Зав.кафедрой проф. К.И. Разнатовский
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнила: Болдырева А.С.
(Группа 3)
Преподаватель: Вашкевич А.А
Пациент: Немиров А.П
Санкт-Петербург, 2016 у.г.
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:
ФИО: Немиров Андрей Павлович
Дата рождения: 31.10.1992г. (23 года)
Место работы: ООО «Иоханстнон»,Консультант
Дата поступления: 16.05.16 10:07
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
На высыпания в области кожи туловища,верхних и нижних конечностей,сопровождающиеся сильным зудом,усиливающимся в вечернее время.
ANAMNESIS MORBI:
Считает себя больным на протяжении 7 лет,когда впервые появились высыпания на туловище, верхних и нижних конечностях. Обратился в КВД по месту жительства, где был поставлен диагноз:»Псориаз» и проведено наружное лечение с положительным эффектом(уточнить не может. Возникновение высыпаний связывает с эндокринным нарушением (диагноз не помнит).Связи со временем года не отмечает. С 2010 года никуда не обращался, лечился сам (Дипросалик).
Данное обострение с апреля 2016 года, ни с чем не связывает. Обратился к врачу дерматологу, и в связи с тяжестью и распространенностью кожного процесса было дано направление на стационарное лечение в ГорКВД.
ANAMNESIS VITAE:
Биографические данные: Место рождения – г.Большой Камень, Приморский край.
В СПб с 2015 года.
Рос и развивался в соответствии с возрастом.
Образование – высшее, Работает- консультант эксперт
Семейное положение –не женат
Дети- нет
Проживает в отдельной квартире
В СА –не служил
Судимость – отрицает
На учете а ПНД –не стоит
Перенесенные заболевания: ОРВИ в детстве
Киста правой доли щитовидной железы.
Перелом шейных позвонков – 2012г
Хронические интоксикации: прием алкоголя, наркотиков, проф.вредности отрицает. Курит по 3 сигареты в день, стаж 7 лет
Эпиданамнез: Туберкулез, гепатит, малярию, венерические, заболевания отрицает. В последние шесть месяцев за пределы Ленобласти не выезжал. Посещение стоматолога месяц назад, кариозных зубов не обнаружено.
Аллергологический анамнез: Цитрусовые- крапивница,зуд.
Наследственность: Со стороны кожи не отягощена.
Социально-бытовой анамнез: условия жилья удовлетворительные. Качественное, регулярное питание.
Страховой анамнез: Последние 12 месяцев листками нетрудоспособности не пользовался.
ОПРОС ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ:
Центральная нервная система: общая работоспособность нормальная, отмечает бессонницу. Периодические головные боли в области висков, при переутомлении. Головокружения, галлюцинации отсутствуют. Зрение 1 на оба глаза. Слух нормальный.
Сердечно-сосудистая система: болевые ощущения в левой половине грудной клетки не наблюдает.
Система органов дыхания: Боль в грудной клетке при дыхании отсутствует. Кровохарканье отрицает.
Система органов пищеварения: состояние аппетита хорошее, дисфагические, диспептические явления, боли в животе отрицает.
Мочевыделительная система: Мочеиспускание удовлетворительное, безболезненное.
Опорно-двигательная система: общее развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при ощупывание мышц нет, атрофии и дефектов не обнаружено. Кости черепа, позвоночника и конечностей без деформаций. Конфигурация суставов не изменена.
STATUS PRAESENS:
Общий осмотр
Состояние удовлетворительное,со стороны кожи-средней тяжести. Сознание ясное. Контакт сохранен. Положение в постели активное. Внешний возраст соответствует паспортному. Нормостеническое телосложение, рост 192см, вес 94кг.
Кожные покровы чистые, бледные умеренной влажности, тургор и эластичность снижены. Цианоза и отеков нет. Варикозное расширение вен нижних конечностей не определяется. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосенение по мужскому типу.
Подкожно жировой слой развит нормально, распределен равномерно.
Периферические лимфоузлы (поднижнечелюстные, шейные, локтевые подмышечные, паховые) не увеличены, безболезненные, легко смещаемы.
Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус в норме.
Кости черепа, позвоночника и конечностей без деформаций. Конфигурация сустава не изменена. Щитовидная железа не увеличена.
