Хирургическое лечение ран имеет целью создание условий наискорейшего неосложненного их заживления. Он осуществляется методом первичной хирургической обработки, которая в зависимости от вида и характера раны состоит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с последующим иссечением. При полном иссечении производят удаление краев и дна раны для устранения бактериального ее загрязнения и предупреждения развития раневой инфекции. Полное иссечение возможно при условии, если с момента ранения прошло не более 16-24 ч и если рана имеет несложную конфигурацию при небольшой зоне повреждения.
Рассечение с иссечением производят при ранах сложной конфигурации с большой зоной повреждения. В этих случаях первичная обработка раны состоит из следующих моментов:
1) широкого рассечения раны;
2) иссечения лишенных питания и загрязненных мягких тканей раны;
3) остановки кровотечения;
4) удаления свободно лежащих инородных тел и лишенных надкостницы отломков костей;
5) широкого дренирования раны;
6) иммобилизации поврежденной конечности.
Полное иссечение чаще всего производят при ранах мирного времени (резаных, ушибленных), рассечение с иссечением находит применение в военное время при огнестрельных осколочных ранах, особенно на конечностях. Операции должно предшествовать, как правило, введение 1500-3000 АЕ противостолбнячной сыворотки.
Первичную хирургическую обработку раны начинают с того, что кожу вокруг раны очищают бензином или эфиром, а затем обрабатывают спиртом и йодной настойкой. Если рана находится на волосистой части тела, то предварительно сбривают волосы на 4-5 см в окружности, стремясь брить от раны к периферии. Окружность раны покрывают стерильным бельем. Затем приступают к обезболиванию; при небольших ранах обычно применяют местную анестезию.
Обработку начинают с того, что в одном углу раны пинцетом или зажимом Кохера захватывают кожу, слегка приподнимают ее и отсюда производят постепенное иссечение кожи по всей окружности раны. После иссечения размятых краев кожи и подкожной клетчатки расширяют рану крючками, осматривают полость ее и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза и мышц. Для иссечения мышечной ткани и апоневроза можно пользоваться ножницами. Имеющиеся карманы в мягких тканях вскрывают дополнительными разрезами.
При первичной обработке раны необходимо периодически в процессе операции сменять скальпели, пинцеты и ножницы. Первичную обработку производят в следующем порядке: сначала иссекают поврежденные края раны, затем ее стенки и, наконец, дно раны.
Если в ране имеются отломки размозженных костей, необходимо удалить те, которые утратили связь с надкостницей. При первичной хирургической обработке открытых переломов костей следует удалить костными щипцами выступающие в рану острые края отломков, которые могут вызвать вторичную травму мягких тканей, сосудов и нервов. Необходимо также удалить сильно загрязненные концы кости. Только после этого приступают к сопоставлению костных отломков и зашиванию раны. Производят тщательный гемостаз, в рану засыпают антибиотики, вводят рыхлый марлевый тампон или дренажную трубку. Просвет раны суживают наложением отдельных швов на кожу по бокам тампона или дренажа и покрывают стерильной повязкой.
К наложению швов на кожу после первичной хирургической обработки имеются строгие показания. Герметически зашивать рану можно только в тех случаях, если операция произведена в срок не более 6-12 ч после ранения и удалось иссечь стенки и дно раны. В случаях запоздалого иссечения краев раны – через 24 ч после травмы – края раны рекомендуется прошить, но швы оставить незавязанными (так называемый первично отсроченный шов). Швы завязывают через 4-5 дней, если нет признаков воспаления в ране.
Накладывая первичный шов на кожу, следует избегать сильного натяжения, т.к. это может привести к нарушению кровоснабжения и повлечь за собой омертвление краев раны. В тех случаях, когда хирург вынужден удалить большие участки размозженной кожи, во избежание натяжения прибегают к первичной пластике кожи или же к ослабляющим разрезам в стороне от раны.
Теоретические вопросы к занятию:
1. Понятие о хирургической операции и этапах ее производства.
2. Подготовка рук хирурга к операции.
3. Подготовка операционного поля.
4. Способы и техника местного обезболивания.
5. Правила и техника разъединения тканей.
6. Остановка кровотечения в ране.
7. Правила и техника соединения тканей.
8. Первичная хирургическая обработка ран.
Практическая часть занятия:
1. Овладеть оперативной техникой разъединения тканей.
2. Овладеть техникой соединения тканей.
3. Овладеть техникой наложения кожного шва.
Вопросы для самоконтроля знаний
1. В чём особенности техники послойной инфильтрационной анестезии?
2. Какие требования предъявляются к разрезу кожи и подкожно-жировой клетчатке?
3. Как осуществляется остановка кровотечения в ране?
4. Какова техника разъединения и соединения фасций и мышц?
5. Какие требования предъявляются к кожному шву?
6. Какие требования предъявляются к завязыванию узлов?
7. Назовите виды лигатурных швов?
Задачи для самоконтроля
Задача 1
Во время удаления инородного тела хирург обработал операционное поле однократно 96º спиртом и обложил стерильными салфетками. Правильно ли хирург провёл обработку операционного поля?
Задача 2
Во время зашивания раны хирург на мышцы наложил шелковый шов и сильно затянул узел. Правильно ли хирург соединил края мышечной ткани?
Задача 3
При соединении краёв раны хирург оставил полость в подкожно жировой клетчатке. Кожа ушита узловыми швами. Правильно ли хирург произвёл соединение тканей?
Задача 4
При зашивании раны хирург вкол и выкол иглы выполнил несимметрично по отношению к краям разреза кожи. Правильно ли наложены швы на рану и обеспечат ли они хорошее заживление раны?
Задача 5
Выбритый участок операционного поля хирург обработал 5% настойкой йода, изолировал стерильными салфетками. Правильно ли обработано операционное поле?
