ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу в соответствии с областным законом от 05 декабря 2016 года № 496-30-ОЗ «О социальной поддержке семей, воспитывающих детей, в Архангельской области» (далее – областной закон) назначить (нужное подчеркнуть):
1) ежемесячное пособие на ребенка:
в обычном размере;
в увеличенном размере (на детей одиноких матерей, на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов, на детей военнослужащих, проходящих военную службу по призыву в качестве сержантов, старшин, солдат или матросов до заключения контракта о прохождении военной службы, курсантов военных профессиональных образовательных организаций или военной образовательной организации высшего образования до заключения контракта о прохождении военной службы);
2) дополнительное ежемесячное пособие на второго и каждого следующего ребенка;
3) дополнительное ежемесячное пособие на ребенка в возрасте до трех лет на обеспечение питанием.
С настоящим заявлением обращаюсь в связи с прекращением выплаты ежемесячного пособия на ребенка в увеличенном размере ________________.
(да/нет)
| Ф.И.О. ребенка | Дата рождения | Свидетельство о рождении (серия, номер, дата выдачи) | Другие сведения |
| 1. … | |||
| 2. … | |||
| 3…. |
______
(фамилия, имя, отчество другого родителя, усыновителя, опекуна, попечителя, дата рождения, адрес места жительства (пребывания)
_______________________________________________________
Заявляю, что моя семья состоит из ____ человек, доходы моей семьи за период с «_____»______________20____ г. по «____»______________ 20____ г. составляют:
| Вид полученного дохода | Сумма дохода за три календарных месяца, предшествовавших обращению (руб., коп.) | Место получения дохода | |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. | |||
| 4. | |||
| 5. |
Прошу перечислять социальные пособия на ребенка ___________________________________________________
(сведения о реквизитах организации почтовой связи или о реквизитах счета, открытого в кредитной организации)
Уведомления о принимаемых решениях в ходе установления мне социальных пособий на ребенка в соответствии с областным законом прошу направлять:
1) о назначении, приостановлении выплаты, прекращении выплаты социального пособия на ребенка, о направлении запроса в иное государственное учреждение:
посредством СМС-сообщения на номер телефона (при условии фиксации отправки и доставки СМС-уведомления адресату):
| ; |
иными способами _____________________________________________;
2) об отказе в назначении социального пособия на ребенка – в письменной форме.
Обязуюсь сообщить в государственное учреждение, осуществляющее выплату социального пособия на ребенка сведения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера социального пособия на ребенка, приостановление или прекращение его выплаты, не позднее 10 календарных дней со дня наступления указанных обстоятельств, об изменении доходов семьи – не позднее одного месяца со дня их изменения.
Обязуюсь в течение последнего календарного месяца, в котором выплачивается социальное пособие на ребенка, представлять в государственное учреждение, осуществляющее выплату социального пособия на ребенка, документы, подтверждающие сведения о доходах семьи, в которой проживает ребенок, за три календарных месяца, предшествующие месяцу их представления, и документы о составе семьи.
Мне известно, что право получать социальные пособия на ребенка имеет только один из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей).
За достоверность представленных сведений несу полную персональную ответственность.
Я, _____________________________,
(фамилия, имя, отчество – при наличии, родителя (усыновителя, опекуна, попечителя)
действующий(ая) за себя, от имени ребенка (детей), законным представителем которого (которых) являюсь, на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении и в прилагаемых к нему документах, (заполнить нужное):
государственным казенным учреждением Архангельской области «Отделение социальной защиты населения по Ленскому району» (далее – оператор), расположенным по адресу:165780, Архангельская область, Ленский район, с.Яренск, ул.Трудовая, д,7
государственным автономным учреждением Архангельской области «Архангельский региональный многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг»(далее –оператор), расположенным по адресу: 165780, Архангельская область, Ленский район, с.Яренск, ул.Трудовая, д,7
о себе и ребенке (детях), законным представителем которого (которых) являюсь, в соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях назначения и выплаты социальных пособий на ребенка, предусмотренных областным законом, ________________________________.
(согласен/не согласен)
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован(а), что могу отозвать указанное согласие путем представления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.
Мне известны последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, в том числе передачу).
Настоящее согласие действует со дня его подписания.
__________________ __________________ «____»___________________20____г.
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)
| Примечание. | Согласие на обработку персональных данных государственным автономным учреждением Архангельской области «Архангельский региональный многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» заполняется, если заявитель обращается с настоящим заявлением и прилагаемыми к нему документами для назначения социальных пособий на ребенка через данное учреждение. |
Заполняется специалистом государственного казенного учреждения
Архангельской области – отделения социальной защиты населения
Заявление принял специалист _____________________ Н.В.Чувашева
(подпись специалиста) (расшифровка подписи)
Регистрационный № _____________ «______»________________20____ г.
Расписка – уведомление
(выдается заявителю)
Заявление и документы гр. ________________________________________________
принял специалист _____________________________________________________________
Регистрационный № _____________ «___»____________20____ г.»;