Зрачки симметричные, реакция на свет прямая, живая, содружественная. Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс на aa.radiales ритмичный, 80уд/мин, удовлетворительного наполнения, правильной формы, симметричный. Стенка артерии вне пульсовой волны мягкая.
Пульсация сосудов стоп на a.dorsalis pedis и a.tibialis anterior сохранена с обеих сторон.
При осмотре сердечный горб не обнаруживается.
Верхушечный и сердечный толчки визуально и пальпаторно не определяются.
| Границы относительной сердечной тупости | ||
| Межреберье | Правая | Левая |
| l.sternalis dex | l.sternalis sin | |
| l.sternalis dex | 1,0 см кнаружи от l.sternalis sin | |
| 0,5 см кнаружи от l.sternalis dex | l.parasternalis sin | |
| 1,0 см кнаружи от l.sternalis dex | 2,0 см кнутри от l.medioclavicul. sin | |
| - | 1,0см кнутри от l.medioclavicul. sin | |
| Показатели относительной сердечной тупости в пределах нормы. |
| Границы абсолютной сердечной тупости | |
| Верхняя | Нижний край IV ребра |
| Правая | l.sternalis sin. |
| Левая | l.parasternalis sin. |
| Показатели абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. |
При аускультации сердца тоны ясные,ритмичные. I тон не изменен. II тон не изменен. Шумов нет.
Артериальное давление: 120/80mmHg
Система органов дыхания:
Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено выражены. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Частота дыхания 18 /мин, дыхание глубокое, ритм правильный. Тип дыхания – грудной. Обе половины в акте дыхания участвуют одинаково. Симптомы Штернберга и Потенджера отсутствуют.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии грудной клетки над легкими наблюдается одинаковый ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см выше ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина корня легких 3см с обеих сторон.
| Нижние границы легких | ||
| Линия | Справа | Слева |
| l.parasternalis | Верхний край VI ребра | - |
| l.medioclavicularis | Нижний края VI ребра | - |
| l.axillaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| l.axillaris media | VIII ребро | VIII ребро |
| l.axillaris post. | IX ребро | IX ребро |
| l.scapularis | X ребро | X ребро |
| l.paravertebralis | XI ребро | XI ребро |
| Подвижность краев по l.axillaris post. | 3см | 4см |
| Границы легких не изменены |
Аускультативно дыхание над всей поверхностью жесткое, хрипы не выслушиваются.
Система органов пищеварения
Язык влажный, чистый, сосочки выражены умеренно. Небные миндалины за края небных дуг не выступают. Слизистая оболочка полости рта чистая, обычной окраски.
При осмотре живот не увеличен, активно участвует в дыхании. Рубцов нет. Симптом висцероптоза отрицательный. При аускультации живота шумов в проекции аорты, почечных артерий, подвздошных, бедренных артерий нет.
При поверхностной пальпации мышцы передней брюшной стенки не напряжены, безболезненны.
При глубокой пальпации –
Сигмовидная кишка 2см толщиной, мягкая, безболезненная.
Слепая кишка 3см толщиной, мягкая, безболезненная.
Поперечно-ободочная кишка, большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются.
Печень при пальпации определяется на уровне края правой реберной дуги, безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край слегка заострен. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно граница селезенки с IX по XI межреберье.
Мочеполовая система:
Почки не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное. Моча прозрачная, желтого цвета. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Ststus specialis:
Кожный процесс носит распространенный характер и локализован на коже лица,волосистой части головы,туловища,верхних и нижних конечностей.
Высыпания представлены единичными папулами и бляшками красного цвета,покрытые серебристо-белыми чешуйками с зоной периферического роста,инфильтрацией в основании и тенденцией к слиянию,размером от 0,8 до 3 см в диаметре.
Псориатическая триада(+)
Симптом Кебнера (+)
На волосистой части головы в теменной и затылочной области папулы розового цвета,покрытые нежными чешуйко-корками.
Дефигурации суставов нет. Все виды чувствительности сохранены.
Сало –потоотделение снижено в проекции бляшек.Ногтевые пластины не поражены.Периферические ЛУ не увеличены.Дермографизм розовый,стойкий.
С учетом жалоб,анамнеза и клинической картины можно поставить диагноз-
ДИАГНОЗ:
Распространенный вульгарный псориаз,прогрессирующая стадия,внесезонная форма.
План обследования:
