приложении).

Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара; она заполняется на каждого поступившего в стационар больного. Этот документ ведется всеми больницами, диспансерами, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

2. Медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у- 87) (типовую инструкцию см. в приложении).

3. Медицинская карта стоматологического больного - форма № 043/у (инструкции по ее ведению см. в приложении).

4. Основным медицинским документом родильного дома (родильного отделения больницы), который составляется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу, является история родов - форма № 96 (инструкцию по ее ведению см. в Приложении).

Кроме того, первичными медицинскими документами являются: медицинская карта туберкулезного больного (форма № 081/у), медицинская карта больного венерическим заболеванием (форма № 065/у), индивидуальная карта беременной и роженицы, заполненная на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности (форма № 111 /у), и некоторые другие.

Впервые схема истории болезни была предложена более 200 лет назад М.Я. Мудровым. Впоследствии его идеи были развиты в работах Г.А. Захарьина, С.П. Боткина, А.А. Остроумова, М.В. Черноруцкого и других выдающихся отечественных клиницистов и ученых.

В 1929 г. Наркомздрав РСФСР установил единую для всех лечебных учреждений форму истории болезни и форму ее заполнения. В 1980 г. Минздрав СССР утвердил формы и образцы первичной медицинской документации учреждений здравоохранения, издал типовые инструкции по заполнению этих форм. В 1988 и 2000 гг. в указанный приказ были внесены определенные изменения.

История болезни, являясь основным документом, составленным на больного в стационаре, имеет большое лечебное, научно-практическое и юридическое значение:

• лечебное - так как по записям в ней выполняются диагностические и лечебные мероприятия;

• научно-практическое - так как служит исходным материалом для изучения причин и особенностей течения тех или иных заболеваний, а следовательно, и для разработки профилактических мероприятий;

• юридическое - так как дает возможность (при правильном ее ведении) оценить качество оказанной медицинской помощи.

Прямые указания на юридическое значение карты стационарного больного находим в приказе МЗ СССР № 1030 от 1980 г.: «Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.)

Это указание требует расширительного толкования. Оказание необходимой медицинской услуги больному в ЛПУ (на этапе как стационарной, так и внестационарной, амбулаторной помощи) является одновременно осуществлением законного права данного больного на получение медицинской помощи и выполнением юридической обязанности со стороны ЛПУ по оказанию этой помощи. Первичная медицинская документация при этом выступает в качестве своеобразного протокола, который должен фиксировать все этапы оказания лечебно-диагностической помощи, все мероприятия по выполнению обязанностей ЛПУ в отношении данного больного и законных прав последнего. В этом заложены основы ее юридического значения.

Кроме того, юридическое значение истории болезни проявляется и в том, что она служит основой для ряда других медицинских документов, которые составляются на базе ее данных. Указанные документы могут быть или оперативными, или вторичными. Примером оперативного документа являются температурный лист, заполняемый палатной сестрой на основе ежедневных записей лечащего врача в карте стационарного больного, а также графическое изображение показателей пульса, дыхания, артериального давления, температуры тела, характеризующих состояние здоровья больного. Вторичные медицинские документы составляются при выписке больного из стационара. Это различные справки, учетные карточки, выписки из медицинских карт, направления на МСЭ, врачебное свидетельство о смерти (при летальном исходе). При правильном ведении первичной медицинской документации и правильном составлении производных от нее медицинских документов они не должны противоречить друг другу.

К сожалению, довольно широко распространено расхождение действительно имеющихся фактических данных, приведенных в истории болезни, с выданным впоследствии на руки больному или его родственникам эпикризом (выписка из истории болезни). Расхождения могут касаться существенных моментов: диагноза, результатов клинических и дополнительных методов исследований, рекомендаций и др.

Сущность юридического значения первичной медицинской документации наиболее четко раскрывается при привлечении медицинского работника к тому или иному виду юридической ответственности за ненадлежащее оказание медицинской услуги, равно как и в случае возбуждения уголовного или гражданского дела против самого больного или против лиц, по вине которых больной попал в ЛПУ. В этих случаях первичная медицинская документация служит источником доказательств по данному делу.

