Зависит от хирургического вмешательства и направления разреза. Как правило, нижние конечности больного и одну верхнюю фиксируют поясом к операционному столу, другую верхнюю конечность оставляют свободной для измерения кровяного давления или для внутривенных вливаний крови, раствора глюкозы и других лекарственных веществ, необходимость в которых может возникнуть по ходу операции.
При операциях на передней стенке живота и на органах брюшной полости больному придают горизонтальное положение, при операциях на органах таза –положение Тренделенбурга; для выполнения операции на почках больному придают боковое положение.
При выполнении хирургического вмешательства расположение хирурга и его помощников по отношению к больному и операционному столу должно отвечать условиям лучшего доступа к ране и согласованного взаимодействия хирургической группы. Расстановка хирургической группы производится в зависимости от вида операции.
Обезболивание
Обезболиваниеможет быть достигнуто разными способами введения в организм наркотических и анестезирующих веществ.
Вид обезболивания определяется областью воздействия анестезирующего средства на различные отделы нервной системы – центральную, нервные проводники, нервные окончания. В хирургической практике применяют преимущественно два вида обезболивания – общее и местное.
Общим обезболиванием, или наркозом, называется такое состояние, при котором выключены восприятия болевых и других ощущений в центральной нервной системе.
Местным называется такое обезболивание, когда выключаются периферические нервные рецепторные механизмы и нервные пути, по которым боль проводится с периферии в центральную нервную систему.
Среди всех видов обезболивания местная анестезия является наиболее безопасной, хотя при этом ограничивается выполнение сложных операций, а также травмируется психика больного, сохраняющего сознание в процессе операции.
Наиболее распространенным методом местного обезболивания является инфильтрационная, послойная анестезия (метод «тугого ползучего инфильтрата»), разработанная в 1929 г. А. В. Вишневским. При этом виде анестезии обезболивание производят послойно тугой инфильтрацией кожи и подкожной клетчатки, а далее заполняют раствором новокаина фасциально-апоневротические футляры мышц и глубже расположенные ткани.
Техника анестезии.
Острой иглой внутрикожно через несколько вколов вводят раствор новокаина по линии предполагаемого разреза. В результате на коже образуется валик (желвак), имеющий вид лимонной корки.
Затем по линии инфильтрата производят разрез кожи и подкожной клетчатки и под контролем глаза осуществляют тугую инфильтрацию мышечно-апоневротических футляров. Так, при лапаротомии инфильтрируют с обеих сторон влагалища прямых мышц живота. Далее вскрывают брюшную полость и отдельными вколами инфильтрируют брюшину, стремясь распространить раствор со всех сторон от раны и подальше от краев ее. При необходимости анестезировать на определенном уровне все мягкие ткани конечности производят анестезию по типу поперечного сечения конечности, при которой заполняются раствором новокаина все фасциально-мышечные футляры.
Поскольку отдельные группы мышц заключены в замкнутые фасциальные футляры, введенный анестезирующий раствор рассасывается медленно и таким образом достаточно обезболивает проходящие в них нервные стволы.
Послойная анестезия «тугим ползучим инфильтратом» новокаина позволяет оперировать почти во всех участках тела.
Регионарная, или проводниковая, анестезия
В этих случаях раствор новокаина вводят на некотором расстоянии от операционного поля или в окружность его с таким расчетом, чтобы анестезирующее вещество оказало свое воздействие на нервные ветви, иннервирующие данную область. Наиболее целесообразно при этом концентрированные растворы (1-2%) новокаина вводить в клетчатку, окружающую нерв, что избавит от различных осложнений. Примером может служить введение новокаина в окружающую крупные нервы клетчатку, что вызывает обезболивание большого участка тела, например, всей верхней конечности при инфильтрации раствором новокаина плечевого сплетения.
Особенно широкое применение регионарная анестезия находит в стоматологической практике при экстракции зубов, когда приходится блокировать отдельные ветви тройничного нерва.
Для производства местной анестезии пользуются 0,25 или 0,5% раствором новокаина на физиологическом растворе. Перед употреблением раcтвор новокаина следует подогреть до 20-30ºС. Для усиления анестезирующего действия и уменьшения скорости всасывания прибавляют адреналин (одна капля на 10 мл раствора новокаина), но не больше 15-20 капель 0,1 % раствора для одной операции.
Спинномозговая анестезия
Спинномозговая анестезия является разновидностью проводниковой. Сущность этого метода обезболивания заключается во введении в субарахноидальное пространство спинномозгового канала раствора анестезирующего вещества при помощи иглы.
Анестезирующее вещество быстро смешивается со спинномозговой жидкостью и воздействует на корешки спинного мозга, вызывая этим блокаду чувствительных и двигательных проводников всех спинальных сегментов, расположенных ниже места прокола.
