Я, _______
фамилия, имя, отчество
_____________________________________________________, проживающий по адресу _____________
индекс, область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира
_________________________________________________________________, документ удостоверяющий личность _____
название, серия, номер
_____________,
кем и когда выдан
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку ______________,
(наименование территориальной избирательной комиссии, избирательной комиссии муниципального образования)
расположенной по адресу _________________________________________________________
(далее – Избирательной комиссией) моих персональных данных, в целях проверки на соответствие требованиям, предъявляемым Избирательной комиссией для членов территориальной молодежной комиссии ___________________________________________.
(наименование района, города областного подчинения)
В период действия согласия я предоставляю Избирательной комиссии право совершать все действия, предусмотренные пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Настоящим согласием я подтверждаю достоверность всех сведений, передаваемых Избирательной комиссии.
Настоящее согласие дано мной «_____» ___________________ 20____г.
Подпись ______________________________(___________________________)
В Территориальную избирательную комиссию
города Дубны Московской области
(наименование территориальной избирательной комиссии,
избирательной комиссии муниципального образования)
Я, ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу _____________________________________________,
паспорт гражданина Российской Федерации серия ___________ № __________,
__________________________________________________________________,
(кем и когда выдан)
являясь законным представителем (родителем) кандидата в состав молодежной территориальной избирательной комиссии________________________________
(наименование района, города областного подчинения)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения __________ _____________ ___________
(число) (месяц) (год)
гражданство РФ, вид документа ______________________ ______________
(паспорт или документ, заменяющий паспорт) (серия и номер)
место работы, учебы _________________________________________________
(наименование основного места работы или учебы)
образование ________________________________________________________
(высшее, среднее специальное (техническое), среднее)
адрес места жительства: _______________________________________________
(индекс, наименование субъекта РФ, район, город, иной населенный пункт,
____
улица, номер дома, корпус, квартира)
даю согласие на назначение моего ребенка членом молодежной территориальной избирательной комиссии__________________________________________
(наименование района, города областного подчинения)
раб. телефон _______________________, дом. телефон ____________
__________________________
(собственноручная подпись)
__________________________
(дата)
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку _________________________________________________________,
(наименование территориальной избирательной комиссии, избирательной комиссии муниципального образования)
расположенной по адресу _________________________________________________________
(далее – Избирательной комиссией) моих персональных данных, персональных данных моего ребенка, в целях проверки на соответствие требованиям, предъявляемым Избирательной комиссией для членов территориальной молодежной комиссии ______________________________________________.
(наименование района, города областного подчинения)
В период действия согласия я предоставляю Избирательной комиссии право совершать все действия, предусмотренные пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных обо мне и моем ребенке.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Настоящим согласием я подтверждаю достоверность всех сведений, передаваемых Избирательной комиссии.
Настоящее согласие дано мной «_____» ___________________ 20____г.
Подпись ______________________________(___________________________)