Согласно статьи 69 научно-практических комментариев к УПК РФ (1995), «доказательствами по уголовному делу являются любые фактические данные, на основе которых в определенном законом порядке органы дознания, следователь и суд устанавливают наличие или отсутствие общественно опасного деяния, виновность лица, совершившего это деяние, и иные обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения дела». Согласно той же статье, «документы являются доказательством, если обстоятельства и факты, изложенные в них, имеют значение для уголовного дела». Аналогичную роль выполняют документы и в гражданском судопроизводстве.

Таким образом, первичная медицинская документация может служить источником доказательств по различным уголовным и

гражданским делам. Чаще всего доказательства, почерпнутые из нее, используются в случаях умышленного и неосторожного причинения вреда здоровью, убийств, самоубийств, нарушений техники безопасности на предприятиях, симуляции, членовредительства, криминального аборта, различных половых преступлений. Наиболее часто встречающимися гражданскими делами, при которых первичная медицинская документация также может служить источником доказательств, являются дела о получении пособия или компенсации в связи с потерей трудоспособности, о расторжении брака в связи с нарушением производительной способности одного из супругов, о дееспособности завещателя и т.д.

Юридическое значение некоторых сведений из истории болезни для расследования уголовных дел, возбуждаемых против лиц, причинивших вред больному, а также для проведения последующей СМЭ подробно исследовано В.И. Молчановым (1967) [38], справедливо указавшим на необходимость изложения в истории болезни обстоятельств травмы, причинения повреждений, подробного сбора анамнеза и тщательного описания всех имеющихся у потерпевшего повреждений. Автором дается подробная схема описания любого повреждения, отражающая все его признаки и особенности:

- точная локализация с указанием анатомической области, расстояний от антропометрических точек;

- форма раны, наличие дефекта ткани и разрывов;

- общие размеры раны и размеры отдельных ее элементов;

- характер краев: ровные, неровные, осадненные и т.д.;

- особенности дна и стенок раны;

- состояние окружающих кожных покровов: наличие воспалительных изменений, загрязнений, следов близкого выстрела и т.п.

Подробное описание морфологических признаков повреждения позволяет судебно-медицинскому эксперту отчетливо представить вид травмы и способ ее причинения, а в ряде случаев высказаться об орудии (оружии, предмете) причинения травмы. Таким образом, раскрывается объективная сторона преступления.

При хирургической обработке ран в них могут обнаруживаться инородные тела: огнестрельный снаряд, обломок клинка ножа, части какого-либо твердого тупого предмета. Обнаруженные инородные тела должны быть описаны в истории болезни и обязательно сохранены для передачи следователю, так как они могут быть важными вещественными доказательствами.

Клинический диагноз определяет все лечебные мероприятия: режим дня больного, диету, медикаментозные и иные назначения, хирургические вмешательства, необходимость реабилитации или дальнейшего амбулаторного лечения, а также возможную утрату общей или профессиональной трудоспособности. Кроме лечебных мероприятий, из диагноза вытекают определенные последствия как для самого пациента (например, необходимость медико-социальной защиты), так и для других лиц. Поэтому диагноз должен быть обоснован результатами всех необходимых в данном случае исследований, а его обоснование должно быть полностью отражено в истории болезни.

Диагноз в значительной мере определяет судебно-медицинскую квалификацию степени тяжести вреда, причиненного здоровью пострадавшего. От этой квалификации могут зависеть и возбуждение уголовного дела, и порядок расследования, и мера наказания виновного. Особенно важно правильно и полно отобразить в диагнозе характер, особенности повреждений и их последствия, свидетельствующие об опасности для жизни пострадавшего (проникающие ранения грудной и брюшной полостей, тяжелые ушибы головного мозга, острая кровопотеря, асфиксия и т.д.), что даст основание судебно-медицинскому эксперту квалифицировать их как причинение тяжкого вреда здоровью. В иных случаях степень вреда здоровью будет квалифицироваться в зависимости от последствий повреждений и сроков лечения.

В.И. Молчанов написал свою работу более 30 лет назад. Казалось бы, времени для ее изучения и осознания всей важности юридического значения первичной медицинской документации у врачей было предостаточно. Однако с горечью приходится констатировать, что дефекты оформления (ведения) истории болезни, на которые указывал В.И. Молчанов, часто встречаются и сегодня. Более того, изменения социально-экономических условий в нашей стране, связанные с отходом от жесткого ведомственного контроля, осуществлявшегося МЗ СССР, и демократическими веяниями последнего десятилетия, никоим образом не способствовали улучшению качества ведения первичной медицинской документации. Дефекты ее ведения достаточно масштабны. Отметим лишь самые типичные из недостатков.

