50. Принцип уважения автономии пациента.
Принцип уважения автономии пациента.
Этот принцип один из основополагающих в настоящее время в биомедицинской этике, когда ставится под сомнение безусловная и исключительная компетентность врача в определении блага пациента. Только автономная личность может делать свободный выбор, и только там, где есть такой выбор, можно говорить об ответственности, вообще применять какие бы то ни было этические категории.
Действие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его осуществляет, действует преднамеренно, т. е. в соответствии с некоторым замыслом, с пониманием, того, что он делает и без внешних влияний, определяющих результат действия. Если, скажем, доктор предлагает пациенту какую-либо хирургическую операцию, то пациенту вовсе не обязательно иметь все те специальные знания, которыми располагает доктор, для того, чтобы сделать автономный выбор: ему достаточно понимать лишь существо дела. В конечном счете, он может согласиться или не согласиться с предложением, принять или не принять замысел доктора, но и в том случае, когда он соглашается, он по сути авторизует намерение доктора, т. е. делает его своим собственным решением. Вполне возможно что, делая свой выбор, пациент будет руководствоваться в первую очередь авторитетом доктора. Но и в этой ситуации выбор, на котором остановится пациент, будет именно его собственным и, значит, автономным решением.
Вообще говоря, принцип уважения автономии опирается на представление о том, что человеческая личность самоценна независимо от каких бы то ни было привходящих обстоятельств. В этой связи Кант высказывает такое соображение, являющееся сегодня основой всех этических кодексов, регулирующих моральную и юридическую сторону медицинских вмешательств в физическое и психическое существование человека: "Каждая личность — самоцель и ни в коем случае не должна рассматриваться как средство для осуществления каких бы то ни было задач, хотя бы это были задачи всеобщего блага". С этой мыслью Канта перекликаются знаменитые слова Ф.М. Достоевского из "Братьев Карамазовых" о том, что всеобщее счастье невозможно, если во имя его пролита хотя бы одна слезинка ребенка.
Типичный пример — информирование безнадежно больного пациента о диагнозе его заболевания. Само сообщение правдивой информации в этом случае может нанести ему непоправимый вред, подорвать его психические и моральные силы. Поэтому если пациент сам не задает вопрос о том, чем он болен, врач может и не сообщать ему диагноз, хотя такое действие и будет идти вразрез с принципом уважения автономии пациента. Отметим, впрочем, что ныне действующее российское законодательство дает пациенту право знать о таком диагнозе, хотя при этом закон и отмечает, что информация должна быть сообщена "в деликатной форме". Таким образом, в этом случае обман пациента, который задает врачу вопрос о своем диагнозе, будет нарушением не только морального принципа, но и правовой нормы.
Следует отметить, что действие принципа уважения автономии естественным образом ограничивается в отношении тех, кто не в состоянии действовать автономно — детей, пациентов с психическими заболеваниями, тех, кто находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения и т.п. При этом существенно, что ограничение автономии оправдывается другим принципом — "делай благо", т.е. действуй с целью защитить такого человека от вреда, который он может причинить себе.
51. Правило информированного согласия: смысл и документальное оформление. Компетентность пациента.
Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации.
Информированное согласие можно условно разделить на два этапа:
1. Предоставление информации
2. Получения согласия.
Первый этап «Предоставление информации» включает в себя понятия добровольности и компетентности.
Врачу вменяется в обязанность информировать пациента о характере и целях предлагаемого лечения, связанном с ним существенном риске, здесь врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезапности его материализации. А также и о возможных альтернативных данному виду лечения (врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент).
Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать решения. Выделяют стандарты определения компетентности: способность принять решение, основываясь на рациональных мотивах; способность прийти в результате решения к разумным целям.
Второй этап «Получение согласия». Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врачей принуждения, обмана, угроз и тому подобное при принятии пациентом решений.
Таким образом, пациенту даётся информация о диагнозе, прогнозе развития заболевания, методах лечения, рисках, осложнениях, альтернативных методах лечения. Исключения – экстремальные ситуации, рутинные вмешательства, терапевтическая привилегия (сокрытие информации для уменьшения вреда), некомпетентность пациента (дети до 15 лет, психически больные, при отсутствии сознания у пациента – согласие дают родители/опекуны/другие родственники). Это правило является основным для биоэтики.
52. Правило конфиденциальности. Врачебная тайна и защита персональных данных.
Это правило призвано уберечь врача и пациента от несанкционированного ними вторжения извне. Согласно ему, информация о пациенте, которую врач получает из уст или вследствие обследования, не может передаваться третьим лицам без разрешения этого пациента. Зафиксировано это правило как врачебная тайна во многих моральных кодексах, начиная с клятвы Гиппократа. Касается оно не только врачей, но и всех мед работников, имеющих доступ к медицинской информации.
Предметом конфиденциальности являются данные о состоянии здоровья пациента, диагноз заболевания, прогноз развития болезни и все сведения, ставшие доступными врачу результате обследования или со слов пациента.
На основании п.3 ст.55 Конституции Российской Федерации и ч. 4 ст. 61 закона «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» № 5487-1 от 22.07.93г. предоставление сведений, составляющих предмет врачебной тайны, без согласия гражданина (его законного представителя) разрешается в следующих случаях:
1. В целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю.
2. При угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений.
3. По запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством.
4. В случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей.
5. При наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.
53. Принцип справедливости. Проблема распределения дефицитных ресурсов здравоохранения.
Принцип справедливости, как он понимается в биомедицинской этике, можно сформулировать так: каждый должен получить то, что ему причитается. "Каждый" при этом может относиться либо к отдельному человеку, либо к группе людей, выделяемых по тому или иному основанию. Будет справедливым распределять социальное пособие среди членов такой социальной группы, как малообеспеченные граждане, и будет несправедливым раздавать его всем подряд. В отличие от рассмотренных ранее принципов данный принцип предназначен для ориентировки в таких ситуациях, когда наши оценки, решения и действия затрагивают не кого-то одного, а разных людей или разные социальные группы.