Для спинномозговой (люмбальной) анестезии применяют 5-граммовый шприц и тонкие иглы с мандреном длиной 8-10 см с острыми короткими скосами.
Шприц и иглы кипятят в дистиллированной воде отдельно от других инструментов. Спинномозговая пункция требует соблюдения строгой асептики. Обычно для люмбальной анестезии применяют 3-4 мл 5% раствора новокаина либо 0,5-1,0 мл 1 % раствора совкаина.
Спинномозговую анестезию осуществляют чаще всего пункцией между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков.
Больного усаживают поперек операционного стола и сгибают ему спину, благодаря чему увеличиваются промежутки между остистыми отростками. Иногда больного укладывают на бок.
После прокола, как только появится струя или капли спинномозговой жидкости, к игле присоединяют шприц с точно отмеренным количеством анестезирующего вещества и набирают в него 2-5 мл спинномозговой жидкости. Смесь спинномозговой жидкости и анестезирующего вещества вводят медленно в субарахноидальное пространство. Затем иглу извлекают, место вкола смазывают йодом и заклеивают коллодием.
Больного укладывают на стол с приподнятым головным концом, чтобы избежать интоксикации выше расположенных отделов спинного мозга.
Перидуральная анестезия
Перидуральная анестезия заключается в том, что анестезирующий раствор вводят в перидуральное пространство позвоночного канала, расположенное между наружным и внутренним листком твердой мозговой оболочки (в анатомии оно чаще называется эпидуральным) с целью блокады спинномозговых корешков. Перидуральная анестезия показана при операциях на органах брюшной полости, малого таза и нижних конечностей.
В отличие от спинномозговой анестезии, анестезирующий раствор при перидуральной анестезии распространяется вне твердой мозговой оболочки – в перидуральном пространстве, что исключает возможность проникновения анестетика в субарахноидальное пространство и большую цистерну головного мозга.
Противопоказания для перидуральной анестезии те же, что и для спинномозговой: снижение артериального давления до 100 мм рт.ст. и ниже, резкое истощение больного, деформация позвоночника и наличие воспалительного процесса в области предполагаемого прокола.
Наиболее опасным осложнением при перидуральной анестезии является незамеченный прокол твердой мозговой оболочки и введение в субарахноидальное пространство дозы анестетика, в 5-6 раз превышающей допустимую для спинномозговой анестезии. Это может привести к роковым последствиям для больного. Поэтому при выполнении перидуральной анестезии должна быть полная уверенность в том, чтобы игла не проникла через твердую мозговую оболочку в субарахноидальное пространство.
Положение больного– как при спинномозговой анестезии.
За 30 мин до начала перидуральной анестезии больному вводят 1 мл 5% раствора эфедрина.
Анестезируют раствором новокаина мягкие ткани избранного промежутка между остистыми отростками. Тонкой иглой с мандреном длиной 6см, толщиной 1мм прокалывают кожу и lig.interspinale и lig.flavum между остистыми отростками строго по средней линии на глубину 2см. Извлекают мандрен и присоединяют к игле шприц, наполненный физиологическим раствором.
Продвигают иглу вглубь с легким надавливанием на поршень шприца. Пока игла проходит через плотные ткани, физиологический раствор не вытекает и поршень шприца пружинит. Как только игла прошла через желтую связку и наружный листок твердой мозговой оболочки, физиологический раствор свободно проходит в эпидуральное пространство. Дальнейшее движение иглы прекращают, чтобы не проколоть внутренний листок твердой мозговой оболочки. Шприц снимают и проверяют, не вытекает ли спинномозговая жидкость, и тогда порциями вводят анестезирующий раствор. Сначала вводят одну порцию раствора дикаина (5-10 мл), а затем, через 5-6 мин – остальную часть раствора (15-20 мл двумя порциями на протяжении 5-6 мин). Для перидуральной анестезии пользуются раствором дикаина 3:1000 или 1% раствором новокаина. Через 30-40 мин наступает хорошая анестезия, продолжающаяся 3-5 ч.
Раствор дикаина 3:1000 готовят в день операции, непосредственно перед анестезией добавляют 5-7 капель 0,1% раствора адреналина. Учитывая высокую токсичность дикаина, необходимо следить за состоянием больного и не вводить больше 20-25 мл раствора 3:1000 на операцию, в то время как максимальная доза 1 % раствора новокаина может быть доведена до 50-60 мл. Уровень для пункции перидурального пространства избирают в зависимости от характера операции. При внутрибрюшных гинекологических операциях пункцию производят между I и II, II и III поясничным позвонком, при операциях на нижних конечностях – между I и II поясничным позвонком.