1. Неполное, а порой противоречивое описание имеющихся у пострадавшего повреждений.

Так, при исследовании истории болезни гражданки К. было установлено, что при поступлении ее в стационар врач приемного отделения зафиксировал «множественные кровоподтеки грудной клетки» (без указания их размеров, формы, цвета, точной локализации). Врач-травматолог указал на «наличие ушибов верхних конечностей», вызванный на консультацию хирург обнаружил «ушибленную рану головы» и провел ее первичную хирургическую обработку, а выписана больная была с диагнозом: «ушиб правой верхней конечности, реакция на ситуацию».

2. Недостаточное описание морфологических признаков ран, раневых каналов, окружающих рану тканей, а иногда полное его отсутствие, подмена описания повреждений - диагнозом.

При изучении истории болезни гражданина Б. с огнестрельным ранением живота выяснилось, что врач при поступлении больного описывает повреждение: «огнестрельная рана левой подвздошной области». В протоколе операции указано так: «... рана кровоточит. Проникает в брюшную полость. При ревизии повреждений внутренних органов не обнаружено, раневой канал идет косо. В поясничной области обнаружена еще одна огнестрельная рана».

3. Отсутствие в истории болезни клинико-диагностического обоснования диагноза.

Гражданин В. был доставлен в стационар по поводу резаного ранения передней поверхности шеи. При осмотре врачом приемного отделения поставлен предварительный диагноз: «проникающее ранение шеи с повреждением ее органов. Острое наружное кровотечение». Больному была сделана срочная операция, из протокола которой следует: «... рана глубиной 0,8-1 см доходит до капсулы щитовидной железы, крупные сосуды шеи не повреждены». При лабораторных исследованиях: показатели крови в норме. Инфузионная терапия не проводилась: при консультации эндокринолога патологии не выявлено. Больной выписан на амбулаторное лечение с окончательным клиническим диагнозом: «проникающее ранение шеи с повреждением щитовидной железы. Острая кровопотеря».

Указанные примеры свидетельствуют о полном пренебрежении врачей к истории болезни как юридическому документу, поскольку доказательная сущность его полностью утрачивается.

В первом случае судебно-медицинский эксперт не смог ответить на вопрос следователя о количестве, локализации, давности образования и механизме причинения повреждений у гр-на К. Во втором случае дефекты ведения истории болезни не позволили решить такие важнейшие для следствия вопросы, как локализация входного и выходного огнестрельных отверстий, дистанция, с которой был произведен выстрел, направление полета огнестрельного снаряда. В третьем случае необоснованность диагноза, поставленного при первичной СМЭ, привела к неправильной классификации степени вреда здоровью.

Неполнота заполнения первичной документации медицинскими работниками часто не дает возможности определить не только качество медицинской помощи, оказанной в той или иной медицинской организации, но и степень причиненного вреда здоровью, а также группу инвалидности. Подобные ситуации для граждан могут возникать в результате самых различных случаев: дорожно-транспортных происшествий, различных противоправных действий, при укусах животных, отравлениях и т.д.

Неутешительными оказались результаты проведенного медикоюридического анализа 100 экземпляров медицинских документов с целью выявления дефектов описания повреждений при разных видах механической травмы. Так, при различных травмах тупыми предметами нечеткое описание повреждений отмечалось в 27% случаев. Указания на количество повреждений отсутствовали в 14% случаев, описание размеров повреждений - в 52%, особенностей повреждений - в 83% случаев. Аналогичная картина вырисовывается и при описании повреждений острыми предметами: описание глубины и направления раневого канала (важные признаки, позволяющие составить объективное суждение о размерах орудия и механизме травмы) отсутствовало в 21% случаев. При огнестрельной травме указаний на особенности раны (ее размер, наличие дефекта ткани, дополнительных факторов выстрела в окружности раны) не было в 90% случаев.

Юридическое значение первичной медицинской документации раскрывается также в случаях, когда пациенты или их родственники подают жалобы или иски о ненадлежащем оказании медицинской услуги и особенно когда возбуждается уголовное дело против врача или другого лица из числа медицинского персонала данного ЛПУ. В этих случаях первичная медицинская документация также служит источником доказательств по делу.